Lampiran III

Surat Bupati Banggai Kepulauan

Nomor : 810/570/BKPSDM/2022
Tanggal : 11 Agustus 2022

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. H. Abdi Gunawan, Mph
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan
Instansi : Pemerintah Kabupaten Banggai Kepulauan

Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Non-ASN:

Nama : Anisa S. Stibis, S.Tr., Kes
Tanggal Lahir : 25 Januari 1999
Pendidikan : D-IV Teknologi Laboratorium Medis
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Ahli
Unit Kerja : Udd Palang Merah Indonesia
Instansi : Pemerintah Kabupaten Banggai Kepulauan
Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Pegawai Non-ASN
tersebut diatas. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data tersebut ternyata tidak benar,
maka saya siap bertanggug jawab dan diberikan sanksi baik secara administrative maupun
pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Salakan, 22 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,

(dr. H. Abdi Gunawan, Mph)

Nip. 196907282001121004
 Lampiran IV
Surat Bupati Banggai Kepulauan
Nomor : 810/570/BKPSDM/2022
Tanggal : 11 Agustus 2022

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

TENAGA NON-ASN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Anisa S. Stibis, S.Tr., Kes
Tanggal Lahir : 25 Januari 1999
Pendidikan : D-Iv Teknologi Laboratorium Medis
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Ahli
Unit Kerja : Unit Donor Darah Palang Merah Indonesia
Instansi : Pemerintah Kabupaten Banggai Kepulauan

Menyatakan bahwa saya sebagai tenaga Pegawai Non-ASN bertanggung jawab atas
kebenaran data yang saya sampaikan guna pendataan Pegawai Non-ASN di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Banggai Kepulauan.
Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap
bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Salakan, 22 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,

(Anisa S. Stibis, S.Tr.Kes)