INAPINSTALASI FARMASI
BPJS UMUM NOMOR BED
Nama : .....................................
Tanggal : ..................................... Diagnosa Awal : .......................................
Lahir : .....................................
Jenis Kelamin :L/P
Diagnosa Akhir : .....................................
TB / BB : .....................................
Alergi : .....................................
Tgl. Masuk : ..................................... Dokter Yang Merawat : ..........................
TANGGAL PERMINTAA
PARAF DAN
NAMA OBAT / DOSIS / ATURAN BULAN : ............................
TANGGAL NAMA
PAKAI
DOKTER
T
NOMOR BED
......................
JUMLAH