Anda di halaman 1dari 2

CATATAN PENGGUNAAN OBAT PASIEN RAWAT

INAPINSTALASI FARMASI
BPJS UMUM NOMOR BED

SOSIAL JAMKESMAS / JAMKESDA

Nama : .....................................
Tanggal : ..................................... Diagnosa Awal : .......................................
Lahir : .....................................
Jenis Kelamin :L/P
Diagnosa Akhir : .....................................
TB / BB : .....................................
Alergi : .....................................
Tgl. Masuk : ..................................... Dokter Yang Merawat : ..........................

TANGGAL PERMINTAA
PARAF DAN
NAMA OBAT / DOSIS / ATURAN BULAN : ............................
TANGGAL NAMA
PAKAI
DOKTER
T

NOMOR BED

......................

...................... No. Jaminan


BPJS : ........................
No. BPJS : ........................
......................

TANGGAL PERMINTAAN / PENERIMAAN / PERACIKAN


: ............................ TAHUN : .........................

JUMLAH

Anda mungkin juga menyukai