Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap : apt. Fita Satriani, S.Farm

No.Anggota : 17071994072347

Tempat, Tanggal lahir : Banyumas, 17 Juli 1994

Alamat (Sesuai KTP) : Dusun Sogati RT 04 Rw09 Desa Wanareja Kec. Wanareja Kab. Cilacap

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya tidak sedang melakukan praktik kefarmasian
pada sarana/fasilitas manapun.

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa
paksaan dari siapapun.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap, 29 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,

Apt. Fita Satriani, S.Farm

Anda mungkin juga menyukai