IDENTITAS ANAK
Nama :
Jenis Kelamin :
Agama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Golongan Darah :
Alamat Lengkap :
Nama Ayah :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Tempat Bekerja :
Telp/HP :
Nama Ibu :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Tempat Bekerja :
Telp/HP :
Alamat :
PASFOTO
3X4
(……………………………….)
1. Kwitansi Pembayaran yang telah terisi dan ditanda tangani oleh Admin Klinik
5. Hasil Diagnosa Dokter Tumbuh Kembang Anak (bagi yang telah memeriksakan anak ke dokter)
KLINIK ALIFF MEDIKA
Jl. Jendral Sudirman, Tanjung Selor Kabupaten Bulungan Kalimantan Utara
*Keterangan :
3. Jika Izin, atau Sakit dapat di ganti hanya maksimal 2 kali dan di ambil dalam waktu 1 bulan di hari
Sabtu
Hari/Tanggal :
Terima dari :
Jumlah Nominal :
…………….. …………………………
Hari/Tanggal :
Terima dari :
Jumlah Nominal :
…………….. …………………………