Hal : Permohonan Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA)

Kesatu/Kedua/Ketiga
di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian

Kepada Yth,
Bupati Cilacap
cq. Kepala
DPMPTSP di
Cilacap

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Fita Satriani

Tempat, tanggal lahir : Banyumas, 17 juli 1994
Alamat Rumah : Dsn. Sogati RT 04 RW 09 Dsa. Wanareja Kec. Wanareja
Kab.Cilacap
No Handphone : 08156904783
Emial : vitasatriani17@gmail.com
No STRA : 19940717/STRA-UMP/2019/259046
Masa berlaku STRA sampai : 17 Juli 2024
Pendidikan Terakhir : Profesi
Apoteker

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Kesatu/Kedua/Ketiga sesuai Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin
Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada:

Nama Fasilitas Kefarmasian : Klinik Pratama ETA MEDIKA

Alamat : Jl. Majingklak, Rt 02 Rw 15, Desa Wanareja, Kecamatan
Wanareja, Kabupaten Cilacap
Waktu Praktik Hari : Senin –
Sabtu
Jam : 07.00 – 14.00

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotokopi STRA dengan menunjukkan STRA asli;
b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari
pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian;
c. Surat persetujuan atasan langsung;
d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
e. Pas foto berwarna ukuran 4x6 (3 lembar)
f. Fotokopi SIPA kesatu (untuk pengajuan SIPA kedua dan ketiga)

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Cilacap 05 September 2002

Pemohon,

( Fita Satriani )

Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap