PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : .....................................................
Nomor Rekam Medis : .....................................................
Tanggal Lahir : .....................................................
Alamat : .....................................................
No Telp : .....................................................
PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertandatangan di bawah,
Nama : .....................................................
Alamat : .....................................................
No Telp : .....................................................
Selaku Pasien/Wali hukum RUMAH SAKIT dengan menyatakan persetujuan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
Saya menyetujui untuk perawatan di RUMAH SAKIT sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada
kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan seperti x-ray/radiology, tes darah, perawatan rutin dan prosedur
seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasif (misalnya operasi) atau tindakan
yang mempunyai resiko tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri. Saya memahami dan menyadari bahwa
RUMAH SAKIT atau dokter tidak bertanggungjawab atas hasil yang merugikan Saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada di dalam diri Saya, termasuk Diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang
akan di gunakan untuk perawatan medis, RUMAH SAKIT akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada RUMAH SAKIT untuk memberikan informasi tentang tentang diagnosis, hasil pelayanan
dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/perusahaan dan atau lembaga pemerintah
Saya memberi wewenang kepada RUMAH SAKIT untuk memberikan informasi tentang diagnosis, Hasil pelayanan dan
pengobatan saya kepada :
1. __________________ hubungan dengan pasien :
2. __________________ hubungan dengan pasien :
III. HAK DAN TANGGUNG JAWABPASIEN
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan
rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan tanggung jawab pasien“ di RUMAH SAKIT melalui Leaflet dan banner
yang disediakan oleh petugas.
Saya memahami bahwa RUMAH SAKIT tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang pribadi dan barang
berharga yang di bawa ke Rumah Sakit.
IV. INFORMASI RAWAT INAP
Saya Tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap, jika ada anggota keluarga atau
teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga, RUMAH SAKIT
menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan RUMAH SAKIT.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh RUMAH SAKIT dan saya beserta keluarga
bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di RUMAH SAKIT,
Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh
RUMAH SAKIT, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan megunjungi saya di luar jam
berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitias yang diberikan oleh RUMAH SAKIT.
V. PRIVASI
Saya MENGIJINKAN/ TIDAK MENGIJINKAN (coret salah satu) RUMAH SAKIT memberi akses bagi : Keluarga dan
handai taulan serta orang orang yang akan menengok saya ( sebutkan nama (bila ada permintaan khusus yang tidak
diijinkan) : ………………………..................................................................
VI. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas RUMAH SAKIT
TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada Persetujuan
Umum/ General Consent ini.

Tanda Tangan dan Nama

(Wali Jika Pasien < 18 Tahun) Tanggal

Tanda Tangan dan Nama

Saksi Tanggal
F.45/UM/0001/2019