Anda di halaman 1dari 1

BIDAN PRAKTEK MANDIRI (BPM)

“ HENI,SST”
Kp.Sukahurip Rt.10 Rw.03 Desa.Situsari Kecamatan. Dawuan Kabupaten.subang

BUKTI PELAYANAN PERSALINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Bidan

Menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Alamat :

No Kartu BPJS :

Istri dari TN :

Pada hari……………………….tanggal…………………………di daerah……………………………………….telah melahirkan


seseorang/kembar anak laki-laki/perempuan

Dawuan………………………………

Mengetahui Bidan Yang Menolong

Pasien/keluarga pasien

……………………………………………. ……………………………………..

Anda mungkin juga menyukai