KLINIK ALIFF MEDIKA

Jl. Jendral Sudirman, Tanjung Selor Kabupaten Bulungan Kalimantan Utara

No. HP : 0853 8784 6262

FORMULIR PENDAFTARAN PRIVAT STIMULUS INDIVIDUAL

IDENTITAS ANAK

Nama :

Jenis Kelamin :

Agama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Golongan Darah :

Alamat Lengkap :

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan :

Tempat Bekerja :

Telp/HP :

Nama Ibu :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan :

Tempat Bekerja :

Telp/HP :

Alamat :

Tanjung Selor, …………………………..

PASFOTO
3X4
(……………………………….)

Catatan untuk Lampiran :

1. Kwitansi Pembayaran yang telah terisi dan ditanda tangani oleh Admin Klinik

2. Fotokopi Kartu Keluarga 2 Lembar

3. Fotokopi Akta Kelahiran 2 Lembar

4. Pas Foto 3 x 4 2 Lembar

5. Hasil Diagnosa Dokter Tumbuh Kembang Anak (bagi yang telah memeriksakan anak ke dokter)
 KLINIK ALIFF MEDIKA
Jl. Jendral Sudirman, Tanjung Selor Kabupaten Bulungan Kalimantan Utara

No. HP : 0853 8784 6262

BIAYA PRIVAT STIMULUS

1. Biaya Pendaftaran : 500.000,-

2. Paket 20 Kali Pertemuan dalam Satu Bulan : 1.500.000,-

3. Paket 12 Kali Pertemuan dalam Satu Bulan : 1.200.000,-

*Keterangan :

1. Durasi satu kali pertemuan = 1 (satu) Jam

2. Uang Yang Sudah di Setor Tidak Dapat dikembalikan

3. Jika Izin, atau Sakit dapat di ganti hanya maksimal 2 kali dan di ambil dalam waktu 1 bulan di hari
Sabtu

Hari/Tanggal :

Terima dari :

Jumlah Nominal :

Admin Klinik Orang Tua

…………….. …………………………

Hari/Tanggal :

Terima dari :

Jumlah Nominal :

Admin Klinik Orang Tua

…………….. …………………………