OUTLINE LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Asuhan Keperawatan Pada tn X

di Ruang Perawatan .......
Rumah Sakit ...........

Tanggal ...........................

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
2. Riwayat Kesehatan :
a. Alasan Masuk Rumah Sakit : Kronologi tentang pasien sejak mengalami
keluhan sampai akhirnya di rawat di rumah sakit.
b. Keluhan Utama : Keluhan yang dirasakan pasien yang paling mengganggu
aktivitas
c. Riwayat penyakit saat ini : Penjelasan dari keluhan utama (PQRST)
d. Riwayat penyakit dahulu dan gaya hidup : Penyakit yang pernah dialami
pasien dan gaya hidup pasien yang mendukung terhadap penyakit/gejala yang
dialami oleh pasien tersebut.
e. Riwayat penyakit keluarga : riwayat kesehatan keluarga yang mendukung
terhadap penyakit/gejala yang dialami pasien

3. Pola Aktivitas Sehari-hari :

N Pola aktivitas Sebelum sakit Selama sakit Keluhan
O (di rumah) (Rumah
Sakit)
1 Nutrisi :
- Makan
- Minum
2 Eliminasi :
-BaB
BAK
3 Tidur :
 Tidur malam
Tidur Siang
4 Aktivitas / mobilitas fisik
5 Personal hygiene :
- Mandi
- Gosok Gigi
- Keramas

4. Pemeriksaan Fisik
5. Data Pengobatan : Obat-obat yang di gunakan pasien, therapi infus
6. Data Penunjang : Laboratorium, Rontgen dll
B. ANALISA DATA
Analisa data di buat berdasarkan hasil pengkajian pasien

Form Analisa Data

No Data (simptom) Etiologi Problem
1 DS : Pathway patofisiologi dan
DO: disesuaikan dengan data pasien

Setelah analisa data dibuat maka disusun prioritas masalah keperawatan/diagnosa

keperawatan

C. NURSING CARE PLAN

Rencana Asuhan Keperawatan Tn X di Ruang .................

No Diagnosa Perencanaan
Perawatan Tujuan Intervensi Rasionalisasi
1. Tujuan panjang
2. Tujuan Pendek
3. Kriteria Hasil
D. IMPLEMENTASI & EVALUASI
Pada tahapan ini dilakukan pencatatan seluruh tindakan keperawatan sesuai rencana yang
telah disusun. Dokumentasi pada tahap ini memuat hasil evaluasi Formatif (respon saat
itu dari setiap tindakan yang dilakukan), sekaligus menjadi sebuah dokumentasi catatan
perkembangan 24 jam pershiff kerja.

Form Implementasi
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Gangguan kebutuhan 1. Jm.12.00 memberikan Dilakukan saat akhir shift
nutrisi b.d intake makan kepada pasien. Cth jam 13.45 WIB
nutrisi yang tidak R/ jam 13.00 Porsi makan Dengan menggunakan
adequat habis SOAP
S:
O:
A:
P:
dst 2.
- Setiap implementasi harus ditulis nama yang melakukan implementasi dan paraf
- Evaluasi harus ada nama dan ttd yang melakukan evaluasi tersebut
- Bentuk form Implementasi ini di buat selama 24 jam selanjutnya (hari berikutnya di
buat dalam bentuk catatan perkembangan)

Form Catatan perkembangan

Waktu (CATATAN PERKEMBANGAN) SOAPIER Nama & TTD
perawat
Tanggal S : Data subjektif pasien
dan jam O : Data objektif pasien
A : Masalah keperawatan/diagnosa Kep
P :Intervensi kep
I : Implementasi dan evaluasi proses (respon)
E : Evaluasi akhir shift
R: Reassessment
 Dst
- Catatan perkembangan di buat 3 shift (pagi, siang dan malam)
- Tiap implementasi di cantumkan jam nya
- Catatan perkembangan di buat setelah 24 jam implementasi

Buatlah lembaran observasi khusus bagi :

1. Tindakan perawatan yang dilakukan berulang-ulang ; seperti observasi TTV
2. Hasil pemeriksaan prosedur diagnostik
3. Terapi Farmakologi
OUTLINE LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT I TAHUN
AKADEMIK 2021/2022

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Tn.X di IGD Rumah Sakit ….

Tanggal …….

A. Survey Primer
1. Deskripsi Klien
Menggambarkan kondisi saat pertama kali dikajai
2. Informasi pra hospital (uraian singkat secara narasi)

3. Respon petugas UGD

Respon Petugas (dalam menit)
Jam tiba Pasien
Dokter Perawat Trauma team
- - -

4. Pengkajian dan Resusitasi

Data Action Respon

AIRWAY :

DS : -
DO : −
Kesimpulan Setelah
BREATHING Berupa tindakan yang dilakukan Tindakan
dilakukan untuk mengatasi
DS : masalah
DO : -
 Circulation

DS : -

DO :
-
:

Dissability

DS :
DO :
-

B. Survey Sekunder
1. Riwayat MIST (mekanisme Injury Simptom)
-

2. Riwayat AMPLE (Alergi, medication, past illness, last meal, event)

3. Head to toe evaluation
a. Mata : -
4. Hidung :
5. Telinga : -
6. Mulut :
7. Leher : -
8. Dada :
9. Abdomen : -
10. Ekstermitas :
11. Genetalia: -

12. Prosedur Diagnostik : -

13. Proses Rujukan

 FORMAT STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
(Judul Disesuaikan)

Identitas Pasien :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Alasan masuk RS :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Data fokus :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Tanda-tanda vital :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Diagnosa keperawatan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Tujuan khusus : tujuan yang akan dicapai dan kriteria hasil
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Tindakan keperawatan : tindakan apa yang akan dilakukan, SOP/checklist tindakan terlampir
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………