FORMULIR MONITORING TRANSFUSI DARAH

RUMAH SAKIT MEDIKA DRAMAGA

Isi dan Cocokkan Formulir dengan Labu Darah yang Digunakan :

Ruangan : ……………………………………… Hari/ Tanggal : ……………………………………………………
Nama Pasien : ……………………………………… Komponen darah : …………………………………………………...
Tanggal lahir / Usia : ……………………………………… Goldar dan Resus : ……………………………………………………
No Rekam Medik : ……………………………………… No. kantong darah : …………………………………………………..
Diagnosa : ………………………………………. Masa Berlaku darah : ……………………………………………………

Lingkarilah Sesuai dengan Identitas Pasien dan Labu Darah yang Digunakan :
Identitas Pasien : Benar / Tidak Jenis Komponen Darah : Benar / Tidak
Goldar dan Rhesus : Benar / Tidak Informed Consent : Diisi / Tidak
No kantong darah : Benar / Tidak Crossmatch : Dilakukan / Tidak

Reaksi
Waktu Pemberian TTV
Waktu Skala Urine Transfusi Nama & Paraf
Monitoring Nyeri Output Tidak Petugas
Tanggal Jam TD HR RR Suhu Ada*
Ada
Saat Transfusi
Dimulai
15 Menit
Setelah
Transfusi
Dimulai
Saat Selesai
Transfusi
4 Jam Setelah
Selesai
Transfusi

*Jika ada reaksi transfusi, sebutkan gejala atau tanda nya :

□ Demam □ Menggigil
□ Gatal-gatal / Urtikaria □ Berdebar-debar / palpitasi
□ Sesak nafas □ Sakit kepala
□ Nyeri dada □ Lainnya, sebutkan ……………………….