BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. KEHAMILAN

1. Definisi Kehamilan

Kehamilan di definisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari

spermatozoa dan ovum di lanjutkan dengan nidasi atau implantasi.

Bila di hitung dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan

normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 9 bulan 7 hari

menurut kalender internasional. (Prawirohardjo, 2016).

2. perubahan yang terjadi selama kehamilan Trimester III

Trimester III mencakup minggu ke-29 sampai 42 kehamilan.

Trimester III seringkali di sebut sebagai “periode penunggu, penantian

dan waspada” sebab pada saat oitu, ibu tidak sabar menunggu

kelahiran bayinya. Trimester III merupakan masa persiapan dalam

menanti kelahiran bayi dan menjadi orang tua, sehingga sebagian

besar perhatian tertuju pada kesiapan persalinan. Selama periode ini

sebagian besar wanita hamil dalam keadaan cemas yang nyata.

(Sagung seto, 2014).

Kebanyakan ibu akan bersikap melindungi bayinya dan akan

menghindari orang atau benda apa saja yang di anggap

membahayakan bayinya. Seorang ibu mungkin mulai merasakan

takut akan rasa sakit dan bahaya fisik yang akan timbul pada waktu

melahirkan. Ibu juga merasakan sedih karena berpisah dengan

bayinya dan klehilangan perhatian khusus yang di terima saat dia

hamil. (Sulistiyawati, 2013).

Kehamilan mengakibatkan banyaknya perubahan pada ibu hamil.

Hal ini di pengaruhi oleh perubahan hormone pada ibu hamil,

sehingga muncul keinginan untuk banyak istirahat dan perasaan

ambivalensi. Perubahan bentuk tubuh juga dapat mempengaruhi

respon emosianal pada ibu hamil, seperti perubahan bentuk tubuh,

dan perasaan takut dan cemas akan kehamilannya. (Sulistiyawati,

2013).

a. Perubahan fisiologis pada kehamilan Trimester III

Perubahan anatomi dan fisiologi pada perempuan hamil

sebagian besar sudah terjadi segera setelah fertilisasi dan terus

berlanjut selama kehamilan. Kebanyakan perubahan ini

merupakan respon terhadap janin.

1. Perubahan pada sisitem reproduksi

a) Uterus

Uterus akan mengalami pembesaran akibat

peningkatan hormone estrogen dan progesterone, uterus

mengalami hipertrofi dan hipervaskularisasi akibat dari

pertumbuhan dan perkembangan janin, pertambahan

amnion dan perkembangan plasenta. Berat uterus naik

dari 30gram menjadi 100gram pada akhir kehamilan 40

minggu. (Mochtar, 2015).

Selama kehamilan uterus akan beradaptasi untuk

menerima dan melindungi hasil konsepsi (janin, plasenta,

 dan amnion) sampai persalinan. Uterus mempunyai

kemampuan yang luar biasa untuk bertambah besar

dengan cepat selama kehamilan dan pulih kembali seperti

keadaan semula dalam beberapa minggu setelah

persalinan. (Prawirohardjo, 2016).

b) Serviks

Serviks manusia merupakan organ yang kompleks

dan heterogen yang mengfalami perubahan yang luar

biasa selama kehamilan dan persalinan. Satu bulan

setelah konsepsi serviks akan menjadi lunak dan kebiruan,

perubahan ini terjadi akibat perubahan vakularisasi dan

terjadinya edema pada seluruh serviks, bersamaan

dengan terjadinya hiperterofi dan hyperplasia pada

kelenjar-kelenjar serviks. (Prawirohardjo, 2016).

c) Ovarium

Proses ovulasi selama kehamilan akan berhentu

dan pematangan folikel baru juga di tunda. Hanya satu

korpus luteum yang dapat di temukan di ovarium volikel ini

akan berfungsi maksimal selama 6-7 minggu awal

kehamilan dan setelah itu akan berperan sebagai

penghasilan progeteron dalam jumlah yang relative

minimal. (Prawirohardjo, 2016).

Relaksin, suatu hormone protein yang mempunyai

struktur mirip dengan insulin dan insulin like growb factor I

dan II, di sekresi oleh kopus luteum, desidua, pklasenta,

 dan hati. Aksi biologi utamanya adalah dalam proses

remodeling jaringan ikat pada saluran reproduksi, yang

kemudian akan mengakomodasi kehami8lan dan

keberhasilan proses persalinan. Perannya belum di ketahui

secara menyeluruh, trapi di ketahui mempunyai efek pada

perubahan struktur biokimia serviks dan berkontraksi

myometrium yang akan berimplikasi pada kehamilan

preterm. (Prawirohardjo, 2016).

d) Vagina dan perineum

Selama kehamilan peningkatan vaskularisasi dan

hyperemia terlihat jelas pada kulit dan otot-otot di perineum

dan vulva, sehingga pada vagina akan terlihat berwarna

keungu-unguan yang di kenal dengan tanda chadwick.

Perubahan ini meliputi penipisan mukosa dan hilangnya

sejumlah jaringan ikat dan hiperterofi dari sel-sel otot

polos. (Prawirohardjo, 2016).

Dinding vagina mengalami banyak perubahan yang

merupakan persiapan untuk mengalami peregangan pada

waktu persalinan dengan meningkatnya ketebalan

mukosa, mengendornya jaringan ikat, dan hyperterofi sel

otot polos. Perubahan ini mengakibatkan bertambah

panjangnya dinding vagina. Papilla mukosa juga

mengalami hyperterofi dengan gambaran seperti paku

sepatu. (Prawirohardjo, 2016).

2. Perubahan pada system sirkulasi darah

a) Volume darah

Volume darah dan volume plasma darah naik pesat

sejak akhir trimester pertama. Volume darah akan

bertambah banyak, kira-kira 25% dengan puncaknya

puncaknya pada kehamilan 32 minggu, diikuti dengan

bertambahnya curah jantung (cardiac output). Yang

meningkat kurang lebih sebanyak 30%. (Mochtar, 2015).

b) Protein darah

Protein darah serum berubah, jumlah protein,

albumin dan gamaglobulin menurun darah trimester

pertama dan meningkat secara bertahap pada akhir

kehamilan. (Mochtar, 2015).

c) Heamoglobin

Hematocrit cenderung menurun kertika hamil

kenaikan relative volume plasma darah. Jumlah eritrosit

cenderung meningkat untuk memenuhi kebutuhan transpot

O2 yang sangat di perlukan selama kehamilan khususnya

di trimester 3. Konsentrasi HB terlihat menurun. Anemia

fisiologis ini di sebabkan oleh volume plasma yang

meningkat. Dalam kehamilan, leukosit meningkat sampai

10.000/cc, dan juga trombosit. (Mochtar, 2015).

d) Nadi dan tekanan darah

 Tekanan darah arteri cenderung menurun pada

trimester kedua dan akan naik seperti pada pra-hamil.

Tekanan vena dalam batas normal pada ekstremitas atas

dan bawah, dan naik setelah akhir trimester pertama. Nadi

mengalami kenaikan, kira-kira 84x/ menit. (Mochtar, 2015).

e) Jantung

Pompa jantung kira-kira naik 30% setelah

kehamilan 3 bulan, dan menurun lagi pada minggu terakhir

kehamilan. (Mochtar, 2015).

3. Perubahan pada system pernafasan

Sebagian besar wanita hamil trimester III mengeluh sesak

dan nafas pendek. Hal Ini di sebabkan karena uterus yang

tertekan kea rah diafragma akibat pembesaran Rahim.

Kapasitas paru sedikit meningkat selama hamil. Seorang

weanita hamil selalu bernafas lebih dalam dan lebih menonjol

pada pernafasan dada. Thoracic breathing. (Mochtar, 2015).

4. Perubahan pada system pencernaan

Pada kehamilan trimester III terjadi peningkatan produksi

progesterone yang menyebabkan hilangnya tonus otot dan

turunnya peristaltic sehingga menyebabkan terjadinya

konstifasi. (Mochtar, 2015).

5. Perubahan pada tulang dan gigi

Persediaan panggul akan terasa lebih longgar dan terjadi

sedikit pelebaran pada persediaan karena ligament menulac

(softening). Apabila pemberian makanan tidak dapat

 memenuhi kebutuhan kalsium janin, maka kalsium pada tulang

panjang ibu akan di serap untuk memenuhi kebutuhan janin.

Apabila konsumsi kalsium cukup, gigi tidak kekurangan

kalsium. Gingivitis kehamilan adalah gangguan yang di

sebabkan oleh beberapa factor, misalnya hygiene yang buruk

pada rongga mulut. (Mochtar, 2015)

6. Perubahan pada system integument

Pada kulit terjadi hipersensitivitas allergen plasenta

sehingga timbul rasa gatal-gatal, keringat berlebih, dan terjadi

hiperpigmentasi, yaitu muka disebut masker kehamilan

(chloasma gravidarum, perut di sebut linea nigra striae).

(Mochtar, 2015).

7. Perubahan pada system perkemihan

Peningkatan sesitivitas kandung kemih dan pada tahap

selanjutnya merupakan akibat kompresi pada kandung kemih.

Sejak di mulai dari trimester kedua, kandung kemih tertarik

keatas dan keluar dari panggul sejati kearah abdomen. Uretra

memanjang sampai 7,5 cm karena kandung kemih bergeser

kearah atas. Kongesti panggul pada masa hamil. Kandung

kemih bergeser kea rah atas. Kongesti panggul pada masa

hamil ditunjukan oleh hyperemia pada kandung kemih dan

uretra. (Mochtar, 2015).

Peningkatan vasikularisasi ini membuat mukosa kandung

kemih menjadi mudah berdarah. Tonus otot kandung kemih

menjadi menurun. Hal ini memungkinkan distensi kandung

 kemih sampai sekitar 1500ml. pembesaran uterus menekan

kandung kemih menimbulkan rasa ingin berkemih (miksi)

walaupun kandung kemih hanya berisi sedikit urine. (Mochtar,

2015).

b. Perubahan psikologis pada ibu hamil Trimester III

Periode penantian, tidak sabar, persiapan kelahiran dan

kedudukan menjadi orang tua, memusatkan perhatian, melindungi

bayi dari bahaya dari luar atau dalam. Persiapan kehadiran bayi,

sebagai contoh: nama anak, pakaian bayi. (Mirantu Megasari,

2015).

Mendatangi pertemuan-pertemuan yang menunjang peran

menjadi orang tua, konseling kebidanan, membeli perlengkapan.

Terkadang muncul rasa takut atau khawatir tentang abnormal

pada bayinya, proses persalinan, ketidak tahuan kapan

persalinan. (Mirantu Megasari, 2015).

Proses duka cita akan kehilangan perhatian dan

keistimewaan pada saat hamil, terpisahnya bayi dari tubuhnya,

kandungan menjadi kosong. Pertengahan trimester III hasrat

seksual menurun dari pada trimester II karena semakin besarnya

abdomen menjadi penghalang, merasa canggung, jelek, tidak rapi,

semua ini memerlukan lebih besar perhatian pasangan. (Mirantu

Megasari, 2015).

3. Asuhan kebidanan pada trimester III

Asuhan antenatal adalah upaya preventif program pelayanan

kesehatan obstetric untuk optimalisasi luaran maternal dan neonatal

melalui serangkaian kegiatan pemantauan rutin selama kehamilan.

(prawirohardjo, 2016).

Ada 6 alasan penting untuk mendapatkan asuhan antenatal, yaitu:

1. Membangun rasa saling percaya antara klien dan petugas

kesehatan.

2. Mengupayakan terwujudnya kondisi terbaik bagi ibu dan bayi yang

di kandungnya.

3. Memperoleh informasi dasar tentang kesehatan ibu dan

kehamilannya.

4. Mengidentifikasi dan menata laksana kehamilan risiko tinggi.

5. Memberikan pendidikan kesehatan yang diperlukan dalam

menjaga kualitas kehamilan dan merawat bayi.

6. Menghindarkan gangguan kesehatan selama kehamilan yang

akan membahayakan keselamatan ibu hamil dan bayi yang di

kandungnya.

Jadwal kunjungan antenatal jika pada kehamilan normal cukup

empat kali. Dalam bahasa program kesehatan ibu dan anak,

kunjungan antenatal ini di beri kode angka K yang merupakan

singkatan dari kunjungan. Pemeriksaan antenatal yang lengkap

adalah K1, K2, K3 dan K4. Hal ini berartoi, mininmal di lakukan sekali

kunjungan antenatal hingga usia kehamilan 28 minggu, sekali

kunjungan antenatal selama kehamilan 28-36 minggu dan sebanyak

dua kali kunjungan antenatal pada usia kehamilan di atas 36 minggu.

(Prawirohardjo, 2016).
 Selama melakukan kunjungan untuk asuhan antenatal, para ibu

hamil akan mendapatkan serangkaian pelayanan yang terkait dengan

upaya memastikan ada tidaknya kehamilan dan penelusuran berbagai

kemungkinan adanya penyulit atau gangguan kesehatan selama

kehamilan yang mungkin dapat mengganggu kualitas dan luaran

kehamilan. Identifikasi kehamilan di peroleh melalui pengenalan

perubahan anatomic dan fisiologik kehamilan seperti yang telah di

uraikan sebelumnya. Bila di perlukan, dapat di lakukan uji hormonal

kehamilan dengan menggunakan berbagai metode yang tersedia.

(Prawirohardjo, 2016).

Dasar dalam pemantauan pada trimester III kehamilan yaitu pada

usia 27-47 minggu, di antaranya :

1. Pemantrauan penambahan berat badan berdasarkan pada IMT

ibu.

2. Pemeriksaan tekanan darah.

3. Pemeriksaan tinggi fundus dan penentuan berat badan janin.

4. Pemantauan letak janin dengan palpasi abdomen.

5. Melakukan pemeriksaan denyut jantung janin.

6. Deteksi terhadap masalah psikologi dan berikan dukungan selama

kehamilan.

7. Kebutuhan ecercise ibu dengan senam hamil.

8. Deteksi pertumbuhan janin terhambat baik dalam pemeriksaan

palpasi.

9. Mengurangi keluhan akibat ketidaknyamanan yang terjadi pada

trimester III.
 10. Deteksi dini komplikasi yang terjadi pada trimester III dan

melakukan tindakan kolaborasi dan atau rujukan secara tepat.

11. Melibatkan keluarga dalam setiap asuhan.

12. Persiapan laktasi.

13. Persiapan persalinan.

14. Melakukan kolaborasi pemeriksaan USG jika di temukan

kemungkinan kelainan letak janin, letak plasenta atau penurunan

kesejahteraan janin.

15. Melakukan rujukan jika di temukan tanda-tanda patologi pada

trimester III.

Di Indonesia, tidak semua perempuan hamil akan melakukan

pemeriksaan di awal kehamilannya. Sering di temukan ibu hamil

dating ke tenaga kesehatan saat usia kehamilan memasuki trimester

II. Pada keadaan tersebut, ibu harus di berikan tambahan asuhan

seperti pada trimester I sehingga penapisan terhadap penyulit

kehamilan akan tetap dapat terdeteksi dengan baik.

4. Standar asuhan Antenatal Care (ANC)

Pemeriksaan antenatl dikatakan berkualitas apabila telah memenuhi

standar pelayanan antenatal (10T) sebagai berikut:

1. Timbang berat badan dan ukur tinggi badan

Tujuannya guna mendeteksi adanya gangguan

pertumbuhan janin dalam kandungan. Berat badan ibu hamil yang

naik, tetapi tidak lebih dari 9 kg sampai akhir kehamilan atau

kurang dari 1 kg setiap bulan diduga mengalami gangguan

pertambahan pertumbuhan janin. Pengukuran tinggi badan ibu

 hamil pada kunjungan pertama bertujuan untuk menepis adanya

faktor resiko terjadinya cephalopelvic disproportion (CPD) karena

indikator kemungkinan risiko ini adalah tinggi badan kurang dari

145 cm (Bidan dan Dosen Kebidanan, 2017).

IMT = Berat Badan (kg) / (Tinggi Badan (cm)2

Tabel 2.1 Penambahan Berat Badan yang Disarankan Sejak

Trimester II hingga Trimester III

Indeks Massa Tubuh (IMT)

Penambahan yang disarankan
sebelum hamil
>18,5 kg/m2 0,5 kg/minggu
18,5-24,9 kg/m2 400gr/minggu
<25 kg/mg2 >300gr/minggu
Sumber : Irianti, 2013

Tabel 2.2 Kisaran Penambahan Berat Badan yang Dianjurkan

pada Kehamian Tunggal Berdasarkan IMT

Laju Kenaikan BB
Kenaikan BB pada Trimester II
IMT Pra Hamil Total Selama dan Trimester III
Kehamilan (kg) (Rentang Rerata
kg/mg)
Gizi
<18,5 12,71-18,16 0,45 (0,45-0,59)
kurang/KEK
Normal 18,5-24,9 11,35-15,89 0,45 (0,36-0,45)
Kelebihan
25-29,9 6,81-11,35 0,27 (0,23-0,32)
BB
Obesitas >30 4,99-9,08 0,23 (0,18-0,27)
Sumber : Bidan dan Dosen Kebidanan Indonesia,2017

Prinsip dasar yang perlu diingat berat badan naik perlahan

dan bertahap, bukan mendadak dan drastic, indeks masa tubuh

adalah suatu metode untuk mengetahui pertambahan optimal,

yaitu:
 a. 20 minggu pertama mengalami penambahan BB sekitar 2,5

kg.

b. 20 minggu berikutnya terjadi penambahan sekitar 9 kg.

c. Kemungkinan penambahan BB hingga maksimal 12,5 kg.

(Prawirohardjo, 2016).

Taksiran Berat Badan Janin (TBBJ)

Rumus Johnson-Toshack

TBJ (Taksiran Berat Janin) = (Tinggis Fundus Uteri (CM)-N) x 155

gram

Keterangan :

N = 13 bila kepala belum melewati pintu atas panggul.

N = 12 bila kepala masih berada di atas spina iskiadika.

N = 11 bila kepala masih berada di bawah spina iskiadika.

2. Ukur lingkar lengkan atas/nilai status gizi

Lingkar lengan atas hanya dilakukan pada kontak pertama

antenatal. Hal ini di lakukan untuk skrining ibu hamil beresiko

kurang energy kronik (KEK). Seorang ibu hamil dikatakan

mengalami KEK apabila lingkar lengan atas kurang dari 23,5cm

yang menunjukan terjadinya kekurangan gizi yang telah

berlangsung lama. Keadaan ini dapat menjadi resiko terlahirnya

bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR). Pengukuran lingkar

lengan atas dilakukan pada lengan bagian atas, dilakukan pada

lengan yang jarang digunakan untuk aktivitas biasanya pada

 lengan kiri. Pita pengukur menggunakan pita ukur yang tidak

elastis. Dengan lengan di tekuk, tentukan titik tengah antara

pangkal bahu dan siku, selanjutnya tentukan ukuran lingkar

lengan atas dengan posisi lengan lurus dan santai. (Monica Ester,

2017).

3. Ukur tekanan darah

Pengukuran tekanan darah dilakukan setiap kali kunjungan

antenatal. Hal ini di lakukan untuk mendeteksi adanya hipertensi

pada kehamilan dan peeklampsia. Hipertensi adalah tekanan

darah sekurang-kurangnya 140 MmHg sistolik atau 90 MmHg

diastolic pada dua kali pemeriksaan berjarak 4-6 jam pada wanita

yang sebelumnya normotensi. (Monica ester, 2017).

Jika ditemukan tekanan darah tinggi (>140/90 MmHg) pada ibu

hamil dilanjutkan dengan pemeriksaan kadar protein urine dengan

tes celup urine atau protein urine 24 jam untuk menentukan

diagnosis. (Monica Ester, 2017).

4. Ukur tinggi fundus uteri

Pengukuran tinggi fundus uteri (TFU) harus di lakukan setiap

kali kunjungan antenatal. Hal ini di lakukan untuk memantau

pertumbuhan janin di bandingkan dengan usia kehamilan. Selain

itu pengukuran tinggi fundus uteri dilakukan setelah usia

kehamilan 24 minggu, dan secara berkelanjutan setiap kali

kunjungan untuk mendeteksi secara dini apabila terdapat

gangguan pertumbuhan janin. Pengukuran di lakukan pada ibu

hamil pada posisi terlentang, dan pastikan bahwa kandung kemih

 kosong. Bentangkan pita pengukur yang tidak elestis dengan titik

0 berada di atas simfisis, melalui midline (pusat) sampai ke

fundus. Upayakan pita pengukur dalam posisi terbalik agar dapat

mengurangi bias pengukuran. Hasil pengukuran TFU dikatakan

normal apabila sesuai dengan usia kehamilan dalam minggu

±2cm. apabila terdapat ketidaksesuaian tinggi fundus uteri dengan

usia kehamilan, bidan harus melakukan kolaborasi atau rujukan.

(Monica Ester, 2017).

Gambar 2.1 Tinggi Fundus Uteri

Sumber: Irianti, 2013

Tabel 2.3 Menentukan Tinggi Fundus Uteri Menurut Penambahan

Per Tiga Jari

Usia Kehamilan
Tinggi Fundus Uterus
(minggu)
12 3 jari diatas simfisis.
16 Pertengahan pusat dan simfisis.
20 3 jari dibawah pusat.
24 Setinggi pusat.
28 3 jari diatas pusat.
Pertengahan pusat dan prosesus
32
xiphoideus (px)
3 jari dibawah prosesus xiphoideus
36
(px)
Pertengan pusat dan prosesus
40
xiphoideus (px)
Sumber: Sulistyawati, 2013
5. Tentukan presentasi janin dan hitung denyut jantung (DJJ)

Presentasi janin merupakan bagian terendah janin atau bagian

janin yang terdapar di bagian bawah uterus. Pemeriksaan ini

dilakukan pada trimester II klehamilan, dan dilanjutkan setiap kali

kunjungan. Jika pada trimester III presentasi janin bukan kepala

atau bagian terendah belum masuk pintu atas panggul (PAP)

kemungkinan terdapat kelainan letak atau panggul sempit,

sehingga harus dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. (Monica Ester,

2017).

Salah satu keknik untuk menilai kesejahteraan janin adalah

dengan menghitung denyut jantung janin. Denyut jantung janin

dapat didengar pertama kali pada usia kehamilan 12 minggu

apabila menggunakan Doppler dan pada usia kehamilan 16-20

minggu jika menggunakan funduskop. Pemeriksaan DJJ dilakukan

di punctum maximum, yaitu tempat denyut jantung janin terdengan

paling keras, biasanya pada bagian punggung janin. Pada

presentasi kepala, DJJ terdengar di bawah pusat, sedangkan

pada presentasi bokong, DJJ terdengar setinggi atau atas pusat.

DJJ normal pada bayi adalah 120-160 kali per menit. Apabila DJJ

kurang atau lebih dari nilai tersebut perlu dilakukan pemantauan

lebih lanjut terhadap kesejahteraan janin. (Monica Ester, 2017).

6. Skrining status imunisasi TT dan pemberian imunisasi TT

Jika diperlukan untuk mencegah terjadinya tetanus

neonatorum, ibu hamil harus mendapat imunisasi TT. Pada saat

kontak pertama, ibu hamil diskrining status imunisasi TT nya.

 Pemberian imunisasi TT pada ibu hamil, disesuaikan dengan

status imunisasi TT ibu saat ini. Ibu hamil minimal memilki status

imunisasi TT agar mendapatkan perlindungan terhadap infeksi

tetanus. Ibu hamil dengan status imunisasi T5 (TT long life) tidak

perli diberikan imunisasi TT lagi (Bidan dan Dosen Kebidanan

Indonesia, 2017). Bila imunisasi TT dilakukan tidak sesuai jadwal

atau tidak lengkap maka efektivitas imunisasi akan berkurang.

Mengenai jarak pemberian imunisasi yang terlalu pendek,

berdasarkan penelitian sebenarnya tidak bermasalah asalkan

diberikan sesuai dosis dan cara yang benar, namun sebaiknya

sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan (Alodokter, 2019).

Tabel 2.4 Interval dan Masa Perlindungan TT

Antigen Interval Lama %

(Selang waktu minimal) Perlindung Perlindung
an an
TT1 Pada kunjungan - -
antenatal pertama
TT2 4 minggu setelah TT1 3 tahun 80
TT3 6 bulan setelah TT2 5 tahun 95
TT4 1 tahun setelah TT3 10 tahun 99
TT5 1 tahun setelah TT4 25 tahun / 99
seumur
hidup
Sumber : Bidan dan Dosen Kebidanan Indonesia, 2017

7. Beri tablet tambah darah (zat besi)

Pemberian tablet tambah darah merupakan asuhan rutin yang

harus di lakukan dalam asuhan antenatal. Suplementasi ini berisi

senyawa zat besi yang setara dengan 60mg zat besi elemental

dan 400mcg asam folat. Hal ini dilakukan untuk mencegah

terjadinya anemia dalam kehamilan, serta pengobatan anemia

dalam kehamilan. Dosis yang digunakan pada terapi pencegahan

 adalah 1 tablet tambah darah selama kehamilan minimal 90 tablet

dimulai sedini mungkin dan di lanjutkan sampai masa nifas.

Sedangkan untuk dosis pengobatan pada penderita anemia pada

kehamilan adalah 2 tablet setiap hari sampai kadar Hb mencapai

normal, kemudian di lanjutkan dengan dosis pemeliharaan.

(Monica Ester, 2017).

8. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium pada kehamilan dilakukan sebagai

pemeriksaan rutin pemeriksaan atas indikasi. Pemeriksaan

laboratorium rutin meliputi pemeriksaan golongan darah dan

pemeriksaan hemoglobin. Pemeriksaan golongan darah

ditunjukan untuk menyiapkan apabila terdapat kondisi darurat

pada ibu hamil, keluarga maupun masyarakat telah dapat

mempersiapkan calon pendonor yang sesuai dengan darah ibu

hamil tersebut. Pemeriksaan kadar hemoglobin dilakukan pada

trimester I dan trimester III. Hal ini dilakukan untuk mengatahui

status anemia pada ibu hamil sehingga dapat dilakukan

penatalaksanaan lebih lanjut. (Monica Ester, 2017).

Selain pemeriksaan rutin di atas, dapat juga dilakukan

pemeriksaan protein dalan urine, pemeriksaan gula darah,

pemeriksaan HIV, pemeriksaan BTA, pemeriksaan sifilis dan

malaria dilakukan sesuai indikasi. (Monica Ester, 2017).

9. Tata laksana/penanganan kusus

 Penetapan diagnose dilakukan setelah seluruh pengkajian

maupun pemeriksaan dilakukan secara lengkap. Setiap kelainan

yang ditemukan dari hasil pemeriksaan harus ditata laksana

sesuai dengan standard an kewenangan bidan. Apabila terdapat

kasus kegawatdaruratan atau kasus patologis darus dilakukan

rujukan ke fasilitas yang lebih lengkap sesuai alur rujukan.

(Monica Ester, 2017).

10. Temu wicara/konseling

Setiap kunjungan antenatal bidan harus memberikan temu

wicara/konseling sesuai dengan diagnose dan masalah yang di

temui. Secara umum KIE yang dilakukan adalah:

a. Setiap ibu hamil dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan

antenatal secara rutin sesuai dengan jadwal. Selama

kehamilan, ibu hamil harus memeriksa kehamilan minimal 4

kali, yaitu 1 kali pada trimester I, 1 kali pada trimester II dan 2

kali pada trimester III. Selain itu ibu hamil dianjurkan untuk

beristirahat yang cukup selama kehamilan dan tidak bekerja

berat. (Monica Ester, 2017).

b. setiap ibu hamil dianjurkan untuk menjaga kebersihan

tubuhnya dan melaksanakan perilaku hidup sehat. Misalnya,

mencuci tangan sebelum makan, mandi 2 kali sehari

menggunakan sabun, menggosok gigi, serta melakukan

olahraga ringan. (Monica Ester, 2017).

c. Suami dan keluargta di anjurkan memberi dukungan terhadap

kehamilan. Dukungan ini dapat berupa dukungan material

maupun nonmaterial. Suami dan keluarga dapat menyiapkan

biaya persalinan, kebutuhan bayi, transportasi rujukan serta

calon pendonor darah. Hal ini disiapkan sejak kehamilan.

(Monica Ester, 2017).

d. Setiap ibu hamil dijelaskan tentang tanda bahaya kehamilan,

persalinan, nifas maupun pada bayi. Hal ini penting dijelaskan

agar ibu dan keluarga dapat segera mencari pertolongan ke

tenaga kesehatan apabila mengalami tanda tersebut. (Monica

Ester, 2017).

e. Ibu hamil di anjurkan mendapatkan asupan gizi yang

seimbang baik dari segikuantitas maupun dari segi kualitas.

Segi kualitas menunjukan jumlah asupan makanan,

sedangkan segi kualitas mencakup jenis dan variasi dari

asupan makanan. Hal ini penting sebagai salah satu upaya

untuk mengawal 1000 hari pertama kehidupan sehingga

tumbuh kembang janin dan kesehatan ibu dapat optimal.

(Monica Ester, 2017).

f. Setiap ibu hamil harus dijelaskan tentang tanda dan gejala

penyakit menular dan tidak menular terutama yang

memengaruhi kesehatan ibu dan janin. (Monica Ester, 2017).

g. Setiap ibu hamil harus di berikan penawaran untuk melakukan

konseling dan tes HIV terutama di wilayah yang beresiko

tinggi. Hal ini merupakan salah satu komponen standar dari

 pelayanan kesehatan ibu dan anak. Konseling HIV berupa

penjelasan risiko penularan HIV dari ibu ke janin. (Monica

Ester, 2017).

h. Setiap ibu hamil harus disiapkan untuk mendapatkan inisiasi

menyusuoi dini pada saat pertolongan persalinan. Hal ini

penting sebagai salahsatu langkah menuju keberhasilan

pemberian ASI ekslusif. (Monica Ester, 2017).

i. Setiap ibu hamil harus di siapkan untuk memilih dan

menentukan alat kontrasepsi pasca-salin sejak kehamilan. Hal

ini penting untuk merawat kesehatan dirinya sendiri, anak dan

keluarga yang lain. (Monica Ester, 2017).

j. Setiap ibu hamil harus mendapatkan informasi tentang

imunisasi TT untuk mencegah kejadian tetanus neonatorum.

Skrining imunisasi TT harus dilakukan untuk menilai status T

dan menilai kebutuhan [emberian imunisasi TT pada ibu hamil

sesuatu dengan status T. (Monica Ester, 2017).

k. Setiap ibu hamil dianjurkan untuk memberi stimulasi auditori

dan pemenuhan nutrisi pengungkit otak (brain booster) selama

kehamilan untuk meningkatkan intelegensia bayi yang di

lahirkan. (Monica Ester, 2017).

5. Ketidaknyamanan Pada Trimester III

a. Sering berkemih

Sering berkemih dikeluhkan sebanyak 60% oleh ibu

selama kehamilan akibat dari meningkatnya laju filtrasi

Glomerolus. Dilaporka 59% terjadi pada trimester pertama, 61%

 pada trimesterdua dan 81% pada trimester III. Keluhan sering

berkemih karena tertekannya kandung kemih oleh uterus yang

semakin membesar dan menyebabkan kapasitas kandung kemih

berkurang serta frekuensi berkemih meningkat. (Sagung Seto,

2013).

Menjelanag akhir kehamilan, pada nulipara presentasi

terendah sering ditemukan janin yang memasuki pintu atas

panggul, sehingga menyebabkan dasar kandung kemih terdorong

ke depan dank e atas, mengubah permukaan yang semula

konveks menjadi konfkaf akibat tekanan. (Sagung Seto, 2013).

b. Varises dan wasir

Varises adalah pelebaran pada pembuluh darah balik vena

sehingga katup vena melemah dan menyebabkan hambatan pada

aliran pembuluh darah balik dan biasa terjadi pada pembuluh balik

supervisial. Varises terjadi pada 40% wanita, biasanya terlihat

pada bagian kaki, namun sering juga muncul pada vulva dan

anus. Varises pada bagian anus biasanya disebut haemoroid.

balik menuju jantung melemah dan vena dipaksa bekerja lebih

keras untuk dapat memompa darah. Karenanya, varises vena

banyak terjadi pada tungkai, vulva atau rectum. (Sagung Seto,

2013).

c. Nyeri perut bagian bawah

 Nyeri perut bagian bawah dikeluhkan oleh sebagian besar

ibu hamil. Keluhan ini dapat bersifat fisiologis dan beberapa

lainnya merupakan tanda adanya bahaya dalam kehamilan.

Secara normal, nyeri perut bagian bawah dapat disebabkan oleh

muntah yang berlebihan dan konstipasi yang alami oleh sebagian

besar ibu dalam kehamilannya. (Sagung Seto, 2013).

d. Gangguan tidur dan mudah lelah

Pada trimester 3 hampir semua wanita mengalami

gangguan tidur, cepat lelah paada kehamilan disebabkan oleh

nokturria ( sering berrkemih ) dimalam hari, dari beberapa

penelitian menyatakan bahwa cepat lelah pada ibu hamil

dikarenakan tidur malam yang tidak nyenyak karena terbangun

tengah malam untuk berkemih. (Sagung Seto, 2013).

hamil mengalami insomnia disebabkan ketidaknyamanan

akibat uterus yang membesar, ketidaknyamanan lain selama

kehamilan dan pergerakan jainin, terutama jika janinaktif. (Sagung

Seto, 2013).

e. Bengkak dan kram pada kaki

Bengkak atau odem adalah penumpukan atau retensi

cairan pada daerah luar sel akibat dari berpindahnya cairan

intrasesuler ke ekstraseluler. Odema pada kaki biasa dikeluhkan

pada usia kehamilan diatas 34 minggu. Hal ini dikarenakan

tekanan uterus yang semakin meningkat dan mempengaruhi

sirkulasi aciran. Dengan bertmabahnya tekanan uterus dan tarikan

 gravitasi menyebabkan retensi cairan semakin besar. (Sagung

Seto, 2013).

6. Kebutuhan Ibu Hamil Trimester III

a. Nutrisi

Kecukupan gizi ibu hamil di ukur berdasarkan kenaikan berat

badan. Kalori ibu hamil 300-500 kalori lebih banyak dari

sebelumnya. Kenaikan berat badan juga bertambah pada

trimester ini antara 0,3-0,5 kg/minggu. Kebutuhan protein juga 30

gram lebih banyak dari biasanya. (Titik Ekasari, 2019).

b. Seksual

Hubungan seksual pada trimester III tidak berbahaya kecuali ada

beberapa riwayat yaitu:

1) Pernah mengalami abortus sebelumnya.

2) Riwayat perdarahan pervaginam sebelumnya.

3) Terdapat tanda infeksi dengan adanya pengeluaran cairan

disertai rasa nyeri dan panas pada jalan lahir.

Walaupun ada beberapa indikasi tentang bahaya jika

melakukan hubungan seksual pada trimester III bagi ibu hamil,

namun factor lain lebih dominan yaitu turunnya rangsangan

libido pada trimester ini yang membuat kebanyakan ibu hamil

tidak tertarik untuk berhubungan intim dengan pasangannya,

rasa nyaman yang sudah jauh berkurang disertai

ketidaknyamanan seperti pegal/nyeri daerah punggung

bahkan terkadang ada yang merasakan adanya kembali rasa

 mual seperti sebelumnya, hal inilah yang mempengaruhi

psikologi ibu di trimester III. (Titik Ekasari, 2019).

c. Istirahat cukup

Istirahat dan tidur yang cukup dapat meningkatkan

kesehatan jasmani, rohani, untuk kepentingan kesehatan ibu

sendiri dan tumbuh kembang janinnya di dalam kandungannya.

Kebutuhan tidur yang efektifnya yaitu 8 jam/hari. (Titik Ekasari,

2019).

d. Kebersihan diri (Personal Hygiene)

Penting bagi ibu menjaga kebersihan dirinya selama hamil,

hal ini dapat mempengaruhi fisik dan psikologis ibu. Kebersihan

lain yang juga penting dijaga yaitu persiapan laktasi, serta

penggunaan bra yang longgar dan menyangga membantu

memberikan kenyamanan dan keamanan bagi ibu. (Titik Ekasari,

2019).

e. Mempersiapkan kelahiran dan kemungkinan darurat bekerja sama

dengan ibu, keluarganya, serta masyarakat untuk mempersiapkan

rencana kelahiran, termasuk mengidentifikasi penolong dan

tempat persalinan, serta perencanaan tabungan untuk

mempersiapkan biaya persalinan. Bekerja sama dengan ibu,

keluarga dan masyarakat untuk mempersiapkan rencana jika

terjadi komplikasi, termasuk: mengidentifikasi kemana harus pergi

dan transportasi untuk mencapai tempat tersebut, mempersiapkan

donor darah, mengadakan persiapan financial, mengidentifikasi

 pembuat keputusan kedua jika pembuat keputusan pertama tidak

ada ditempat. (Titik Ekasari, 2019).

f. Memberikan konseling tentang tanda-tanda persalinan

Beberapa tanda-tanda persalinan yang harus diketahui, antara

lain:

1. Rasa sakit oleh adanya his yang dating lebih kuat, sering dan

teratur.

2. Keluar lendir bercampur darah (Blood Show) yang lebih

banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks.

3. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.

4. Pada pemeriksaan dalam serviks mendatar dan pembukaan

telah ada.

(Tutik Ekasari, 2019).

7. Tanda Bahaya Kehamilan Pada Trimester III

1) Perdarahan pervaginam

Pada kehamilan lanjut atau Trimester III, perdarahan

merupakan hal yang kadang-kadang terjadi. Perdarahan yang

tidak normal adalah ketika darah yang keluar berwarna merah

segar, banyak dan terkadang tidak disertai dengan rasa nyeri.

Kemungkinan tersebut dapat disebabkan karena plasenta pervia

atau solusio plasenta.

2) Keluarnya air ketuban sebelum waktunya (KPSW)

KPSW terjadi apabila sebelum persalinan berlangsung

yang di sebabkan karena kekuatan membrane atau meningkatnya

 tekanan intrauterine atau oleh kedua factor tersebut juga karena

adanya infeksi yang dapat berasal adari vagina dan serviks.

3) Demam tinggi

Ibu menderita demam yang tinggi dengan suhi >38C°

dalam kehamilan merupakan masalah. Demam tinggi dapat

dikarenakan adanya infeksi pada kehamilan.

4) Nyeri abdomen yang hebat

Menunjukan masalah yang mengancam jiwa, nyeri hebat,

menetap, dan tidak hilang setelah istirahat, hal ini bisa berarti

apendikskitis, kehamilan ektopik, penyakit radang pelvis,

persalinan preterm, iritasi uterus, solusio plasenta dan bisa juga

karena infeksi saluran kemih.

5) Sakit kepala hebat dan penglihatan kabur

Sakit kepala hebat dan penglihatan kabur dapat terjadi

karena adanya gejala preklampsia.

6) Gerakan janin tidak ada atau kurang

Ibu mulai merasakan gerakan janin mulai bulan ke-5 atau

ke-6 beberapa ibu dapat merasakan gerakan ini lebih awal, bayi

harus banyal bergerak paling sedikit 3 kali dalam 1 jam jika ibu

berbaring atau beristirahat.

8. Asuhan Persiapan Persalinan dan Kegawatdaruratan

Ketika persalinan dimulai, peranan ibu adalah untuk

melahirkan bayinya, dan peran bidan adalah memantau persalinan

untuk mendeteksi dini adanya komplikasi. Disamping itu besama

keluarga memberikan bantuan dan dukungan pada ibu bersalin. Maka

dari itu, sebelum menghadapi proses persalinan tentulah ada

beberapa hal yang perlu disampaikan bagi ibu. Dan melalui asuhan

kebidanan bidan harus memberikan KIE kepada ibu untuk

mempersiapkan kelahiran bayinya, menurut asrinah, 2010

diantaranya adalah:

1) Pemilihan metode persalinan

Dalam hal ini penting adanya komunikasi antara tenaga

kesehatan (bidan) dengan ibu beserta keluarga. Sesuai dengan

kebutuhan serta pertimbangan juga dari segi resiko dan efek yang

terjadi. (Asrinah, 2010).

2) Tempat melahirkan

Tempat melahirkan hendaknya disesaikan dengan jarak

tempuh dari rumah untuk memperkirakan waktu waktu sampai ke

tempat pelayanan kesehatan. Perhatikan kepadatan lalu lintas

pada jam-jam tertentu sehingga dapat mempersiapkan jalur

alternative untuk sampai ke tempat pelayanan kesehatan.

(Asrinah, 2010).

3) Tenaga medis atau penolong persalinan

Dokter kandungan atau bidan yang sekiranya akan menangani

proses persalinan sebaiknya ditentukan dari jauh-jauh hari. Ada

baiknya menciptakan kesinambungan antara tenaga medis yang

memantau kehamilan ibu sendiri dari awal, sehingga dapat tau

 perihal perkembangan ibu dan janin yang di kandungnya.

(Asrinah, 2010).

4) Persiapan mental ibu

Mengindari kepanikan dan ketakutan, menyikapi diri ibu,

mengingat bahwa setelah semua ini ibu akan mendapatkan buah

hati yang didambakan. Menyiapkan tenaga untuk melahirkan,

tenaga akan terkuras jika berteriak-teriak dan bersikap gelisah.

Dengan bersikap tenang, ibu dapat melalui saat persalinan

dengan baik dan lebih siap. Dukungan dari orang-orang terdekat

atau keluarga perhatian dan kasih saying tentu akan membantu

memberikan semangat untuk yang akan melahirkan. (Arsinah,

2010).

5) Persiapan kebutuhan

a. Persiapan yang harus dibawa untuk ibu selama persalinan :

1. Minum dan makan untuk ibu.

2. Sarung bersih.

3. Celana dalam bersih.

4. Pembalut.

5. Handuk.

6. Sabun.

7. Baju ganti.

8. Bra untuk menyusui.

9. Barang-barang pribadi lainnya.

b. Persiapan untuk bayi

1. Popok bayi.
 2. Handuk bersih.

3. Kantong plastic untuk plasenta.

4. Baju bayi.

5. Topi bayi.

6. Selimut bayi.

(Asrinah, 2010).

Persiapan kegawatdaruratanpun perlu diperhatikan ibu dan

keluarga guna menjaga kesiapan jika sewaktu-waktu terjadi

kegawatdarruratan saat persalinan. Yang perlu disiapkan adalah:

a. Membuat rencana pembuat keputusan jika terjadi

kegawatdaruratan yang membantu penolong persalinan.

b. Membuat rencana rencana rujukan, yang disingkat menjadi

BAKSOKUDA

1) B : Bidan. Pastikan bahwa ibu dan/atau bayi baru lahir

didampingi oleh penolong persalinan yang kompeten dan

memiliki kemampuan untuk mentalksana

kegawatdaruratan obstetric dan bayi baru lahir untuk di

bawa ke pasilitas rujukan.

2) A : Alat. Bawa perlengkapan dan bahan-bahan untuk

asuhan persalinan, masa nifas dan bayi baru lahir (tabung

suntik, selang IV, alat resusitasi dan lain-lain) Bersama ibu

ke tempat rujukan. Perlengkapan dan bahan-bahan

tersebut mungkin di perlukan jika ibu melahirkan dalam

perjalanan menuju fasilitas rujukan.

3) K : Keluarga. Beritahu ibu dan keluarga mengenai kondisi

terakhir ibu dan/atau bayi dan mengapa ibu dan/atau bayi

perlu di rujuk. Jelaskan pada mereka dan tujuan merujuk

ibu ke fasilitas rujukan tersebut. Suami atau anggota

keluarga yang lain harus menemani ibu dan bayi baru lahir

hingga ke fasilitas rujukan.

4) S : Surat. Berikan surat ketempat rujukan, cantumkan alas

an rujukan dan uraikan hasil pemeriksaan, asuhan atau

obat-obatan yang sudah diterima ibu dan/atau bayi baru

lahir. Sertakan juga partograf yang di pakai untuk membuat

keputusan klinik.

5) O : Obar. Bawa obat-obatan esensial pada saat

mengantar ibu ke fasilitas rujukan. Obat-obatan tersebut

mungkin diperlukan selama di perjalanan.

6) K : Kendaraan. Siapkan kendaran yang paling

memungkinkan untuk merujuk ibu dalam kondisi kendraan

cukup baik untuk mencapai tujuan pada waktu yang tepat.

7) U : Uang. Ingatkan uang pada keluarga agar membawa

uang dalam jumlah yang cukup untuk membeli obat-obatan

yang diperlukan dan bahan-bahan kesehatan lain yang di

perlukan selama ibu dan/atau bayi baru lahir tinggal di

fasilitas pelayanan.

8) DO : Donor Darah. Pastikan ibu telah mendapatkan calon

pendonor sebagai persiapan apabila terjadi

kegawatdaruratan.
 (Indrayani, Djami, 2016).

9. Standar Pelayanan Antenatal Dan Wewenang Bidan

a. Standar pelayanan antenatal

1) Standar 3 (Identifikasi ibu hamil)

Bidan melakukan kunjungan rumah dan berinteraksi

dengan masyarakat secara berkala untuk memberi

penyuluhan dan motivasi ibu, suami dan anggota keluarganya

agar mendorong ibu untuk memeriksakan kehamilannya sejak

dini dan secara teratur. (Syafrudin, 2010).

2) Standar 4 (pemeriksaan dan pemantauan antenatal)

Bidan memberi sedikitnya 4 kali pelayanan antenatal dan

pemantauan ibu dan janin secara seksama untuk menilai

apakah perkembangan janin berlangsung normal. Bidan juga

harus mengenal kehamilan risiki tinggi atau kelainan,

khususnya anemia, kurang gizi, hipertensi, penyakit menular

seksual (PMS) atau infeksi HIV, Bidan memberi pelayanan

imunisasi, nasihat, dan penyuluhan kesehatan, serta tugas

terkait lainnya yang diberikan oleh puskesmas. Mereka harus

mencatat data yang tepat saat kunjungan. Jika ditemukan

kelainan mereka harus mampu mengambil tindakan yang

diperlukan dan merujuknya untuk tindakan selanjutnya.

(Syafrudin, 2010).

3) Standar 5 (Palpasi abdomen)

Bidan melakukan pemeriksaan abdomen secara seksama

dan melakukan palpasi untuk memperkirakan usia kehamilan.

 Jika usia kehamilan bertambah memeriksa posisi, bagian

terendah janin, dan masuknya kepala janin ke dalam rongga

panggul untuk mencari kelainan serta melakukan rujukan tepat

waktu. (Syafrudin, 2010).

4) Standar 6 (pengelolaan anemia pada kehamilan)

Bidan melakukan tindakan pencegahan, penemuan,

penanganan, dan atau rujukan semua kasus anemia pada

kehamilan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (Syafrudin,

2010).

5) Standar 7 (pengelolaan dini hipertensi dalam kehamilan

Bidan menemukan secara dini setiap kenaikan tekanan

darah pada kehamilan dan mengenali tanda serta gejala pre-

eklamsia lainnya serta mengambil tindakan yang tepat dan

merujuknya. (Syafrudin, 2010).

6) Standar 8 (persiapan persalinan)

Bidan memberi saran yang tepat kepada ibu hamil, suami,

serta keluarganya pada trimester ke-3, untuk memastikan

bahwa persiapan persalinan yang bersih dan aman serta

suasana yang menyenangkan akan direncanakan dengan

baik. Persiapan transportasi dan biaya untuk merujuk jika

terjadi keadaan gawar-darurat. Bidan hendaknya melakukan

kunjungan rumah untuk persiapan persalinan. (Syafrudin,

2010).

b. Kewenangan bidan

Pasal 46
 1) Dalam menyelenggarakan praktik kebidanan, Bidan bertugas

memberikan pelayanan yang meliputi:

a. pelayanan kesehatan ibu;

b. pelayanan kesehatan anak;

c. pelayanan kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga

berencana;

d. pelaksanaan tugas berdasarkan pelimpahan wewenang;

dan/atau.

e. pelaksanaan tugas dalam keadaan keterbatasan tertentu.

2) Tugas Bidan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat

dilaksanakan secara bersama atau sendiri.

3) Pelaksanaan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dilaksanakan secara bertanggung jawab dan akuntabel.

Pasal 47

1) Dalam menyelenggarakan praktik klinik kebidanan, Bidan dapat

berperan sebagai:

a. pemberi pelayanan kebidanan;

b. pengelola pelayanan kebidanan;

c. penyuluh dan konselor;

d. pendidik, pembimbing, dan fasilitatir klinik;

e. penggerak peran serta masyarakat dan pemberdayaan

perempuan; dan/atau

f. peneliti.

2) Peran bidan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan

sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

 Pasal 48

Bidan dalam penyelenggaraan praktik kebidanan sebagaimana

dimaksud dalam pasal 46 dan pasal 47, harus sesuai dengan

kompetensi dan kewenangannya.

(UU kebidanan No.4, 2019).