BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH TENAGA NON MEDIS

Pada hari ini Senin tanggal 19 bulan Nopember tahun 2018, bertempat di RSIA Dhia. Sesuai
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Penyumpah : H. Romlan MA

NIK : 3674062208580001
Alamat : Jalan Kenari VI Blok AE RT 02/011 Reni Jaya Pamulang

Dengan disaksikan oleh :

Nama : dr. Indra Maulana
NIP : 01.016.001
Jabatan : Direktur RSIA Dhia

Telah melakukan pengambilan sumpah tenaga non medis sebagaimana tercantum dalam daftar
terlampir.

Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Tangerang Selatan, 19 Nopember 2018

Saksi, yang membuat berita acara
dr. Indra Maulana

Direktur RSIA Dhia H. Romlan MA