BIDAN PRAKTEK MANDIRI (BPM)

“ HENI,SST”
Kp.Sukahurip Rt.10 Rw.03 Desa.Situsari Kecamatan. Dawuan Kabupaten.subang

SURAT RUJUKAN

Kepada

Yth:…………………………………….

Di:……………………………………….

Dengan Hormat

Mohon Pemeriksaan dan Perawatan Lebih Lanjut Terhadap Pasien:

Nama : ………………………………………………………………

Umur : ……………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………..

RT………../RW…………….

Desa :……………………………………………………….

Kecamatan :…………………………………………….

Kabupaten : ……………………………………………..

Keluhan : ……………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………..

Diagnosa : ………………………………………………………………….

Hasil Pemeriksaan : TD: N: R: S:

TFU: DJJ: HIS:

PD : ………………………………………………………………

……………………………………………………………….

………………………………………………………………

……………………………………………………………..

………………………………………………………………..

Terapi yang telah dilakukan : ………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………….

Dawuan………………………………

Bidan

……………………………………..