FORMULIR PEMNINA PMR TINGKAT MULA (SD/MI)

PALANG MERAH INDONESIA

KABUPATEN CIANJUR

1. Nama Selolah : ………………………………………….

2. Alamat Sekolah : ………………………………………….
Telepon : ………………………………………
PEMBINA PMR PUTRA
1. N a m a : …………………………………………. Gol. Darah : …….
2. Tempat / Tanggal lahir : ………………………………………….
3. Alamat Rumah : ………………………………………….
Telepon/WA : ………………………………………….
PEMBINA PMR PUTRI
1. N a m a : …………………………………………. Gol. Darah : …….
2. Tempat / Tanggal lahir : ………………………………………….
3. Alamat Rumah : ………………………………………….
Telepon/WA : ………………………………………….

4. Potensi Anggota PMR :

a. Kelas 1 : …….. Orang Putra,…….. Orang Putri = Orang
b. Kelas 2 : …….. Orang Putra,…….. Orang Putri = Orang
c. Kelas 3 : …….. Orang Putra,…….. Orang Putri = Orang
d. Kelas 4 : …….. Orang Putra,…….. Orang Putri = Orang
e. Kelas 5 : …….. Orang Putra,…….. Orang Putri = Orang
f. Kelas 6 : …….. Orang Putra,…….. Orang Putri = Orang
5. Sarana UKS : ada / Tidak
6. Sekretariat PMR : ada / Tidak

Cianjur,............................
Kepala sekolah,

……………………………………….

MARKAS PMI KABUPATEN CIANJUR

Jln. Pangeran Hidayatullah No 45 A Tlp/Fax : (0263) 261565 Cianjur 43212
 FORMULIR PEMNINA PMR TINGKAT MADYA (SMP/MTs)
PALANG MERAH INDONESIA
KABUPATEN CIANJUR

1. Nama Selolah : ………………………………………….

2. Alamat Sekolah : ………………………………………….
Telepon : ………………………………………

PEMBINA PMR PUTRA

1. N a m a : …………………………………………. Gol. Darah : …….
2. Tempat / Tanggal lahir : ………………………………………….
3. Alamat Rumah : ………………………………………….
: ………………………………………….
Telepon/WA : ………………………………………….
PEMBINA PMR PUTRI
1. N a m a : …………………………………………. Gol. Darah : …….
2. Tempat / Tanggal lahir : ………………………………………….
3. Alamat Rumah : ………………………………………….
Telepon/WA : ………………………………………….

4. Potensi Anggota PMR :

a. Kelas 7 : …….. Orang Putra,…….. Orang Putri = Orang
b. Kelas 8 : …….. Orang Putra,…….. Orang Putri = Orang
c. Kelas 9 : …….. Orang Putra,…….. Orang Putri = Orang
5. Sarana UKS : ada / Tidak
6. Sekretariat PMR : ada / Tidak

Cianjur,............................
Kepala sekolah,

……………………………………….

MARKAS PMI KABUPATEN CIANJUR

Jln. Pangeran Hidayatullah No 45 A Tlp/Fax : (0263) 261565 Cianjur 43212
 FORMULIR PEMNINA PMR TINGKAT MADYA (SMA/SMK/MA)
PALANG MERAH INDONESIA
KABUPATEN CIANJUR

1. Nama Selolah : ………………………………………….

2. Alamat Sekolah : ………………………………………….
Telepon : ………………………………………

PEMBINA PMR PUTRA

1. N a m a : …………………………………………. Gol. Darah : …….
2. Tempat / Tanggal lahir : ………………………………………….
3. Alamat Rumah : ………………………………………….
: ………………………………………….
Telepon/WA : ………………………………………….
PEMBINA PMR PUTRI
1. N a m a : …………………………………………. Gol. Darah : …….
2. Tempat / Tanggal lahir : ………………………………………….
3. Alamat Rumah : ………………………………………….
Telepon/WA : ………………………………………….

4. Potensi Anggota PMR :

d. Kelas 10 : …….. Orang Putra,…….. Orang Putri = Orang
e. Kelas 11 : …….. Orang Putra,…….. Orang Putri = Orang
f. Kelas 12 : …….. Orang Putra,…….. Orang Putri = Orang
5. Sarana UKS : ada / Tidak
6. Sekretariat PMR : ada / Tidak

Cianjur,............................
Kepala sekolah,

……………………………………….

MARKAS PMI KABUPATEN CIANJUR

Jln. Pangeran Hidayatullah No 45 A Tlp/Fax : (0263) 261565 Cianjur 43212