SURAT PERNYATAAN BERSEDIA VAKSINASI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ISMAWAR
Pekerjaan : Wiraswasta
No. HP : 081360400704
Alamat : Keude Panga

Bahwa saya sebagai orang tua/wali dari :

Nama : SYIFA PHONNA
Jenis Kelamin: Perempuan
Kelas : MTSN
NIS/NISN : 0099101608

Hubungan keluarga dengan siswa : Orang Tua Kandung

Dengan ini menyatakan bahwa saya Tidak Bersedia* untuk divaksin, apabila tidak
bersedia kiranya Bapak/Ibu dapat memberikan alasan :
Karena sebagai orang tua saya merasa khawatir terhadap anak saya setelah
melihat dan mendengar di sosial media baik media cetak maupun media elektronik
setelah di vaksin banyak masyarakat mengalami kondisi kesehatan yang buruk.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa
tanggung jawab yang penuh.

Banda Aceh,……………..2021
Orang tua/wali siswa

( ………………………………)
* Coret salah satunya yang tidak dipilih.