Keterangan Domisili

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 331.4/166/III/DS/2020
Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat dengan ini
menerangkan :
NIK : 3673051801950001
Nama : Sayyid Hasan Santoso
Tempat/Tgl Lahir : Tangerang, 18-01-1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Lingk. Cidadap Rt.001/Rw.003
Desa/Kel : Banjar Sari
Kec : Cipocok jaya
Kab/Kota : Serang
Prov : Banten
Bahwa yang bersangkutan berdasarkan surat pengantar dari Ketua Rt/Rw Desa
Padalarang bahwa yang bersangkutan Tinggal sementara di Alamat Kp. Babakan Loa
RT.004/RW.007 Desa Padalarang, Dan Berlaku dari 18 Maret 2020 s/d 18 Agustus 2020. Surat
Keterangan Domisili ini untuk Persyaratan Administrasi.
Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Padalarang,18 Maret 2020

An.Kepala Desa Padalarang
Kaur Umum
Mimin Sumiyati
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/165/III/DS/2020
menerangkan :
NIK : 3201290811740005
Nama : Ali Sahrun hasibuan
Tempat/Tgl Lahir : Huta Puli, 08-11-1974
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Letkol GA Manulang Rt.002/Rw.001
Desa/Kel : Padalarang
Kec : Padalarang
Kab/Kota : Bandung Barat
Prov : Jawa Barat
Bahwa yang bersangkutan berdasarkan surat pengantar dari Ketua Rt/Rw benar warga
Desa Padalarang, Kec: Padalarang , Kab; Bandung Barat, yang bersangkutan beralamatkan
seperti diatas
Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila terjadi kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Kaur Umum
Mimin Sumiyati
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/165/III/DS/2020
menerangkan :
NIK : 3201290811740005
Nama : Ali Sahrun hasibuan
Tempat/Tgl Lahir : Huta Puli, 08-11-1974
Agama : Islam
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat
seperti diatas

Kaur Umum
Mimin Sumiyati
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/166/III/DS/2020
menerangkan :
NIK : 3201295007800003
Nama : Asmidaryanti
Tempat/Tgl Lahir : Simangabat, 10-07-1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat
seperti diatas

Kaur Umum
Mimin Sumiyati

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/062/III/2020/DS
menerangkan :
NIK : 3217086006000009
Nama : Anjun Dahlia Lismawati
Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 20-06-2000
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Girimulya RT.002/RW.009
Desa . Gunung Masigit
Kec. Cipatat
Berdasarkan surat pengantar dari Rt.001/Rw.017 yang bersangkutan benar berdomisili

bertempat tinggal sementara di Kp. Ciburuy Rt.001/Rw.017 Desa/Kec. Padalarang Kab.
Bandung Barat. Surat keterangan domisili ini berlaku Mulai Tanggal 17 Maret 2020 s/d 17
Agustus 2020.
Demikian keterangan ini dibuat Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Padalarang, 17 Maret 2020

Kaur Umum
Mimin Sumiyati
DESA PADALARANG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 331.4/ /II/DS/2020
menerangkan bahwa :
NIK : 3217108071072005
Nama : Warsa Kartiwa
Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 07-10-1972
Agama : Islam
Status Prkawinan : Kawin
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Jl. Kecubung 4 No. 4 GPI RT.003/RW.029
Kec : Padalarang
Provinsi : Jawa Barat
Berdasarkan Keterangan RT/RW bahwa yang bersangkutan tinggal di alamat tersebut

diatas sesuai KTP, yang semula RT.006/RW.010 dikarenakan hasil pemekaran menjadi
RT.003/RW.029, Perlu kami jelaskan bahwa kedua alamat tersebut itu-itu juga. Surat keterangan
ini kami berikan untuk persyaratan administrasi
Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.
Padalarang,25 Februari 2020

Kaur Umum
Mimin Sumiyati
DESA PADALARANG
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor : 331.4/514 /VIII/DS/2019
menerangkan bahwa :
NIK : 3217081407790016
Nama : Dadan Solehudin
Tempat/Tgl Lahir : Majalengka, 14-07-1979
Agama : Islam
Status Prkawinan : Belum Kawin
Alamat Rumah : Jl. Raya Ciburuy No.28 Rt.003/Rw.017
Kec : Padalarang
Alamat Usaha : Jl. Raya Ciburuy No.28 Rt.003/Rw.017
Kec : Padalarang
Bahwa yang bersangkutan betul warga Desa Padalarangdan mempunyai Conter Pulsa
Akar Modesa Colleection yang beralamatkan seperti diatas.
Padalarang,22 Juli 2019

Kepala Desa Padalarang
S A T I M
DESA PADALARANG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 331.4/402 /VIII/DS/2019
menerangkan bahwa :
NIK : 321716001930003
Nama : Ridwan
Agama : Islam
Status Prkawinan : Kawin
Alamat : Kp.Sudimampir RT.004/Rw.002
Kec : Padalarang
Berdasarkan surat pengantar dari RT.004/RW.002 bahwa yang bersangkutan tinggal di

alamat seperti diatas, Surat keterangan ini kami berikan untuk persyaratan administrasi
Surat keterangan domisili berlaku sampai dengan 12 Januiari 2020
Padalarang,12 Agustus 2019

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk
DESA PADALARANG
SURAT KETERANGAN DOMISILI PENDUDUK BAGI W N A

Nomor : 471/001/2018/DS
menerangkan Bahwa :
Nama : KIM SANGGON
Tempat/Tgl Lahir : Korea, 24-04-1963
Jenis Kelamin : Laki - laki
Kewarganegaraan : Korea Selatan
No. Kitas : -
Berlaku Hingga : -
Paspor No : M25269200
Surat Tanda Melapor : STM/1506/XI/2018/Intel, tanggal : 19 Nopember 2018
Pekerjaan : Pelajar.
Bahwa yang bersangkutan berdasarkan surat pengantar dari Rt.003/Rw.020 diatas saat ini
berdomisili di alamat : Perum Babakan Loa Permai Blok F.57, Rt.003/Rw.020
Desa : Padaalarang
Kecamatan : Padalarang
Kabupaten : Bandung Barat
Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.
Reg : Padalarang, 22 Nopember 2018

Tgl : An.Kepala Desa Padalarang
Mengetahui : Kasi Pem
Camat Padalarang
Sudaryanto, Sm.Hk
DESA PADALARANG

Nomor : 471/001/2019/DS
menerangkan Bahwa :
Nama : LEONOR DELA CRUZ

Tempat/Tgl Lahir : Bocaue Bulacan, 06-06-1962
Kewarganegaraan : Filipina
No. Kitas : 2C21AF1937-S
Berlaku Hingga : 01-06-2019
Paspor No : EC7432730
Surat Tanda Melapor : -
Pekerjaan : Konsultan Produksi
Bahwa yang bersangkutan diatas berdasarkan surat pengantar dari ketua Rt005/Rw.004
Desa Padalarang Kecamatan : Padalarang Kabupaten Bandung Barat bertempat tinggal
sementara berdomisili di :
Alamat : Kp. Rancabali Rt.005/Rw.004
Desa : Padaalarang
Reg : Padalarang, 20 Mei 2019

Tgl : Kepala Desa Padalarang
Mengetahui :
Camat Padalarang
S A T I M
DESA PADALARANG

Nomor : 471/001/2017/DS
menerangkan Bahwa :
Nama : KIM HYUNG SUN

Tempat/Tgl Lahir : Korea, 12 Januari 1995
Kewarganegaraan : Korea
No. Kitas : ---------
No. Passport : M80595108
Berlaku Sampai : 19 Nopember 2010
Masa Tinggal : -
Surat Tanda Melapor : -
Bahwa yang bersangkutan diatas saat ini berdomisili di :

Alamat : Kp. Sukamulya Rt.002/Rw.025
Desa : Padaalarang
Reg : 472/120/Kec Padalarang, 16 Nopember 2017

Tgl : 16-11-2017 An.Kepala Desa Padalarang
Mengetahui : Kasi Pem
Camat Padalarang
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/167/V/2019/DS
menerangkan :
NIK : 3674060907070001
Nama : Muhammad Ramzy Jofa Syafutra
Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 09-07- 2007
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Perum PPI Blok J.2 No.4 Rt.007/Rw.028
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat
Bahwa yang bersangkutan berdasarkan surat pengantar dari Ketua Rt/Rw setempat benar
warga Desa Padalarang, Kec: Padalarang , Kab; Bandung Barat, yang bersangkutan
beralamatkan di Kartu Keluarga No.3674063012090231 beralamatkan di Al-Fallah 3 Blok I/21
Rt.005/021 Desa Pomdok Benda Kecamatan Pamulang Kabupaten Tangerang Selatan Provinsi
Banten Sedang Proses perpindahan penduduk ke alamat seperti diatas
surat keterangan domisili ini kami berikan untuk persyaratan melanjutkan Sekolah
Padalarang, 27 Mei 2019

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/193/V/DS
menerangkan :
NIK : 3217060805040009
Nama : Muh Ikhsan Alvin Pratama
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Satuan Yon Mandala Yudha Kostrad Rt.013/Rw.005
Desa/Kel : Mekarsari
Kec : Sajadi
Kab/Kota : Lebak
Prov : Banten
Bahwa yang bersangkutan tinggal sementara di Graha Padalarang Indah Jl. Berlian No.19
Rt.001/Rw.030 Desa Padalarang, Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung
surat keterangan domisili ini kami berikan untuk persyaratan administrasi, berlaku sampai
dengan 10 Desember 2019
Padalarang, 10 Juni 2019

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/190 /V/DS/2019
menerangkan :
NIK : 3217080207610002
Nama : DRS YOTO SUDARJO, M.SC
Tempat/Tgl Lahir : Yogyakarta, 02-07-1961
Agama : Islam
Pekerjaan : Tentara Nasional Indonesia ( TNI )
Alamat : KPAD Sejahtera Blok D No.5 Rt.001/Rw.021
Kec : Padalarang
Kab/Kota : Bandung
Prov : Jawa Barat
Bahwa yang bersangkutan berdasarkan surat pengantar dari Ketua Rt.001/Rw.021 adalah
warga Desa Padalarang, Kec: Padalarang , Kab; Bandung Barat, yang bersangkutan
beralamatkan seperti diatas.
surat keterangan domisili ini kami berikan untuk persyaratan administrasi, berlaku sampai
dengan Tanggal 31 Nopember 2019 .
Padalarang,31Mei 2019
S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/191 /V/DS/2019
menerangkan :
NIK : 3217085010070018
Nama : Lisnawati
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Kp. Sudimampir Rt.003/Rw.001
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat
Bahwa yang bersangkutan berdasarkan surat pengantar dari Ketua Rt. /Rw. Setempat
bahwa nama tersebut diatas betul betul warga Desa Padalarang yang beralamatkan seperti diatas
surat keterangan domisili ini kami berikan untuk persyaratan administrasi, domisili ini berlaku
sampai dengan Tanggal 31 Nopember 2019 .
Padalarang,31 Mei 2019

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/192/V/DS/2019
menerangkan :
NIK : 3217085004040012
Nama : Annisa Rizkiani Putri
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar Mahasiswa
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat
seperti diatas
sampai dengan 31 Nopember 2019 .

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/041/III/DS/2019
menerangkan :
NIK : 3217080509830013
Nama : Fatah Sofyan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat :Kp. Babakan Loa Rt.002/Rw.007
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat
seperti diatas
sampai dengan 08 Juli 2019 .
Padalarang, 08 Pebruari 2019

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/019 /I/DS/2019
menerangkan :
NIK : 3217085112980016
Nama : Desi Nur Apipah
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Kp.Cipadang Manah Rt.003/Rw.016
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat
seperti diatas
sampai dengan 18 Juni 2019 .
Padalarang,18 Januari 2019

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/018 /I/DS/2019
menerangkan :
NIK : 3217080110710013
Nama : Surito
Agama : Islam
Alamat : Kp.Sudimampir Rt.003/Rw.001
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat
seperti diatas

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/017 /I/DS/2019
menerangkan :
NIK : 3171045005000005
Nama : MAYRANY SITI BULQIS
Agama : Islam
Alamat : Jl. Salemba Tengah GG XI C 147 Rt.009/Rw.004
Desa/Kel : Paseban
Kec : Senen
Kab/Kota : Jakarta Pusat
Prov : DKI Jakarta
Bahwa yang bersangkutan berdasarkan surat pengantar dari Ketua Rt/Rw setempat, yang
bersangkutan tinggal sementara di Kp. Rancabali Rt.001/Rw.004 Desa Padalarang, Kec:
Padalarang, Kab : Bandung Barat.
surat keterangan domisili ini kami berikan untuk persyaratan administrasi.

AnKepala Desa Padalarang
Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG
Nomor : 331.4/016 /I/DS/2019
menerangkan :
NIK : 321794703790017
Nama : Jainudin
Tempat/Tgl Lahir : Lampung, 05-05-1977
Agama : Islam
Alamat : Cigintung Rt.002/Rw.002
Desa/Kel : Cangkorah
Kec : Batujajar
Prov : Jawa Barat
bersangkutan tinggal sementara di PPI Blok H.3 No.6 Rt.004/Rw.027 Desa Padalarang,Kec:
sampai dengan 17 Juni 2019

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG
Nomor : 331.4/015 /I/DS/2019
menerangkan :
NIK : 3217094703780017
Nama : Rosmayanti
Tempat/Tgl Lahir : Bandung,03-03-1981
Agama : Islam
Alamat : Cigintung Rt.002/Rw.002
Desa/Kel : Cangkorah
Kec : Batujajar
Prov : Jawa Barat
bersangkutan tinggal sementara di PPI Blok H.3 No.6 Rt.004/Rw.027 Desa Padalarang,Kec:

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG
Nomor : 331.4/001 /I/DS/2019
menerangkan :
NIK : 3273142510840006
Nama : Dani Kusnadi
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sukaharja I Rt.003/Rw.003
Desa/Kel : Sukapada
Kec : Cibeunying Kidul
Kab/Kota : Bandung
Prov : Jawa Barat
bersangkutan tinggal sementara di Rt.001/Rw.007 Desa Padalarang,Kec: Padalarang, Kab :
Bandung Barat.
Padalarang,03Janwari 2019
Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG
Nomor : 331.4/059 /III/DS/2019
menerangkan :
NIK : 3217081308800018
Nama : Heri Saepul Jaman
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian LepaKaryawan swasta
Alamat : Pondokpadalarang Indah Rt.002/Rw.022
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat
Bahwa yang bersangkutan berdasarkan surat pengantar dari Ketua Rt/Rw, Desa
Padalarang, Kec: Padalarang , Kab; Bandung Barat, yang bersangkutan beralamatkan seperti
diatas
surat keterangan domisili ini kami berikan untuk persyaratan administrasi

Kaur Umum
MIMIN SUMIYATI

DESA PADALARANG
Nomor : 331.4/003 /I/DS/2019
menerangkan :
NIK : 321708402960012
Nama : Dian Safitri
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat
diatas

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG
Nomor : 331.4/004 /I/DS/2019
menerangkan :
NIK : 3217085301020011
Nama : Audri Novianti
Agama : Islam
Alamat : Kp.Rancabali Rt.001/Rw.004
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat
diatas

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG
Nomor : 331.4/618 /XII/DS/2018
menerangkan :
NIK : 3217080107070010
Nama : Gifari Zizopu Ash Shafa Salman
Tempat/Tgl Lahir : Cianjur, 01-07-2007
Agama : Islam
Alamat : Perum Baloper Blok F.31 Rt.003/Rw.020
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat
Bahwa yang bersangkutan berdasarkan surat pengantar dari Ketua Rt.003/Rw.020 bahwa
yang bersangkutan betul warga Desa Desa Padalarang Kec . Padalarang Kab. Bandung Barat
yang ber alamatkan seperti diatas.
Surat keterangan domisili ini kami berikan untuk persyaratan kelengkapan administrasi .
Padalarang,13 Desember 2018

S A T I M

DESA PADALARANG
Nomor : 331.4/620 /XII/DS/2018
menerangkan :
NIK : 3217081001070006
Nama : Ghani Husein Wicaksono
Tempat/Tgl Lahir : 10 Juli 2007
Agama : Islam
Alamat : PPI G.7 No.14 Rt.001/Rw.028
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat
yang bersangkutan betul warga Desa Desa Padalarang, Kec: Padalarang , Kab: Bandung Barat

S A T I M

DESA PADALARANG
Nomor : 331.4/617 /XII/DS/2018
menerangkan :
NIK : 3171041604540002
Nama : Oman
Tempat/Tgl Lahir : Padalarang, 16-04-1954
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan.
Alamat : Jl. Salemba Tengah Rt.011/Rw.004
Desa/Kel : Paseban
Kec : Senen
Prov : DKI Jakarta
Padalarang, Kec: Padalarang , Kab; Bandung Barat, yang bersangkutan tinggal sementara di
Rt.005/Rw.002 Desa Padalarang,Kec: Padalarang, Kab : Bandung Barat.
sampai dengan 11 Mei 2019 .

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/618 /XII/DS/2018
menerangkan :
NIK : 3171042412950004
Nama : Deni Maulana Ibrahim
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 24-12-1995
Agama : Islam
Alamat : Jl. Salemba Tengah Rt.011/Rw.004
Desa/Kel : Paseban
Kec : Senen
Prov : DKI Jakarta
Rt.005/Rw.002 Desa Padalarang,Kec: Padalarang, Kab : Bandung Barat.
sampai dengan 11 Mei 2019 .

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/012 /I/DS/2019
menerangkan :
Nama : Sinta Mulyati

Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai mati
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Kp. Sukamaju Rt.001/Rw.006
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

Kaur Umum
MIMIN SUMIYATI

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/614 /XII/DS/2018
menerangkan :
NIK : 3217081704640006
Nama : Bunga Cintia Lestari
Agama : Islam
Alamat : Kp.Cidadap Rt.003/Rw.012
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat
Surat keterangan domisili ini kami berikan untuk persyaratan kelengkapan Administrasi .

Kaur Umum
MIMIN SUMIYATI

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/615 /XI/DS/2018
menerangkan :
NIK : 3273155810860007
Nama : Irmases Habeahan
Tempat/Tgl Lahir : Limbong,06-01-1978
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Kristen
Alamat : Jl.Babakan Loa Rt.002/Rw.007
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

SATIM

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/612 /XI/DS/2018
menerangkan :
NIK : 3273150601780007
Nama : Asga Sagala
Tempat/Tgl Lahir : Limbong,06-01-1978
Agama : Kristen.
Pekerjaan : Perdagangan
Alamat : Jl.Babakan Loa Rt.002/Rw.007
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat
Padalarang,29 Nopember 2018

SATIM

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/405 /VIII/DS/2019
menerangkan :
NIK : 3217090101870089
Nama : Agus Rizky Fatah
Tempat/Tgl Lahir : Arab Saudi, 01-01-1987
Agama : Islam
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat
Surat keterangan domisili ini kami berikan untuk persyaratan administrasi .

Kaur Umum
Mimin Sumiyati

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/406 /VIII/DS/2019
menerangkan :
NIK : 3217086405880001
Nama : Rini Suryani
Agama : Islam
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat
Surat keterangan domisili ini kami berikan untuk persyaratan administrasi .

Kaur Umum
Mimin Sumiyati

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/610 /XI/DS/2018
menerangkan :
NIK : 3207366606850005
Nama : Wiwi Pujiastuti
Tempat/Tgl Lahir : Cilacap, 25-06-1985
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Alamat : Kp. Hegarmanah Rt.001/Rw.001
Desa/Kel : Cibiuk
Kec : Ciranjang
Kab/Kota : Cianjur
Prov : Jawa Barat
Rumah Ato Sunarto Rt.003/Rw.015 Desa Padalarang,Kec: Padalarang, Kab : Bandung Barat.
sampai dengan 28 April 2019 .

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/602 /XI/DS/2018
menerangkan :
NIK : 3216050206000009
Nama : Yoga Maulana Syahwali
Agama : Islam
Alamat : Griya Kota Bekasi 2 Blok C.1 No.4 Rt.004/Rw.009
Desa/Kel : Satria Mekar
Kec : Tambun Utara
Kab/Kota : Bekasi
Prov : Jawa Barat
Rumah Asni Aripin Rt.01/Rw.15 Desa Padalarang,Kec: Padalarang, Kab : Bandung Barat.
sampai dengan 23 April 2019 .

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/601 /XI/DS/2018
menerangkan :
NIK : 3217085303740008
Nama : Lia
Agama : Islam
Alamat : Pondok Padalarang Indah 3 Blok J.4 No.5 Rt.004/Rw.027
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat
Bahwa yang bersangkutan betul warga desa Desa Padalarang, Kec: Padalarang , Kab;
Bandung Barat yang beralamatkan seperti diatas.
surat keterangan domisili ini kami berikan untuk persyaratan administrasi .

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/600 /XI/DS/2018
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217084404700006
Nama : Komariah
Agama : Islam
Pekerjaan : mengurus rumah tangga
Alamat : Kp. Ciburuy Rt.001/Rw.017
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat
Berdasarkan pengantar surat dari Ketua Rt.001/Rw.017, Desa Padalarang, Kec:

Padalarang , Kab; Bandung Barat bahwa yang bersangkutan warga Desa Padalarang, yang
beralamatkan seperti diatas, surat keterangan domisili ini kami berikan untuk persyaratan
administrasi .

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/594 /XI/DS/2018
menerangkan Bahwa :
NIK : 3206274307980006
Nama : Siti Rosita
Tempat/Tgl Lahir : Tasikmalaya, 03-07-1999
Agama : Islam
Alamat : Kp. Kutil Rt.002/Rw.001
Desa/Kel : Lengkongjaya
Kec : Cigalontang
Kab/Kota : Tasikmalaya
Prov : Jawa Barat

Padalarang , Kab; Bandung Barat bahwa yang bersangkutan tinggal sementara di wilayah
Rt.002/Rw.006 tinggal di rumah Bp. Agin
Surat keterangan Domisili ini kami berikan untuk melengkapi persyaratan Administrasi
Surat keterangan ini berlaku sampai dengan tanggal : 19 Maret 2019

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/592 /XI/DS/2018
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217085507020015
Nama : RESTI R
Tempat/Tgl Lahir : Bandund, 15-07-2002
Agama : Islam
Alamat :. Kp. Sudimampir Rt.001/Rw.002
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat
Berdasarkan surat pengantar dari Ketua Rt.001/Rw.002, Desa Padalarang, Kec:

Padalarang , Kab; Bandung Barat, bahwa yang bersangkutan Benar warga kami yang
Berdomisili/Bertempat Tinggal di Alamat tersebut di atas. dan surat keterangan Domisili ini di
berikan kepada yang bersangkutan untuk Keperluan surat jalan

Sekretaris
Lalan Purnama

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/593 /XI/DS/2018
menerangkan Bahwa :
NIK : 6409020101960004
Nama : Buyung Astra Angga
Tempat/Tgl Lahir : Cimahi, 01-01-1996
Agama : Islam
Alamat : Jl.Bangun Mulyo Rt.005/Rw.002
Desa/Kel : Waru
Kec : Waru
Kab/Kota : Penajam Paser Utara
Prov : Kalimantan Timur

Rt.006/Rw.021 tinggal di rumah Bp. Akil

Sekretaris
LALAN PURNAMA

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/589 /XI/DS/2018
menerangkan Bahwa :
NIK : 3203314401880002
Nama : Rena Herliana
Agama : Islam
Alamat :. Kp. Rawa Badak Rt.002/Rw.008
Desa/Kel : Mamasari
Kec : Haurwangi
Kab/Kota : Cianjur
Prov : Jawa Barat

Rt.001/Rw.004 tinggal di Rumahnya Dadang.

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/551 /XI/DS/2018
menerangkan Bahwa :
NIK : 1272035104880003
Nama : Eka Hotde Wati Damanik
Tempat/Tgl Lahir : Pemantangsiantar, 11-041988
Agama : Kristen
Pekerjaan : Perawat
Alamat :. Kp. Sukamaju Rt.001/Rw.007
Desa/Kel : Bojongkunci
Kec : Pameungpeuk
Kab/Kota : Bandung
Prov : Jawa Barat

Rt.001/Rw.004 tinggal di Rumah Sakit Kartini sebagai perawat

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/550 /XI/DS/2018
menerangkan Bahwa :
NIK : 5302112305940002
Nama : Melkianus Tkela
Tempat/Tgl Lahir : Kuanfatu, 23-05-1994
Agama : Kristen
Pekerjaan : Perawat
Alamat :. Kopm GBA 3 Blok 0-9 No.55 Rt.001/Rw.012
Desa/Kel : Cipagalo
Kec : Bojong Soang
Kab/Kota : Bandung
Prov : Jawa Barat

Rt.001/Rw.004 tinggal di Rumah Sakit Kartini sebagai perawat

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/541 /X/DS/2018
menerangkan Bahwa :
NIK : 1208186904930001
Nama : Apriana Simbolon
Tempat/Tgl Lahir : Talang, 29-04-1993
Agama : Katholik
Alamat :. Kp. Babakan Loa Rt.003/Rw.008
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

Rt.003/Rw.004 tinggal di Kontrakan Bu Hj. Tasik
Padalarang,19 Oktober 2018

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/545 /X/DS/2018
menerangkan Bahwa :
NIK : 321708.700795.0009
Nama : Sundari Widya Cahyati
Agama : Islam
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat
Berdasarkan surat pengantar dari Ketua Rt.005/Rw.007, Desa Padalarang, Kec:

Padalarang , Kab; Bandung Barat, bahwa yang bersangkutan Benar Berdomisili/Bertempat
Tinggal di Alamat tersebut di atas. Dan surat keterangan Domisili ini di berikan kepada yang
bersangkutan untuk Keperluan : Persyaratan Pengajuan Kredit Perumahan di Kp Sela
Jambe Ciranjang
Padalarang,26Oktober 2018
Kaur Umum
Mimin Sumiyati

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/541 /X/DS/2018
menerangkan Bahwa :
NIK : 1208186904930001
Nama : Apriana Simbolon
Tempat/Tgl Lahir : Talang, 29-04-1993
Agama : Katholik
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

Rt.003/Rw.004 tinggal di Kontrakan Bu Hj. Tasik

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/546 /X/DS/2018
menerangkan :
NIK : 3217071006940016
Nama : Cecep Cahyadi
Agama : Islam
Alamat : Kp. Babakan Loa Rt.002/Rw.023
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat
Berdasarkan suirat pengantar dari Ketua Rt/Rw yang bersangkutan adalah warga Desa
Padalarang, Kec : Padalarang, Kab : Bandung Barat, yang berdomisili seperti alamat diatas.
Padalarang, 31 Oktober 2018

Kaur Umum
MIMIN SUMIYATI

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/545 /XI/DS/2018
menerangkan ,bahwa :
NIK : 3201121611540003
Nama : Supardi
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Kp. Sawah Timur Rt.002 / Rw.005
Desa/Kel : Bojong
Kec : Kemang
Kab/Kota : Bogor
Prov : Jawa Barat
Berdasarkan surat pengantar dari Ketua Rt/Rw setempat, yang bersangkutan domisili
tinggal sementara di KPAD Sejahtera Blok Q.18 Rt.007 / Rw.021 Desa Padalarang Kecamatan
Padalarang Kabupaten Bandung Barat.mulai berlaku sampai dengan 6 April 2019
Surat keterangan domosili ini kami berikan untuk Keperluan : Persyaratan Kelengkapan
Administrasi.
Padalarang, 06 Nopember 2018

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/515 /IX/DS/2018
menerangkan :
NIK : 3217080206890008
Nama : Fiqih Firdaus Budiman
Agama : Islam
Pekerjaan : Dokter
Alamat : Baloper Blok D-1/57 Rt.002/Rw.020
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat
Berdasarkan surat pengantar dari Ketua Rt.002/Rw.020 bahwa yang bersangkutan adalah
warga Desa Padalarang, Kec : Padalarang, Kab : Bandung Barat, yang berdomisili seperti alamat
diatas surat keterangan domisili ini untuk persyaratan pendaftaran CPNS.
Padalarang, 20 September 2018

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/533 /X/DS/2018
Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Bara t dengan ini
menerangkan Bahw
NIK : 3217070710890013
Nama : Jajang Mulyana
Agama : Islam
Alamat :. Kp. Parakan Kopo Rt.002/Rw.001
Desa/Kel : Kertamukti
Kec : Cipatat
Prov : Jawa Barat
Rt.005/Rw.005 tinggal di Rumah H. Eman

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/535 /X/DS/2018
menerangkan Bahw
NIK : 2104012812910002
Nama : Despawandi
Tempat/Tgl Lahir : Tg Batu Kundur, 28-12-1991
Agama : Islam
Alamat :. Lembah Kapitan Rt.002/Rw.007
Desa/Kel : Dabo Lama
Kec : Singkep
Kab/Kota : Lingga
Prov : Kepulauan Riau
Berdasarkan pengantar surat dari Ketua Rt.003/Rw.001 Desa Padalarang Kec: Padalarang
, Kab; Bandung Barat bahwa yang bersangkutan tinggal sementara di wilayah Rt.003/Rw.001
tinggal di Rumah Tarjadi Supardi

Seklretaris
LALAN PURNAMA

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/522 /X/DS/2018
menerangkan Bahw
NIK : 127103690890003
Nama : Ella Fronika BR Simorangkir
Tempat/Tgl Lahir : Medan, 29-08-1994
Agama : Kristen
Alamat :. Jl. Perkutut LK II No.8 Rt.001/Rw.001
Desa/Kel : Helvetia Tengah
Kec : Medan Helvetia
Kab/Kota : Medan
Prov : Sumatra Utara
Berdasarkan pengantar surat dari Ketua Rt.003/Rw.025 Desa Padalarang Kec: Padalarang
, Kab; Bandung Barat bahwa yang bersangkutan tinggal sementara di wilayah Rt.003/Rw.025
mengontrak di Rumah Yanri Binfer Sinulingga

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/503 /IX/DS/2018
menerangkan Bahw
NIK : 3217082211650010
Nama : Somawinata
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat :. Perum GPI Jl. Mutiara 1 No.6 Rt.001/Rw.029
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat
Berdasarkan, bahwa yang bersangkutan betul warga Desa Padalarang bertempat tinggal
seperti diatas

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/494 /VIII/DS/2018
menerangkan Bahwa :
NIK : 3525144102880002
Nama : Chi Chi Februwati
Tempat/Tgl Lahir : Gresik, 01-02-1988
Agama : Islam
Pekerjaan : Dokter
Alamat :. Perumahan The Awani Residence A-47 Rt.002/Rw.005
Desa/Kel : Cimareme
Kec : Ngamprah
Prov : Jawa Barat
Berdasarkan surat pengantar dari Ketua Rt.002/Rw.002, bahwa yang bersangkutan
bertempat tinggal sementara diwilayah Kp. Sudimampir Rt.002/Rw.002 Desa Padalarang
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat.
Surat keterangan Domisili ini kami berikan untuk melengkapi persyaratan perpanjangan
surat izin dokter di klinik Al-Iklas, surat domisili ini berlaku sampai dengan 29 Februari
2019.
Padalarang, 29 Agustus 2018

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/493 /VIII/DS/2018
menerangkan Bahwa :
NIK : 3277034812860005
Nama : Raninthia Putri
Agama : Islam
Pekerjaan : Dokter
Alamat :. Komp Cidamar Permai No.23 Rt.005/Rw.001
Desa/Kel : Pasirkaliki
Kec : Cimahi Utara
Kab/Kota : Cimahi
Prov : Jawa Barat

bertempat tinggal sementara diwilayah Kp. Sudimampir Rt.002/Rw.002 Desa Padalarang
Surat keterangan Domisili ini kami berikan untuk melengkapi persyaratan pembuatan
surat izin dokter di klinik Al-Iklas, surat domisili ini berlaku sampai dengan 29 Februari
2019.

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/484 /VIII/DS/2018
menerangkan Bahw
Nama : Hariyanto
Tempat/Tgl Lahir : Trenggalek, 11-04-1962
Agama : Islam
Pekerjaan : Tentara Nasional Indonesia (TNI)
Alamat :. Kp. Sudimampir Rt.006/Rw.003
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

bertempat tinggal seperti diatas
Surat keterangan Domisili ini kami berikan untuk melengkapi persyaratan MPP /
Pensiun.

SATIM

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/477 /VIII/DS/2018
menerangkan Bahwa :
NIK : 3273164607720002
Nama : Camelia Komsah
Tempat/Tgl Lahir : Jember, 06-07-1972
Agama : Islam
Alamat :. Jl. Embah Malim No.104, Rt.004/Rw.004
Desa/Kel : Babakan Sari
Kec : Kiara Condong
Kab/Kota : Bandung
Prov : Jawa Barat
Berdasarkan surat pengantar dari Ketua Rt.002/Rw.025, bahwa yang bersangkutan tinggal
sementara di alamat Kp. Sukamulya Rt.002/Rw.025 Desa Padalarang Kecamatan Padalarang
Kabupaten Bandung Barat.domisili ini berlaku sampai dengan 08 Januari 2019.
Surat keterangan Domisili ini kami berikan untuk melengkapi persyaratan administrasi.

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/463 /VII/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217081009660007
Nama : Iyus Rosmana
Status Perkawinan : kawin
Agama : Islam
Alamat : KPAD Sejahtera Blok H No.25 RT 004/ RW 021
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat
Bahwa nama sebagai mana dimaksud diatas berdasarkan surat keterangan dari ketua
Rt.004/Rw.021 yang bersangkutan benar warga Desa Padalarang, Kecamatan Padalarang, surat
keterangan ini kami berikan untuk persyaratan melengkapi administrasi.
Padalarang, 24 Juli 2018

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/460 /VII/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : -
Nama : Gilang Aditya Gumilar
Agama : Islam
Alamat : Kp. Sukamulya 003/ RW 025
Kec : Padalarang
Kab/Kota : Bandung Bandung Barat
Prov : Jawa Barat
Nama Orang tersebut adalah warga Desa Padalarang surat keterangan ini di buat untuk
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Melanjutkan Sekolah/ Bina Lingkungan.

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/459 /VII/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : -
Nama : Fajar Mauluddani
Tempat/Tgl Lahir : -
Agama : Islam
Alamat : Kp. Sukamaju Rt-/ RW 006
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/459 /VII/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : -
Nama : Ichtiar Nouha Indira Z
Agama : Islam
Alamat : GPI RT 003/ RW 030
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/458 /VII/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : -
Nama : Keisya Zahra
Agama : Islam
Alamat : GPI RT 003/ RW 030
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/457 /VII/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : -
Nama : Najwa Dwi Fadillah
Agama : Islam
Alamat : Kp. Sudimampir RT -/ RW 003
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/434/VII/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217084702950010
Nama : Risa Aryani
Agama : Islam
Alamat : Kp. Kepuh RT 003/ RW 009
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat
Nama Orang diatas betul warga Desa Padalarang ,yang bersangkutan tinggal di Alamat
seperti di atas, surat keterangan ini dibuat untuk keperluan melengkapi persyaratan melanjutkan
sekolah / bina lingkungan.

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/432/VII/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217080509630007
Nama : Usep Suhara
Agama : Islam
Alamat : Citra Padalarang Indah Blok B RT 004/ RW 020
Desa/Kel : Jayamekar
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat
Nama Orang diatas yang bersangkutan tinggal sementara di wilayah Rt.004/Rw.020

Komp. Baloper Blok F Desa Padalarang , Kec : Padalarang, Kab: Bandung Barat

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/092/VI/2016/DS
menerangkan :
NIK : 3217081004720017
Nama : Suyudi
Tempat Tgl. Lahir : Ngawi, 10-04-1972
Status : Kawin
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Pondok Padalarang Indah Jl. Baugenvil B.5 No.14
: RT.005/RW.022
: Desa/Kec : Padalarang, Kab : Bandung Barat
Orang tersebut diatas berdasarkan surat pengantar dari Rt/Rw setempat betul warga Desa
Padalarang yang berdomisili diatas dan memohon Surat Keterangan Domisili untuk
keabsahan kependudukan
Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/211/V/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 321708.040603.0015
Nama : Abdul Ghani
Agama : Islam
Alamat : Kp Kepuh RT 002/ RW 009
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat
Nama Orang tersebut diatas berdasarkan surat pengantar dari Ketua Rt.002/Rw.009 yang
bersangkutan benar `Berdomisili di alamat tersebut di atas. Dan surat keterangan ini di buat
untuk Keperluan : Melengkapi Persyaratan Masuk Sekolah
diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/439/VI/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 321708700980003
Nama : Linda
Tempat/Tgl Lahir : Cirebon,30-09-1984
Agama : Islam
Alamat : Perum GPI Jl.Kecubung 5 No.20 RT 003/ RW 029
Kec : Padalarang
Kab/Kota : Bandung Barat.
Prov : Jawa Barat
Nama Orang tersebut diatas berdasarkan surat pengantar dari Rt. /Rw.Setempat benar
Berdomisili/Bertempat tinggal di alamat tersebut diatas. , surat keterangan ini di buat untuk
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Ke Bank

An Kepala Desa Padalarang
Kaur Umum
MIMIN SUMIYATI

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/419 /VII/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217086205060008
Nama : Meisy Aurellia Puteri
Agama : Islam
Alamat : Jl. Letkol GA Manulang No.21 RT 003/ RW 004
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat
bersangkutan bertempat tinggal seperti alamat diatas, surat keterangan ini di buat untuk

An. Kepala Desa Padalarang
Kasi Pem
Sudaryanto,Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/412 /VI/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217087003060014
Nama : Nurul Solehah
Tempat/Tgl Lahir : Sumedang, 30-08-2006
Agama : Islam
Alamat : KPAD Sejahtera F.3 RT 003/ RW 021
Desa/Kel : Padalareang
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat
bersangkutan bertempat tinggal seperti alamat diatas, surat keterangan ini di buat untuk

Kasi Pem
Sudaryanto,Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/444 /VI/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 32175606060011
Nama : Alya Ramadhani
Agama : Islam
Alamat : Kp. Warung Jati RT 003/ RW 010
Desa/Kel : Ciptagumati
Kec : Cikalong Wetan
Prov : Jawa Barat
bersangkutan Tinggal Sementara di Komp PPI Rt.008/Rw.028 ,dan surat keterangan ini di buat
untuk Keperluan : Melengkapi Persyaratan Melanjutkan Sekolah/ Bina Lingkungan.

Kasi Pem
Sudaryanto,Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/443 /VI/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217085308050012
Nama : Salsa Hanjani
Agama : Islam
Alamat : Kp. Rancabali/Sukamulya RT 001/ RW 025
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat
bersangkutan benar berdomisili di Alamat tersebut di atas, Dan surat keterangan ini di buat

Kasi Pem
Sudaryanto,Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/418 /VI/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217085604030014
Nama : Fitri Amelia
Agama : Islam
Alamat : Kp. Sukamulya RT 002/ RW 025
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/410 /VI/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217086212060005
Nama : Dhiyya Nahdah
Agama : Islam
Alamat : Kp. Sudimampir RT 002/ RW 001
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/465/VII/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217084308840009
Nama : Reni Anggraeni
Tempat/Tgl Lahir : Garut, 0-3-08-1984
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cihanja RT 002/ RW 003
Desa/Kel : Lingkung Pasir
Kec : Cibiuk
Kab/Kota : Garut
Prov : Jawa Barat
Nama Orang diatas berdasarkan surat pengantar dari Rt.002/Rw.017 yang bersangkutan
tinggal sementara di wilayah Rt.002/Rw.017 Kp. Ciburuy Desa Padalarang, Kec : Padalarang
Kab: Bandung Barat, surat domisili ini berlaku sampai dengan, 26 Desember 2018

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/409/VII/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217104909030008
Nama : Dea
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Pojok RT 001/ RW 011
Desa/Kel : Situwangi
Kec : Cihampelas
Kab/Kota : bandung barat
Prov : Jawa Barat
tinggal sementara di wilayah Rt.001/Rw.004 Kp.rancabali Desa Padalarang, Kec : Padalarang
Kab: Bandung Barat,Surat keterangan ini di buat untuk keperluan : melengkapi Persyaratan
Melanjutkan Sekolah/ Bina Lingkungan.

Sekretaris
LALAN PURNAMA

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/4433 /VI/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217080608740025
Nama : Agus Nugraha
Agama : Islam
Alamat : Cigintung RT 012/ RW 005
Desa/Kel : RajagGaluh Kidul
Kec : RajaGaluh
Kab/Kota : Majalengka
Prov : Jawa Barat
benar berdomisili bertempat tinggal sementara di Kp.Andir Rt.001/Rw.014, Desa
Padalarang,Padalarang, Kec : Padalarang Kab: Bandung Barat
Surat keterangan domisili berlaku sampai dengan 7 Nopember
2018.-------------------------------------

Kaur Umum
MIMIN SUMIYATI

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/427 /VII/2018/DS
menerangkan Bahwa :
Nama : PIPIH SUPRIATI

Agama : Islam
Alamat : Kp. Sukamaju RT 001/ RW 006
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat
untuk Keperluan : Melengkapi Persyaratan Calon Legislatif

SATIM

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/404 /VI/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217084408050002
Nama : Yasti Rusyana
Agama : Islam
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/402 /VI/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217086909050007
Nama : Devarasya Rizky Amelia Putri
Agama : Islam
Alamat : Perum PPI Blok C.4 No.9 RT 001/ RW 022
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/398 /VI/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3273034310060002
Nama : Nayla Reva Qinthara
Agama : Islam
Alamat : GPI Jl. Kecubung V No.16 RT 003/ RW 029
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/394 /VI/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217080412050013
Nama : Rizki Bayu Purnomo
Agama : Islam
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/392 /VI/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217082212050001
Nama : Caesar Rangga Naraya
Agama : Islam
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/391 /VI/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217085401060005
Nama : Reva Lina Syamsiah
Tempat/Tgl Lahir : Bandung 14-01-2006
Agama : Islam
Alamat : Kp. Babakan Loa RT 001/ RW 008
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/370 /VI/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217081204020011
Nama : Mochamad Fahrisan
Agama : Islam
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/367 /VI/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217081905050008
Nama : Irfan Hermawan
Agama : Islam
Alamat : Kp. Susimampir RT 002/ RW 007
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/367 /VI/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217081905050008
Nama : Irfan Hermawan
Agama : Islam
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/366 /VI/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217082506060013
Nama : Gilang M.A
Tempat/Tgl Lahir : Garut, 25-06-2008
Agama : Islam
Alamat : Kp. Babalan Loa RT 001/ RW 008
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/379 /VI/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217081103060001
Nama : Muchamad Davi Y.J
Agama : Islam
Alamat : Kp.Babakan Loa RT 001/ RW 007
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/363 /VI/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217085904030006
Nama : Salwa Amelia Putri
Agama : Islam
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/362 /VI/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217081511020010
Nama : Faadhila Syah Muhammad
Agama : Islam
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/361 /VI/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217081804020002
Nama : Ganjar. S
Agama : Islam
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/359 /VI/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217081507050001
Nama : Aska Dwi Andika
Agama : Islam
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/358 /VI/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217080404030034
Nama : Saddam Hasan Shafari
Agama : Islam
Alamat : Kp. Rancabali No.24 RT 005/ RW 004
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/358 /VI/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 321708Saddam Hasan Shafari

Nama : Saddam Hasan Shafari
Agama : Islam
Alamat : Kp. Rancabali No.24 RT 005/ RW 004
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/357 /VI/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217086007030013
Nama : Salma Nurhalimah
Agama : Islam
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

S A T IM

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/354 /VI/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217082503030004
Nama : Darin Ario Fajrian Jajuli
Agama : Islam
Alamat : Jl.Letkol Ga Manulang no.140 RT 006/ RW 003
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

Sekdes
Lalan Purnama

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/29 /II/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217082804650003
Nama : Drs. Sutrisno Kusmianto
Tempat/Tgl Lahir : Yogyakarta, 28-04-1965
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cipeundeuy RT 001/ RW 001
Desa/Kel : Cipeundeuy
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat
benar berdomisili bertempat tinggal sementara di Pondok Padalarang Indah Bl;ok B 10 No.I
Rt.007/Rw.027, Desa Padalarang,Padalarang, Kec : Padalarang Kab: Bandung Barat
Surat keterangan domisili berlaku sampai dengan 31 Oktober
2018.---------------------------------------
Padalarang, 02 Februari 2018

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/216 /V/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217084510790020
Nama : Ririn Octoriani
Agama : Islam
Alamat : Jl. Letkol GA Manulang No.67 RT 002/ RW 004
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat
benar berdomisili tempat tinggal di Alamat PPI Jl. Bikit 3 Blok F.3 No.10 Rt.002/Rw.027 Desa
Padalarang, Kec : Padalarang Klab: Bandung
Barat.---------------------------------------------------------

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/217 /V/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 321708.5506030017
Nama : Siti Sani Nuraeni
Agama : Islam
Alamat : Kp Babakan Loa RT 001/ RW 008
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat
Nama Orang tersebut diatas berdasarkan surat pengantar dari Ketua Rt.001Rw.008 yang
untuk Keperluan : Melengkapi Persyaratan Melanjutkan Sekolah.

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/211/V/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 321708.040603.0015
Nama : Abdul Ghani
Agama : Islam
Alamat : Kp Kepuh RT 002/ RW 009
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat
bersangkutan benar `Berdomisili di alamat tersebut di atas. Dan surat keterangan ini di buat
untuk Keperluan : Melengkapi Persyaratan Masuk Sekolah
diadakan

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/205 /V/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217086004030005
Nama : Fahreza Avril. R
Agama : Islam
Alamat : PPI Jl. Palem Blok D.1 No.14 RT 006/ RW 027
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat
Bahwa nama sebagai mana dimaksud diatas berdasarkan surat pengantar dari
Rt.006/Rw.027 yang bersangkutan benar berdomisili seperti yang disebutkan di atas, surat
keterangan ini dimaksudkan untuk melengkapi persyaratan melanjutkan sekolah.

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/204 /V/2018/DS
menerangkan Bahwa :
Nama : Renaldi Pebrianto P

Agama : Islam
Alamat : Kp. Sukamulya RT 002/ RW 025
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/203 /V/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217083112620002
Nama : Nandang
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil ( PNS )
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat
keterangan ini dimaksudkan untuk melengkapi persyaratan untuk pensiun.

Sekretaris
Lalan Purnama

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/203 /V/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217086410050008
Nama : Glory Celine Ruth Rahmawati
Tempat/Tgl Lahir : Cimahi, 24-10-2005
Agama : Kristen.
Alamat : Pondok Padalarang Indah G8 No.14 RT 001 RW 028
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/194 /V/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217101107750016
Nama : Yudi Aryadi
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cilimus RT 003/ RW 010
Desa/Kel : Tanjungjaya
Kec : Cihampelas
Prov : Jawa Barat
Rt.001/Rw.022 yang bersangkutan beralamatkan sementara di PPI Blok C5 No.11
Rt.001/Rw.022 Desa Padalarang.surat keterangan domisili berlaku samapai dengan 23 Oktober
2018.---------------------
diadakan

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/191 /V/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 1206025005830003
Nama : PUSPITA SARI BR SITEPU
Tempat/Tgl Lahir : Berastagi, 10-05-1983
Agama : Kristen
Pekerjaan : Dokter
Alamat : Jln. Jamin Ginting No.6 RT 000/ RW 000
Desa/Kel : Rumah Berastagi
Kec : Berastagi
Kab/Kota : Karo
Prov : Sumatera Utara
Rt.001/Rw.004 yang bersangkutan beralamatkan sementara di Letkol GA Manulang No.46
Rt.001/Rw.004 Desa Padalarang.surat keterangan domisili berlaku samapai dengan 22 Oktober
2018.---------------------
diadakan

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/190 /V/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3278026804550001
Nama : Dra. Hani Kurniasih
Tempat/Tgl Lahir : Tasikmalaya 28-04-1955
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kemakmuran II No.332 RT 004/ RW 011
Desa/Kel : Derwati
Kec : Rancasari
Kab/Kota : Bandung
Prov : Jawa Barat
Rt.003/Rw.030 yang bersangkutan beralamatkan sementara di Graha Padalarang Indah Jl.
Zamrud 1 No.12 Rt.003/Rw.030 Desa Padalarang.surat keterangan domisili berlaku samapai
dengan 22 Nopember
2018.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/182 /V/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217082403060005
Nama : Pramudya Maulana Dwi Nugroho
Agama : Islam
Alamat : Kp. Babakan Loa RT 004 RW 007
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/171 /V/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 32170886901060011
Nama : ANNIDA MUTAMIMUL ULA
Tempat/Tgl Lahir : Depok, 29-01-2006
Status Perkawinan : Belum kawin
Agama : Islam
Alamat : Kp. Babakan Loa RT 004 RW 007
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/174 /III/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217024206960008
Nama : Dara Ayu Pertiwi
Agama : Islam
Alamat : Kp. Lapang Rt.004 / Rw.002
Desa/Kel : Sariwangi
Kec : Parongpong
Prov : Jawa Barat
Rt.004/Rw.002 yang bersangkutan tinggal sementara di alamat Kp. Sudimampir
Rt.004/Rw.002 Desa Padalarang, Kecamatan Padalarang, Kabupaten Bandung Barat.
Surat domisili ini berlaku sampai dengan 09 Nopember 2018.

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/173 /III/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3207024107910016
Nama : Susi Susilawati
Tempat/Tgl Lahir : Ciamis , 22-12-1989
Agama : Islam
Alamat : Dusun Cisukahuripan Rt.054 / Rw.020
Desa/Kel : Nasol
Kec : Cikoneng
Kab/Kota : Ciamis
Prov : Jawa Barat
Rt.001/Rw.001 yang bersangkutan tinggal sementara di alamatKp. Sudimampir
Rt.003/Rw.001 Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat.
Surat domisili ini berlaku sampai dengan 09 Nopember 2018.

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/181 /V/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217086901060011
Nama : Aninda Mutamimul Ula
Tempat/ Tgl Lahir : Bandung,29-01-2006
Agama : Islam
Alamat : Kp. Babakan Loa Rt.004 / Rw.007
Kec : Padalarang
Kab/Kota :Bandung Barat
Prov :Jawa Barat
Rt.004/Rw.007 yang bersangkutan benar berdomisili Seperti di atas, surat keterangan ini
dimaksud untuk melengkapi persyaratan melanjutkan
sekolah.----------------------------------------------------------------.

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/175 /V/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217080911940013
Nama : Hendriawan Pratama Lesmana
Agama : Islam
Alamat : Perum GPI –Jl Mutiara 1 No.14 Rt.001 / Rw.029
Kec : Padalarang
Prov :Jawa Barat
Rt.001/Rw.029 yang bersangkutan benar berdomisili Seperti di atas.

Kaur Umum
MIMIN SUMIYATI

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/014 /I/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3207314306920001
Nama : Renny Mulyani
Tempat/Tgl Lahir : Ciamis, 03-06-1992
Agama : Islam
Alamat : Dusun Nagrak Rt.011 / Rw.004
Desa : Sukasenang
Kec : Sindangkasih
Kab : Ciamis
Prov : Jawa Barat
Rt.005/Rw.007 yang bersangkutan tinggal sementara di alamat Kp.Babakan Loa
Surat domisili ini berlaku sampai dengan 17 Juni 2018.
Padalarang, 17 Januari 2018

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/023 /I/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217081712590004
Nama : RAPDIZAL
Tempat/Tgl Lahir : Padang, 17-12-1959
Agama : Islam
Alamat : Kp. Sudimampir Rt.005 / Rw.003
Desa : Padalarang
Kec : Padalarang
Kab : Bandung Barat
Prov : Jawa Barat
Rt.001/Rw.025 yang bersangkutan benar warga Desa Padalarang Kecamatan Padalarang
Kabupaten Bandung Barat, beralamatkan seperti diatas.

Lalan Purnama

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/013 /I/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 361197011960001
Nama : ELIS NOVIANTI
Tempat/Tgl Lahir : Pandeglang, 30-11-1996
Jenis Kelamin : Perempuan.
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cisolong Rt.001 / Rw.007
Desa : Sukamanah
Kec : Kadu Hejo
Kab : Pandeglang
Prov : Banten.
Rt.001/Rw.028 yang bersangkutan tinggal sementara di alamat PPI Blok G.7 No.8

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/012 /I/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 32070801001880006
Nama : Rizki Aczim Setiawan
Tempat/Tgl Lahir : Ciamis, 01-01-1988
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Dusun Nagrak Rt.011 / Rw.004
Desa : Sukasenang
Kec : Sindangkasih
Kab : Ciamis
Prov : Jawa Barat
Rt.005/Rw.007 yang bersangkutan tinggal sementara di alamat Kp.Babakan Loa

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/015 /I/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217082104800015
Nama : Hendi Rohaendi
Agama : Islam
Alamat : Kp. Ciburuy Rt.002 / Rw.018
Desa : Padalarang
Kec : Padalarang
Kab : Bandung Barat
Prov : Jawa Barat
Rt.002/Rw.018 yang bersangkutan adalah betul warga Desa Padalarang Kecamatan Padalarang
Kabupaten Bandung Barat.

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/010 /I/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3205101307900001
Nama : Asep Dadang Rahmat Supriatna
Agama : Islam
Alamat : Kp. Pataruman Rt.001 / Rw.015
Desa : Talagasari
Kec : Kadungora
Kab : Garut
Prov : Jawa Barat
Rt.003/Rw.017 yang bersangkutan tinggal sementara di alamat Kp. Ciburuy Rt.003/Rw.017
Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat.

Sekertaris
Lalan Purnama

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/008 /I/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217084612790007
Nama : Rohaeni
Agama : Islam
Alamat : Kp. Sukamulya Rt.002 / Rw.025
Desa : Padalarang
Kec : Padalarang
Kab : Bandung Barat
Prov : Jawa Barat

Sekertaris
Lalan Purnama

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/009 /I/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217085502010021
Nama : Pitri Wulandari
Agama : Islam
Desa : Padalarang
Kec : Padalarang
Kab : Bandung Barat
Prov : Jawa Barat

Sekertaris
Lalan Purnama

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/366 /XII/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217081703810014
Nama : IIP FIRMANSYAH
Agama : Islam
Alamat : Kp.Kepuh Rt.001 / Rw.013
Desa : Padalarang
Kec : Padalarang
Kab : Bandung Barat
Prov : Jawa Barat
Padalarang, 29 Desember 2017

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/006 /I/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3210036805950021
Nama : MIMI
Tempat/Tgl Lahir : Majalengka, 28-05-1995
Agama : Islam
Alamat : Blok Warnasari Rt.001 / Rw.001
Desa : Cilangcang
Kec : Cikijing
Kab : Majalengka
Prov : Jawa Barat
Rt.003/Rw.008 yang bersangkutan tinggal sementara dialamat Kp.Babakan Loa
Rt.003/Rw.008 Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat Surat
Domisili ini berlaku sampai 15 Juni 2018.

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/368 /XII/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217081703810014
Nama : IIP Firmansyah
Agama : Islam
Alamat : Kp. Kepuh Rt.001 / Rw.013
Desa : Padalarang
Kec : Padalarang
Kab : Bandung Barat
Prov : Jawa Barat
Rt.001/Rw.013 yang bersangkutan adalah warga Desa Padalarang, beralamatkan seperti diatas.

Sekretaris
LALAN PURNAMA

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/352 /XII/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217080108000030
Nama : URIP
Agama : Islam
Desa : Padalarang
Kec : Padalarang
Kab : Bandung Barat
Prov : Jawa Barat

Kaur Pem
MIMIN SUMIYATI

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/335 /XI/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217086909980003
Nama : Ghia Arbaanisa
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Ciburuy Rt.001 / Rw.018
Desa : Padalarang
Kec : Padalarang
Kab : Bandung Barat
Prov : Jawa Barat

Sekertaris
Lalan Purnama

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/324 /XI/2017/DS
menerangkan Bahwa :
Nama : Masjid AL-Haqq

Alamat : Jl. Assalam Cipadang Manah Rt.004 / Rw.016
Desa : Padalarang
Kec : Padalarang
Kab : Bandung Barat
Prov : Jawa Barat
Bahwa nama Masjid AL-Haqq sebagai mana dimaksud diatas berdasarkan surat
pengantar dari Rt.004/Rw.016 Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung
Barat yang beralamatkan seperti diatas.
Padalarang, 9 November 2017

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/328 /XI/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217081606000015
Nama : Rama Fiqriansyah
Agama : Islam
Desa : Padalarang
Kec : Padalarang
Kab : Bandung Barat
Prov : Jawa Barat
Rt.004/Rw.002 yang bersangkutan adalah warga Desa Padalarang Kecamatan Padalarang
Kabupaten Bandung Barat yang beralamatkan seperti diatas.

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/327 /XI/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217085811010010
Nama : Dea Ananta
Agama : Islam
Desa : Padalarang
Kec : Padalarang
Kab : Bandung Barat
Prov : Jawa Barat
Rt.004/Rw.002 yang bersangkutan adalah warga Desa Padalarang Kecamatan Padalarang
Kabupaten Bandung Barat yang beralamatkan seperti diatas.

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/304 /X/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3172032710790006
Nama : Agung Prayogo
Agama : Islam
Alamat : Kp.Walang No.38 Rt.010 / Rw.003
Kel : Rawa Badak Selatan
Kec : Koja
Kota : Jakarta Utara
Prov : DKI Jakarta
Rt.001/Rw.014 yang bersangkutan tinggal sementara dialamat Kp.Andir Rt.001/Rw.014 Desa
Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat Surat Domisili ini berlaku sampai
20 April 2018.

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/304 /X/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3275091211550008
Nama : Ir.H.Asep Suwarso
Tempat/Tgl Lahir : Ciamis,12-11-1955
Agama : Islam
Alamat : Kp.Pondok Benda Rt.010 / Rw.003
Kel : Jatirasa
Kec : Jatiasih
Kota : Bekasi
Bahwa nama sebagai mana dimaksud diatas berdasarkan surat pengantar dari Rt/Rw yang
bersangkutan tinggal sementara dialamat Seperti Di Atas Surat Domisili ini berlaku sampai 18
April 2018.

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/305 /X/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3206363107790001
Nama : Maman Romansyah
Tempat/Tgl Lahir : Tasikmalaya,31-07-1979
Agama : Islam
Alamat : Kp.Jamiega Rt.003 / Rw.009
Kel : Kertamukti
Kec : Ciawi
Kota : Tasikmalaya
Bahwa nama sebagai mana dimaksud diatas berdasarkan surat pengantar dari Rt/Rw yang
bersangkutan tinggal sementara dialamat Kp. Rancabali Rt.001 Rw.005 Surat Domisili ini
berlaku sampai 18 April 2018.

Kasi Pem
Sudaryanto Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/004/I/2018/DS
menerangkan :
NIK : 3217080606560014
Nama : Eman Supardi
Tempat/Tgl Lahir : Bandung.06-06-1956
Agama : Islam
Pekerjaan : Sopir
Desa.Padalarang Kec. Padalarang Kab. Bandung Barat
Bahwa Orang tersebut diatas berdasarkan surat pengantar dari ketua Rt/Rw setempat
Berdomisili di Seperti dia atas.Surat keterangan ini di buat untuk Keperluan melamar Kerja.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila terjadi kekeliruan akan

Kasie Pem
Sudaryanto.Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/308/X/2017/DS
menerangkan :
NIK : 3217080609820019
Nama : Jajat Sudrajat
Tempat/Tgl Lahir : Bandung.06-09-1982
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Alamat : Kp.Babakan Loa Rt.002 / Rw.007
Desa.Padalarang Kec. Padalarang Kab. Bandung Barat
Bahwa Orang tersebut diatas berdasarkan surat pengantar dari ketua Rt/Rw setempat
Berdomisili di Seperti dia atas.Surat keterangan ini di buat untuk Keperluan Persyaratan PKH.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila terjadi kekeliruan akan

Kasie Pem
Sudaryanto.Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/289 /X/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217086709810011
Nama : Elis Susanti
Agama : Islam
Alamat : Perum PPI Blok B.7 No.5 Rt.006 / Rw.027
Desa : Padalarang
Kec : Padalarang
Kab : Bandung Barat
Bahwa nama sebagai mana dimaksud diatas yang bersangkutan sementara beralamatkan di
Kp. Andir Rt.001/Rw.015 Desa Padalarang, Kec : Padaalarang Kab : Bandung Barat.

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/290 /X/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217085804700002
Nama : Ipah Saripah
Agama : Islam
Desa : Padalarang
Kec : Padalarang
Kab : Bandung Barat
Rt.002/Rw.007 yang bersangkutan tinggal dialamat seperti di atas.

SATIM

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/286 /X/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217085107050006
Nama : Winni Juliani
Agama : Islam
Desa : Padalarang
Kec : Padalarang
Kab : Bandung Barat

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/277 /IX/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217082409840014
Nama : Hermawan
Agama : Islam
Alamat : Kp.Andir Rt.001 / Rw.015
Desa : Padalarang
Kec : Padalarang
Kab : Bandung Barat

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/275 /IX/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217086410690002
Nama : Ana Nurjanah
Agama : Islam
Alamat : Kp.Sukamulya Rt.002 / Rw.025
Desa : Padalarang
Kec : Padalarang
Kab : Bandung Barat

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/284 /X/2017/DS
menerangkan Bahwa :
Nama : Asep Feri Rahmat

Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Perum Baloper Blok.C 24 No.19 Rt.001 / Rw.020
Desa : Padalarang
Kec : Padalarang
Kab : Bandung Barat

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/224 /VIII/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3206252410730001
Nama : Asep Saepul Milah
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Alamat : Kp.Golacir Rt.001/Rw.004
Desa : Cilampung
Kec : Padakembang
Kab : Tasikmalaya
Rt.006/Rw.003 yang bersangkutan tinggal tinggal sementara di Kp. Sudimampir Rt.006/Rw.003
Desa Padalarang domisili ini berlaku sampai dengan tanggal 24 Nopember 2017.

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/236/VIII/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3276020708920010
Nama : HERRY SETIAWAN
Tempat/Tgl Lahir : Bogor, 07-08-1992
Agama : Kristen
Pekerjaan : Belum/Tidak Kerja
Alamat : Cisalak Pasar Rt.002/Rw.004 Kelurahan: Cisalak Pasar
Kecamatan : Cimanggis, Kota :Depok, Prov : Jawa Barat
.
Bahwa nama sebagai mana dimaksud diatas berdasarkan Surat Pengantar dari RT.003/
RW.029 yang bersangkutan tinggal sementara di GPI Jl. Kecubung 8 No.49 Rt.003 /
Rw.029
Surat keterangan domisili berlaku sampai dengan 30 November 2017

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/235/VIII/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3276026209580005
Nama : SUMIARTI
Tempat/Tgl Lahir : Lampung, 22-09-1958
Agama : Kristen
.
Rw.029

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/234/VIII/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3276020306500004
Nama : ICIS SETIAWAN
Agama : Kristen
.
Rw.029

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/223/VIII/2017/DS
menerangkan Bahwa :
Nama : Endra Idrus

Tempat/Tgl Lahir : Palembang, 25-10-1973
Agama : Islam
Alamat : Jl. Darmala No.36 Rt.049/Rw.015 Kelurahan: Bukit Lama
Kecamatan : Ilir Barat I, Kota :Palembang, Prov : Sumatra Selatan
.
RW.027 yang bersangkutan tinggal sementara di PPI Jl. Pinus Blok D.2 No.29 Rt.003 /
Rw.027
Surat keterangan domisili berlaku sampai dengan 23November 2017

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/285 /X/2017/DS
menerangkan Bahwa :
Nama : ENER
Agama : Islam
Alamat : Kp.Andir Rt.001/Rw.014
Desa : Padalarang
Kec : Padalarang
Kab : Bandung Barat
Bahwa nama sebagai mana dimaksud diatas berdasarkan Surat Pengantar dari Rt.001
/Rw.014 yang bersangkutan tinggal dialamat seperti diatas.

SATIM

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/245 /IX/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217082009820021
Nama : Asep Sukandar
Agama : Islam
Alamat : Kp.Cuburuy Rt.002/Rw.018
Desa : Padalarang
Kec : Padalarang
Kab : Bandung Barat
Bahwa nama sebagai mana dimaksud diatas berdasarkan Surat Pengantar dari Rt. /Rw.
yang bersangkutan tinggal dialamat seperti diatas.

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/229 /VIII/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217085506750016
Nama : Wati
Agama : Islam
Alamat : Kp.Cuburuy Rt.002/Rw.017
Desa : Padalarang
Kec : Padalarang
Kab : Bandung Barat

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/218 /VIII/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 321009019910021
Nama : Asep Saepulloh
Tempat/Tgl Lahir : Majalengka,15-12-1993
Agama : Islam
Alamat : Kp.Andir Rt.002/Rw.015
Desa : Padalarang
Kec : Padalarang
Kab : Bandung Barat

Kasi Pem
Sudaryanto,Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/205 /VII/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217086012980007
Nama : Desica Aura Hanafi
Agama : Islam
Desa : Padalarang
Kec : Padalarang
Kab : Bandung Barat

Sekertaris
Lalan Purnama

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/201 /VII/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217082008990016
Nama : Agus Sulaeman
Status Perkawinan : BelumKawin
Agama : Islam
Desa : Padalarang
Kec : Padalarang
Kab : Bandung Barat
/Rw.024 yang bersangkutan tnggal dialamat seperti diatas.

Sekertaris
Lalan Purnama

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/120 /IV/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 32730964070050001
Nama : Mega Juliani Turman
Agama : Islam
Alamat : Gg. Lurah Hormat Rt.003 / Rw.013
Kel : Tamansari
Kec : Bandung Wetan
Kota : Bandung
Prov : Jawa Barat
/Rw.027 yang bersangkutan sudah menetap 4 tahun tinggal sementara di wilayah Rt.002/Rw.027
Komp PPI Blok F.4 No.2 Desa Padalarang,Kec : Padalarang, Kab Bandung Barat, surat
keterangan ini berlaku sampai dengan 09 Oktober 2018
Padalarang, 09 April 2018

Kasi Pem
Sudaryanto,Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/120 /IV/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3273092407050002
Nama : Mochammad Bintang Juliano Turman
Agama : Islam
Alamat : Gg. Lurah Hormat Rt.003 / Rw.013
Kel : Tamansari
Kec : Bandung Wetan
Kota : Bandung
Prov : Jawa Barat
/Rw.027 yang bersangkutan sudah menetap 4 tahun tinggal sementara di wilayah Rt.002/Rw.027
Komp PPI Blok F.4 No.2 Desa Padalarang,Kec : Padalarang, Kab Bandung Barat, surat
keterangan ini berlaku sampai dengan 09 Oktober 2018

Kasi Pem
Sudaryanto,Sm.Hk
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/199 /VII/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217082712980001
Nama : Bayu Hamdan Fajar. R
Agama : Islam
Desa : Padalarang
Kec : Padalarang
Kab : Bandung Barat
Setempat yang bersangkutan betul warga Desa Padalarang yang beralamatkan seperti diatas

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/198 /VII/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217086507770016
Nama : Rani Rusmiati
Agama : Islam
Desa : Padalarang
Kec : Padalarang
Kab : Bandung Barat

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/204 /VII/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217080108750032
Nama : Yayat Ruhiyat
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Wiraswasta
Alamat : Perum GPI Jl.Kecubung 5 No.14 Rt.003/Rw.029
Desa : Padalarang
Kec : Padalarang
Kab : Bandung Barat

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/188 /VII/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : -
Nama : Siti Aminah
Agama : Islam
Alamat : Kp.Babakan Loa Rt.003/Rw.008
Desa : Padalarang
Kec : Padalarang
Kab : Bandung Barat

Kasi Pem
Sudaryanto,Sm.Hk
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/219/VIII/2017/DS
menerangkan Bahwa :
Nama : Andika Fitra Pradana

Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl.Cemara V No.60 Rt.002/Rw001 Kelurahan: Pasteur
Kecamatan : Sukajadi, Kota :Bandung, Prov : Jawa Barat
.
RW.028 yang bersangkutan tinggal sementara di PPI Rt.005 / Rw.028

S A T I M
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/190/VII/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 32730964070050001
Nama : Mega Juliani Turman
Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 24 Juli 2005
Agama : Islam
Alamat : Gg. Lurah Hormat Rt.003/Rw013 Kelurahan: Tamansari
Kecamatan : Bandung Wetan, Kota :Bandung , Prov : Jawa Barat
.
RW.027 yang bersangkutan tinggal sementara di Komp PPI.Blok F.4 No.2 Rt.002 / Rw.027
Surat keterangan domisili berlaku samapai dengan 19 Desember 2017

S A T I M
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/187/VII/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3204350508720001
Nama : IKIN
Agama : Islam
Alamat : Kebon Manggu, Rt.001/Rw020 Kelurahan: Padasuka
Kecamatan : Cimahi Tengah, Kota :Cimahi , Prov : Jawa Barat
.
RW.011 yang bersangkutan tinggal sementara di rumah Ine Kp. Kepuh Rt.003 / Rw.011

Sekertaris
Lalan Purnama
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/190/VII/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3329112205790002
Nama : Sakim Susanto
Tempat/Tgl Lahir : Brebes, 22-05-1979
Agama : Islam
Alamat : Pende, Rt.004/Rw.002 Desa : Pende
Kecamatan : Kersana, Kab : Brebes , Prov : Jawa Tengah
.
RW.017 yang bersangkutan tinggal sementara di rumah Asep Mansur Kp. Ciburuy Rt.002 /
Rw.017 Desa Padalarang

S A T I M
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/176/VII/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3175071412710014
Nama : Liston Tomzon Gultom
Tempat/Tgl Lahir : Duri, Riau , 14-12-1971
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Gading V No.737 Rt.013/Rw.010 Kel : Pondok Bambu,
Kecamatan : Duren Sawit, Kota : Jakarta Timur , Prov : DKI Jakarta
.
RW.027 yang bersangkutan tinggal sementara di Rumah Joyce Thelma Alamat Perum PPI
B.7 No.13 Rt.006/Rw.027 Desa Padalarang Kec : Padalarang Kab : Bandung Barat.

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/183 /VII/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK :
3217084901050001
Nama :
Nadia Amanda
Tempat/Tgl Lahir :
Bandung, 10-01-2005
Jenis Kelamin :
Perempuan
Status Perkawinan :
Belum Kawin
Agama :
Islam
Pekerjaan :
Pelajar/Mahasiswa
Alamat :
Kp. Sukamulya Rt.002/Rw.025
Desa : Padalarang
Kec : Padalarang
Kab : Bandung Barat

S A T I M
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/185 /VII/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217080205040009
Nama : Rizhky Aditya Suprapto
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Pondok Padalarang Indah Rt.004/Rw.027
Desa : Padalarang
Kec : Padalarang
Kab : Bandung Barat
setempat yang bersangkutan alamat seperti diatas.

Satim
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/187 /VII/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : -
Nama : Atirah
Tempat/Tgl Lahir : Bandung,...... ....... 1975
Status Perkawinan : Cerai mati
Agama : Islam
Desa : Padalarang
Kec : Padalarang
Kab : Bandung Barat
Padalarang, 17 juli 2017

SATIM
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/158 /VI/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217086002050007
Nama : Anggi Febriantina
Tempat/Tgl Lahir : Padalarang,20-02-2005
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Perum PPI E1 No.5 Rt.005/Rw.027
Desa : Padalarang
Kec : Padalarang
Kab : Bandung Barat

Kaur Umum
Mimin Sumiyati
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/159 /VI/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217085603050010
Nama : Putri Wulandari Abdulah
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Perum PPI Blok E1 No.13 Rt.005/Rw.027
Desa : Padalarang
Kec : Padalarang
Kab : Bandung Barat

Kaur Umum
Mimin Sumiyati
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/160 /VI/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217086002050008
Nama : Agnes Febriantini
Status Perkawinan : Belum kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Perum PPI E1 Rt.005/Rw.027
Desa : Padalarang
Kec : Padalarang
Kab : Bandung Barat

Kaur Umum
Mimin Sumiyati
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/163 /VI/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 321708470850011
Nama : Wulan Nurjanah
Agama : Islam
Alamat : Perum GPI Jl.Zamrud IV No.4 Rt.003/Rw.030
Desa : Padalarang
Kec : Padalarang
Kab : Bandung Barat

Kaur Umum
Sudaryanto,Sm.Hk
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/128/VI/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217081611010006
Nama : Raka Ramdhani
Agama : Islam
Alamat : Pondok Padalarang Indah Jl. Cemara Blok D2 No.17
Rt.006/Rw.027
Desa : Padalarang
Kec : Padalarang
Kab : Bandung Barat

S A T I M
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/127/VI/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217082307010005
Nama : Yayang Rahmat Anugrah
Agama : Islam
Alamat : Kp. Kepuh Rt.001/Rw.011
Desa : Padalarang
Kec : Padalarang
Kab : Bandung Barat

S A T I M
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/125/VI/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3277016707770041
Nama : Donni Simanjuntak
Tempat/Tgl Lahir : Medan, 27-07-1977
Agama : Kristen
Alamat : Kp. Kepuh Rt.003/Rw.010
Desa : Padalarang
Kec : Padalarang
Kab : Bandung Barat

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/132/VII/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3273221511910002
Nama : Agung Try Mansyah
Agama : Islam
Alamat : Jl. Permata Bumi VII A C.30 Rt.006/Rw.003 Kel : Cisaranten Kulon,
Kecamatan : Arcamanik, Kota : Bandung
.
RW.007 yang bersangkutan tinggal sementara di Alamat Kp. Babakan Loa Rt.005/Rw.007
Desa Padalarang Kec : Padalarang Kab : Bandung Barat.
Surat keterangan domisili berlaku samapai dengan 9 Nopember 2017

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/261/IX/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 321529690870001
Nama : Yayat Suryanti
Tempat/Tgl Lahir : Tasikmalaya,29-08-1973
Agama : Islam
Alamat : Griya Panorama Indah F7/14 Rt.004/Rw.011 Desa : Purwasari
Kec.Purwasari, Kab.Karawang
.
RW.020 yang bersangkutan tinggal sementara di Alamat Perum Baloper Blok I.7
Rt.004/Rw.020 Desa Padalarang Kec : Padalarang Kab : Bandung Barat.
Surat keterangan domisili berlaku samapai dengan 22 Maret 2018

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/262/IX/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3277034407980008
Nama : Puspita Maulani Sabtiah
Tempat/Tgl Lahir : Bandung Barat, 04-07-1998
Agama : Islam
Alamat : Kp.Situ Tengah Rt.001/Rw.014 Desa : Padalarang
Kec.Padalarang Kab.Bandung Barat
Bahwa nama sebagai mana dimaksud diatas berdasarkan Surat Pengantar dari RT/RW
yang bersangkutan tinggal sementara di Jl.Raya Situ Tengah Rt.001/Rw.014 Desa
Padalarang Kec : Padalarang Kab : Bandung Barat.

S A T I M

DESA PADALARANG
Nomor : 331.4/262/IX/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3277034407980008
Nama : Puspita Maulani Sabtiah
Tempat/Tgl Lahir : Bandung Barat, 04-07-1998
Agama : Islam
Alamat : Kp.Situ tengah Rt.001/Rw.014Desa Padalarang
yang bersangkutan betul warga Desa Padalarang dengan alamat seperti diatas.
Padalarang , 22 September 2017

S A T I M

DESA PADALARANG
Nomor : 331.4/123/VI/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217085511020022
Nama : Syifa Limia Dwi Novianti
Agama : Islam
Alamat : Kp. Babakan Loa Rt.003/Rw.007 Desa Padalarang
Padalarang , 6 Juni 2017

S A T I M

DESA PADALARANG
Nomor : 331.4/123/VI/2017/DS
menerangkan Bahwa :
Nik : 3217085508380003
Nama : ENIH
Status Perkawinan : Cerai Mati
Agama : Islam
Alamat : Kp.Babakan Loa Rt.001/Rw.008 Desa Padalarang

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/122/VI/2017/DS
menerangkan Bahwa :
Nik : 3217081101000015
Nama : Galih Noviandi
Agama : Islam
Alamat : Kp.Babakan Loa Rt.004/Rw.007 Desa Padalarang

S A T I M

DESA PADALARANG
Nomor : 331.4/115/V/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217085306730014
Nama : Hj. JHENY OKTAVIANY
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Agama : Islam
Pekerjaan : Memgurus Rumah Tangga
Alamat : KPAD Sejahtera Blok D.10 Rt.001/Rw.021 Desa Padalarang

S A T I M

DESA PADALARANG
Nomor : 331.4/116/V/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217084404930021
Nama : IRMA MAYA SOFANA
Agama : Islam
Alamat : KPAD Sejahtera Blok D.10 Rt.001/Rw.021 Desa Padalarang

S A T I M

DESA PADALARANG
Nomor : 331.4/085/IV/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 321708540879.0021
Nama : Neng Rusmayanti
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Agama : Islam

Sekretaris
Lalan Purnama

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/354/XII/2017/DS
menerangkan Bahwa :
Nik : 1502130903850004
Nama : Yayan Budiyana
Tempat tgl /lahir : Bandung, 09-03-1985
Status : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Simpang Limbur Merangin Rt.002/Rw.002
Desa : Simpang Limbur Merangin
Kecamatan : Pamenang Barat
Kabupaten : Merangin
Bahwa nama sebagai mana dimaksud diatas untuk izin tinggal sementara di Alamat PPI Blok K I
No. 10 Rt.004/Rw.004 Desda Padalarang Kec : Padalarang Kab : Bandung Barat.
Surat keterangan Domisili ini berlaku sampai dengan tanggal 8 Mei 2018
Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila terjadi kekeliruan akan diadakan
Padal
arang, 8 Desember 2017
Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/456/VII/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217086412930012
Nama : Desy Arianti
Agama : Islam
Alamat : KPAD Sejahtera Rt.007/Rw.021 Desa Padalarang

Sekretaris
Lalan Purnama

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/075/IV/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217080809980001
Nama : Ridwan Cahyadi Nurzaman
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Ciburuy Rt.002/Rw.018 Desa Padalarang Kec. Padalarang
Kab/Kota. Bandung Barat
Bahwa nama sebagai mana dimaksud diatas berdasarkan Surat Pengantar dari RT.002
/RW018, yang bersangkutan betul warga Desa Padalarang

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/057/III/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217085705980001
Nama : Sauki Kemala Matari Pertiwi
Agama : Islam
Alamat : KPAD Sejahtera Blok D No.5 Rt.001/Rw.021 Desa Padalarang
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat
setempat, yang bersangkutan betul warga Desa Padalarang bertempat tinggal seperti diatas.
Mengetahui : Padalarang, 23 Maret 2017

Camat Kecamatan Padalarang An. Kepala Desa Padalarang
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/053/III/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217084105660013
Nama : Sri Mei Sulastri
Agama : Islam

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/052/III/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 1211090508960003
Nama : Johan Idan Martua Purba
Tempat/Tgl Lahir : Lingga Tengah, 05-08-1996
Agama : Kristen,
Alamat : KPAD Sejahtera Blok H No.32 Rt.004/Rw.021 Desa Padalarang

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/051/III/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217080102990017
Nama : Rifki Assifa Pebriansyah
Agama : Islam,
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Peum PPI Blok D.1 No.3 Rt.001/Rw.027 Desa Padalarang

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/028/II/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217080310720009
Nama : Sumardi
Agama : Islam,
Alamat : Kp. Kepuh. RT.003/RW.010 Desa Padalarang
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barang
setempat bahwa yang bersangkutan betul warga Desa Padalarang bertempat tinggal seperti
diatas.
Pada
larang, 28 Pebruari 2017
S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/027/II/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3204013006790012
Nama : Agus Wahyudin
Agama : Islam,
Alamat : Perum PPI Blok 6 No.2 RT.004/RW.027 Desa Padalarang
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barang
diatas.
Pada
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/026/II/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217081503010009
Nama : Andriansah Putra
Agama : Islam,
Alamat : Kp. Babakan Loa Rt.03/Rw,07 Desa: Padalarang Kec Padalarang
Kab:
Bandung Barat
diatas.
Pada
S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/025/II/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3172030204420002
Nama : Yos Supriyatna
Agama : Islam,
Alamat : Kp. Andir Rt.03/Rw,015 Desa/Kec Padalarang Kab: Bandung Barat
Bahwa nama sebagai mana dimaksud diatas berdasarkan Surat Pengantar dari RT/RW setempat
bertempat tinggal seperti diatas, untuk izin tinggal sementara pada alamat seperti diatas, surat
domisili ini berlaku sampai dengan tanggal 21 April 2017.
Padal
arang, 21 Pebruari 2017
S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/024/II/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3215166108840003
Nama : Elah Kurnia
Tempat/Tgl Lahir : Karawang, 21-08-1984
Agama : Islam,
Alamat : Perum PPI Blok D.5-4 Rt.003/Rw.027 Desa/Kec Padalarang Kab:
Bandung Barat.
bertempat tinggal seperti diatas, untuk izin tinggal sementara pada alamat seperti diatas, surat
domisili ini berlaku sampai dengan tanggal 21 April 2017.
Padal
S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/022/II/2017/DS
menerangkan Bahwa :
Nama : M. FAJAR AGUS PURNAMA, ST
Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 22 – 02 – 2000
Agama : Islam,
Alamat : Kp. Babakan Loa Rt.001/Rw.008 Desa/Kec Padalarang Kab:
Bandung Barat.
bertempat tinggal seperti diatas, untuk tinggal sementara pada alamat seperti diatas, surat
domisili ini berlaku sampai dengan tanggal 13 Maret 2017
Padal
Sekertaris
Lalan Purnama

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/021/II/2017/DS
menerangkan Bahwa :
Nama : Dewi Sri Maryani
Agama : Islam,
Alamat : Kp. Babakan Loa Rt.001/Rw.008 Desa/Kec Padalarang Kab:
Bandung Barat.
bertempat tinggal seperti diatas.
Padal
Kasie Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/020/II/2017/DS
menerangkan Bahwa :
Nama : Hellen Safitri

Agama : Islam,
Alamat : Kp. Ciburuy Rt.003/Rw.017 Desa/Kec Padalarang Kab:
Bandung Barat.
Padal
Sekertaris
Lalan Purnama

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/014/I/2017/DS
menerangkan Bahwa :
Nama : ERI KRISMANSYAH

Tempat/Tgl Lahir : Kebumen, 16-04-1990
Jenis Kelamin : Laki - lakiu
Agama : Islam
NIK : 3374131604900008
Alamat : PPI Blok I.1 No.21 Rt.006/Rw.028 Desa/Kec Padalarang Kab:
Bandung
Barat
.
Bahwa nama sebagai mana dimaksud diatas berdasarkan surat keterangan dari RT/RW setempat
untuk izin tinggal sementara, seperti alamat diatas.
Padalarang, 30 Januari
2017
.An Kepala Desa Padalarang
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/008/I/2016/DS
menerangkan Bahwa :
Nama : Disna Witriani

Agama : Islam
NIK : 321295603930002
Alamat : Kp. Sudimampir Rt.006/Rw.003 Desa/Kec Padalarang Kab: Bandung
Barat
.
untuk izin tinggal sementara, seperti alamat diatas. Berlaku samapi 13 Maret 2017
Padalarang, 13 Januari
2016
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/003/I/2017/DS
menerangkan Bahwa :
Nama : Badri
Agama : Islam,
Pekerjaan : Tentara Nasional Indonesia ( TNI )
Alamat : Kp. Cidadap Rt.001/Rw.012 Desa/Kec Padalarang Kab: Bandung
Barat
.
Padal
arang, 01 Januari 2017
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/001/I/2017/DS
menerangkan Bahwa :
Nama : Tutin Mulyati

Agama : Islam,
Pekerjaan : Guru
Alamat : Kp. Sukamulya Rt.001/Rw.025Desa/Kec Padalarang Kab: Bandung
Barat
.
bertempat tinggal seperti diatas.untuk ijin tinggal sementara.
Padal
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/182/XII/2016/DS
menerangkan Bahwa :
Nama : Rohidin
Tempat/Tgl Lahir : Berebes, 17-03-1996
Agama : Islam
NIK : 3329111703960002
Alamat : Kp. Ciburuy Rt.002/Rw.017 Desa/Kec Padalarang Kab: Bandung
Barat
.
untuk izin tinggal sementara, seperti alamat diatas.
Padal
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/178/XII/2016/DS
menerangkan Bahwa :
Nama : Andri Riswanto

Agama : Islam
NIK : 321708170574 0008
Alamat : Kp. Pondok Padalarang Indah Blok.F1 No.14 Rt.002/Rw.027 Desa/Kec
Padalarang Kab: Bandung Barat
.
Berdasarkan Surat Keterangan dari RT dan RW setempat, nama tersebut diatas untuk izin
tinggal sementara yang bersangkutan benar berdomisili pada alamat tersebut diatas.
Padal
SATIM

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/175/XII/2016/DS
menerangkan Bahwa :
Nama : ANDINA ADITYA DEWI

Agama : Islam
NIK : 6473025710900002
Alamat : Perum Baloper Blok A No.11 Rt.001/Rw.020 Desa/Kec Padalarang
Kab
Bandung Barat.
Berdasarkan Surat Keterangan dari RT dan RW setempat, untuk izin tinggal sementara
yang bersangkutan benar berdomisili pada alamat tersebut diatas.
Padal
SATIM

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/001/I/2017/DS
menerangkan Bahwa :
Nama : Tutin Mulyati

Agama : Islam
NIK : 3205385009670011
Pekerjaan : Guru
Alamat : Kp Sukamulya Rt.001/Rw.0025 Desa/Kec Padalarang Kab Bandung
Barat
Berdasarkan Surat Keterangan dari RT dan RW setempat, nama tersebut diatas benar
berdomisili pada alamat diatas, untuk ijin tinggal sementara.
Padal
Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/175/XII/2016/DS
menerangkan Bahwa :
Nama : Puput Amelia
Tempat/Tgl Lahir : Bandung,03 Maret 1997
Agama : Islam
NIK : 3277024303970017
Alamat : PPI Jl. Pinus D.3 No.4 Rt.003/Rw.027
Desa/Kec Padalarang Kab Bandung Barat
berdomisili pada alamat tersebut diatas

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/104/VII/2016/DS
menerangkan Bahwa :
Nama : Wiria Sukada na

Jenis Kelamin : Laki – laki
Status Perkawinan :
Agama : Islam
Alamat : Kp Kepuh Rt.002/Rw.013 Desa/Kec Padalarang Kab Bandung Barat
berdomisili pada alamat tersebut diatas
Padal
arang, 21 Juli 2016
Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 331.4/109/VIII/2016/DS
menerangkan Bahwa :
Nama : Rizal Patria
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Pondok Padalarang Indah E.3 No.1 Rt.005/Rw.027 Desa/Kec
Padalarang
Kabupaten Bandung Barat
berdomisili pada alamat tersebut diatas, dan sekarang sedang melaksanakan pendidikan
keplosian yang beralamatakan di cisarua, kabupaten Bandung Barat.
Padal
arang, 6 Agustus 2016
S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/095/VI/2016/DS
menerangkan Bahwa :
Nama Perusahaan : D3R2 Collections
Alamat : Jl. Letkol GA Manulang No.63
Rt.002/Rw.004
Desa Padalarang, Kec; Padalarang Kab : Bandung Barat
Berdasarkan Surat Keterangan dari RT dan RW setempat, perusahaan tersebut diatas

benar benar berdomisili pada alamat tersebut diatas
Padal
arang, 21 Juni 2016
Mengetahui
Camat Kecamatan Padalarang Kepala Desa Padalarang
S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/109/VIII/2016/DS
menerangkan Bahwa :
Nama Sekolah : Pos PAUD Melati 09

Alamat : Kp. Kepuh
Rt.001/Rw.009

Padal
arang, 5 Agustus 2016
S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/096/VI/2016/DS
menerangkan Bahwa :
Nama Sekolah : SMP Karya Prestasi Mandiri

Alamat : Jl. Babakan Loa No.44
Rt.004/Rw.007

Padal
arang, 21 Juni 2016
S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/56/III/2017/DS
menerangkan :
Nama : Irma Maryati

Tempat Tgl. Lahir : Bandung, 18-06-1963
Status : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Kp.Ciburuy
: RT.002/RW.018
: Desa.Padalarang Kec Padalarang Kab Bandung Barat
Padalarang yang berdomisili diatas dan memohon Surat Keterangan Domisili, yang
beralamatkan tersebut diatas.

Mengetahui
SATIM

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/37/III/2017/DS
menerangkan :
Nama : Evi Yanti

Tempat Tgl. Lahir : Bandung,16-08-1976
Status : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Kp.Ciburuy
: RT.002/RW.018
: Desa.Padalarang Kec Padalarang Kab Bandung Barat
Padalarang yang berdomisili diatas dan memohon Surat Keterangan Domisili, yang
beralamatkan tersebut diatas.

Mengetahui
SATIM

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/105/VII/2016/DS
menerangkan :
Nama : Perdian Moch Hasan
Status : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Perum Baloper Blok F. Jl. Cempaka No.33
: RT.003/RW.020
Padalarang yang berdomisili diatas dan memohon Surat Keterangan Domisili untuk:
Persyaratan Kredit Motor

Mengetahui
Camat Kecamatan Padalarang An. Kepala Desa
Padalarang
Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/093/VI/2016/DS
menerangkan :
Nama : Hasna Isyarahwati Rizqi
Status : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Sukamulya
: RT.003/RW.025

Mengetahui
S A T I M
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/092/VI/2016/DS
menerangkan :
Nama : Muhamad Aditya Firdaus

Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Sukamulya
: RT.003/RW.025

Mengetahui
S A T I M
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/091/VI/2016/DS
menerangkan :
Nama : Raihana Amani Fadilah

Agama : Islam
Alamat : Kp. Cidadap
: RT.003/RW.013
Padalarang yang berdomisili diatas dan memohon Surat Keterangan Domisili untuk keperluan
: mendaftar Sekolah

Mengetahui
S A T I M
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/090/VI/2016/DS
menerangkan :
Nama :Reni
Agama : Islam
: RT.003/RW.012
Orang tersebut diatas betul warga Desa Padalarang yang berdomisili diatas dan
memohon Surat Keterangan Domisili untuk keperluan : Melamar Kerja

Mengetahui
S A T I M
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/089/VI/2016/DS
menerangkan :
Nama : Haridion Sanjaya

Agama : Islam
Alamat : Kp. Sukamaju
: RT.004/RW.006
memohon Surat Keterangan Domisili untuk keperluan : Membuat ATM

Mengetahui
S A T I M
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/086/V/2016/DS
menerangkan :
Nama : ANDRIE CASTIN

Tempat Tgl. Lahir : Tanggamus, 10-04-1985
Status : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Jl. Letkol GA.Manulang
: RT.002/RW.004
memohon Surat Keterangan Domisili untuk keperluan : Persyaratan Administrasi Pekerjaan
Padalarang, 31 M e i 2016
Mengetahui
Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/085/V/2016/DS
menerangkan :
Nama : Hanifal Holik Firdaus

Tempat Tgl. Lahir : Bandung, 04 Juli 2003
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Kepuh
: RT.001/RW.010
memohon Surat Keterangan Domisili untuk keperluan : Persyaratan Administrasi Sekolah
Mengetahui
Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/084/V/2016/DS
menerangkan :
Nama : IWAN SETIAWAN

Agama : Islam
NIK : 321708.170987.0010
Alamat : Kp. GA. Manulang
: RT.003/RW.004
memohon Surat Keterangan Domisili untuk keperluan : buka rekening baru
Mengetahui
Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/082/V/2016/DS
menerangkan :
Nama : SRI HIDAYAH TULAH

Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
NIK : 321708.711203.0012
Alamat : Kp. Kepuh
: RT.002/RW.010
memohon Surat Keterangan Domisili untuk keperluan : Melanjutkan Sekolah
Mengetahui
Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/081/V/2016/DS
menerangkan :
Nama :HARTATI
Tempat Tgl. Lahir : Cilacap, 21-12-1975
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Menurus Rumah Tangga
NIK : 321708.611275.0016
Alamat : KPAD Sejahtera Blok P No.5
: RT.007/RW.021
memohon Surat Keterangan Domisili untuk keperluan : Mengurus Surat Tanda Nomor
Kendaraan Bermotor ( STNK)
Mengetahui
Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/080/V/2016/DS
menerangkan :
Nama : Anisa Nuraida

Agama : Islam
NIK : 321708.520999.0017
Alamat : Kp. Babakan Loa
: RT.002/RW.007
memohon Surat Keterangan Domisili untuk keperluan : keabsyahan penduduk
Mengetahui
S A T I M
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/079/V/2016/DS
menerangkan :
Nama : Septi Nurhaya Ningsih

Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
NIK : 321708.590904.0012
Alamat : Jl. Letkol GA. Manulang
: RT.004/RW.002
memohon Surat Keterangan Domisili untuk keperluan : Persyaratan Melanjutkan Sekolah
Mengetahui
S A T I M
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/069/IV/2016/DS
menerangkan :
Nama : HADI DARMAWAN

Agama : Islam
NIK : 321708.171297.0011
Alamat : Perum PPI Blok II F.2 No.8
: RT.002/RW.027
memohon Surat Keterangan Domisili untuk keperluan : Persyaratan Administrasi Masuk
Bintara Umum Polri.

Mengetahui
Camat Kecamatan Padalarang An.Kepala Desa Padalarang
Sudaryanto, Sm.Hk
Kasi Pem
Mengetahui
Kapolsek Padalarang
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/073/IV/2016/DS
menerangkan :
Nama :Badriah
Status : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cipadang Manah
: RT.004/RW.016
memohon Surat Keterangan Domisili untuk keperluan : Keabsahan Penduduk

Mengetahui
S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/071/IV/2016/DS
menerangkan :
Nama : S.S.YOSUA P. SIMANJUNTAK

Agama : Kristen
NIK : 321708.011297.0018
Alamat : KPAD Sejahtera
: RT.003/RW.021
Bintara Umum Polri.

Mengetahui
Sudaryanto, Sm.Hk
Kasi Pem
Mengetahui
Kapolsek Padalarang

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/072/IV/2016/DS
menerangkan :
Nama : SATRIA GUMILAR

Agama : Islam
NIK : 321708.300495.0015
Alamat : KPAD Sejahtera Blok E.16
: RT.003/RW.021
Bintara Umum Polri.

Mengetahui
Sudaryanto, Sm.Hk
Kasi Pem
Mengetahui
Kapolsek Padalarang

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/063/IV/2016/DS
menerangkan :
Nama : Irfan Marsha Eka Putra

Agama : Islam
NIK : 321708.070797.0006
Alamat : Kp. Sukamaju No.226 B
: RT.004/RW.006
memohon Surat Keterangan Domisili untuk keperluan : Persyaratan Daftar POLRI

Mengetahui
S A T I M
Mengetahui
Kapolsek Padalarang

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/062/IV/2016/DS
menerangkan :
Nama : Moch Faska Nurfaujan

Agama : Islam
NIK : 321708.270398.0014
Alamat : Kp. Kepuh
: RT.001/RW.013

Mengetahui
S A T I M
Mengetahui
Kapolsek Padalarang

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/058/IV/2016/DS
menerangkan :
Nama : Zam Zam Sihabulmilah

Tempat Tgl. Lahir : Tasikmalaya, 25-01-1998
Agama : Islam
NIK : 321708.050198.0015
Alamat : Kp. A n d i r
: RT.003/RW.015

Mengetahui
Sudaryanto, Sm.Hk
Kasi Pem
Mengetahui
Kapolsek Padalarang

DESA PADALARANG
Nomor : 331.4/059/IV/2016/DS
menerangkan :
Nama : BUDIYANTO
Tempat Tgl. Lahir : Medan,12-05-1984
Status : Kawin
Agama : Islam
NIK : 321708.120584.0021
Alamat : KPAD Sejahtera Blok P.5
: RT.007/RW.021
memohon Surat Keterangan Domisili untuk keperluan : Persyaratan Pindah Alamat

Mengetahui
LALAN PURNAMA
Sekdes

DESA PADALARANG
Nomor : 331.4/060/IV/2016/DS
menerangkan :
Nama : Tri Wahyu Pramono

Agama : Islam
NIK : 321708.030498.0014
Alamat : Pondok Padalarang Indah
: RT.003/RW.027

Mengetahui
S A T I M
Mengetahui
Kapolsek Padalarang

DESA PADALARANG
Nomor : 331.4/056/IV/2016/DS
menerangkan :
Nama : Dadan Hamdani

Agama : Islam
NIK : 321708.100597.0009
Alamat : Kp. Sudimampir
: RT.001/RW.001

Mengetahui
S A T I M
Mengetahui
Kapolsek Padalarang

DESA PADALARANG
Nomor : 331.4/057/IV/2016/DS
menerangkan :
Nama : Rama Patria.S

Agama : Islam
Alamat : Pondok Padalarang Indah Blok F.6
: RT.002/RW.027
Berdasarkan surat keterangan dari Rt/Rw setempat Orang tersebut berdomisili diatas dan
memohon Surat Keterangan Domisili untuk keperluan : persyaratan bikin SIM

Mengetahui
Lalan Purnama
Sekdes

DESA PADALARANG
Nomor : 331.4/040/IV/2016/DS
menerangkan :
Nama : LEONI TANJUNG DIANTI WARSIDIN

Agama : Islam
Alamat : Kp. Cidadap No.78
: RT.002/RW.013
memohon Surat Keterangan Domisili untuk keperluan :

Mengetahui
Lalan Purnama

DESA PADALARANG
Nomor : 331.4/042/III/2016/DS
menerangkan :
NIK : 32.1708.650770.0010
Nama : Tuti Sri Haryati
Status : Cerai Mati
Agama : Islam
Alamat : Kp. Sudimampir
: RT.004/RW.002
memohon Surat Keterangan Domisili untuk keperluan : Persyaratan Bikin Rekening BNI

Mengetahui
Camat Kecamatan Padalarang An Kepala Desa Padalarang
Lalan Purnama
Sekdes

DESA PADALARANG
Nomor : 331.4/033/III/2016/DS
menerangkan :
Nama : ENTIS SUTISNA

Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Babakan Loa
: RT.001/RW.023
:
Berobat .

Mengetahui
Sudaryanto, Sm.Hk
Kaur Pem

DESA PADALARANG
Nomor : 331.4/023/II/2016/DS
menerangkan :
Nama : Gugun Gunawan

Agama : Islam
: RT.002/RW.013
:
KEABSAHAN IDENTITAS KEPENDUDUKAN

Mengetahui
S A T I M

DESA PADALARANG
Nomor : 331.4/031/II/2016/DS
menerangkan :
Nama : Firli Firmansyah

Agama : Islam
Status ; Kawin
NIK : 321708.190773.0019
Alamat : Kp. Rancabali
: RT.004/RW.005
Orang tersebut berdasarkan surat pengantar dari RT/RW setempat betul warga Desa
Padalarang yang beralamat diatas dan memohon Surat Keterangan Domisili untuk
keperluan :Usaha
Padalarang, 25 Februari
2016
Mengetahui
Lalan Purnama
Sekdes

DESA PADALARANG
SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN
Nomor : 500 / 021 / V / 2016 / DS
menerangkan bahwa :
Nama : John Hutajulu

NIK : 321708.30346.0001
Tempat Tgl. Lahir : Medan, 03-03-1946
Agama : Kristen
Alamat Rumah & Tilpun : Kp. Pmuncatan Rt.001/Rw.019
Desa/Kec.Padalarang Kab.Bandung Barat
Jabatan : Direktur
Benar mempunyai perusahaan yang berdomisili dalam wilayah Desa Padalarang dengan
keterangan sebagai berikut.
Nama Perusahaan : TUNAS PUTRA
Alamat Kantor : Kp. Pamuncatan Rt.001/Rw.019
Desa/Kec : Padalarang, Kab Bandung Barat
Tilpun Kantor :-
Akte Pendirian :-
Bergerak dalam bidang : Perdagangan Batu Kapur

Jumlah Pegawai : 8 (delapan) Orang
Jam kerja : 08.00 s/d 16.00
Demikian keterangan domisili ini dibuat dengan sebenarnya, apabila terjadi kekeliruan
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Mengetahui Padalarang, 23 Mei 2016

Sekretaris
.............................................. Lalan Purnama

NIP .

DESA PADALARANG
SURAT KETERANGAN DOMISILI LEMBAGA
Nomor : 500 / 024 / VI / 2016 / DS
menerangkan bahwa :
Nama : Ir. Agus Hidayat

No. KTP : 321708.230669.0004
Agama : Islam
Alamat Rumah & Tilpun : Jl. Raya Barat No.127 Rt.002/Rw.006
Jabatan : Ketua
Benar mempunyai Lembaga Pusat Pelatihan yang berdomisili dalam wilayah Desa
Padalarang dengan keterangan sebagai berikut.
Nama Perusahaan : Pusat Pelatihan Mandiri Kelautan dan Perikanan (P2MKP)
Saung Lele Pasdalarang
Alamat Kantor : Jl. Raya Barat No.127 Rt.002/Rw.006
Tilpun Kantor : 081322248802
Akte Pendirian : Nomor 41/2014, Tanggal 19 Nopember 2014
Notaris Deva Rita, S.H, M.H
Bergerak dalam bidang : Pusat Pelatihan Mandiri Kelautan dan Perikanan
Jumlah Pegawai : 3 (tiga) Orang
Jam kerja : 08.00 s/d 15.00
Surat Keterangan ini dikeluarkan kepada yang bersangkutan untuk Persyaratan Membuat
NPWP
Demikian agar yang berkepentingan maklum adanya
Mengetahui Padalarang, 8 Juni 2016

Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG
Nomor : 500 / 020 / V / 2016 / DS
menerangkan bahwa :
Nama : RIZWAN SUMARTAPURA

No. KTP : 321708.121286.0033
Agama : Islam
Alamat Rumah & Tilpun : Jl. Kidang Pananjung No.8 Rt.006/Rw.011
Desa; Cipeundeuy Kec.Padalarang Kab.Bandung Barat
Jabatan : Direktur Utama
Nama Perusahaan : PT. SEJAHTERA BERSAMA KELUARGA
Alamat Kantor : Jl. Raya Ciburuy No.87 Rt.001/Rw.019
Telpun Kantor : 022-6806888
Akte Pendirian : Nomor 08, Tanggal 25 Oktober 2013
Notaris Haarry Teddy Suganda, SH
Bergerak dalam bidang : Perdagangan Umum dan Jasa
Jumlah Pegawai : 40 ( empat puluh ) Orang
Jam kerja : 07.00 s/d 15.30
Surat Keterangan ini dikeluarkan kepada yang bersangkutan untuk keperluan pengurusan Ijin
Industri Penggilingan Batu Kapur.
Mengetahui Padalarang, 12 M e i 2016

.............................................. SATIM
NIP .

DESA PADALARANG

Nomor : 500 / 013 / III / 2016 / DS
menerangkan bahwa :
Nama : Susilo Darmawan

NIK :
Tempat Tgl. Lahir : Malang, 10-04-1962
Agama : Islam
Alamat Rumah & Tilpun : Jl. Pulau Bira II Blok C-1/11, Rt.014/Rw.009 , Kel : Kembangan
Utara, Kec : Kembangan, Kota : Jakarta Barat, Prov : DKI
Jakarta
Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : PT. INDOSENTOSA TRADA
Alamat Kantor : Jl. Raya Ciburuy No.171
Tilpun Kantor : 022-86811564
Akte Pendirian :
Bergerak dalam bidang : Showroom, Service dan Sparew Part

Jumlah Pegawai : 15 ( lima belas ) Orang
Jam kerja : 07.00 s/d 17.00
Adalah betul Orang tersebut diatas mempunyai perusahaan dan berdomisili sebagaimana
tersebut diatas.
Mengetahui Padalarang, 6 Maret 2016

.............................................. Lalan Purnama

NIP . Sekdes

DESA PADALARANG

Nomor : 500 / 017 / III / 2016 / DS
menerangkan bahwa :
Nama : SUMANTRI
No. KTP : 3273150207700003
Agama : Kristen
Alamat Rumah & Tilpun : Taman Holis Indah C2/48 Rt.04/Rw.03
Desa Cigonewah rahayu,Kec.Bandung Kulon Kota
Bandung
Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : CV. BINTANG MAS
Alamat Kantor : Kp. Pamuncatan KM.21
Tilpun Kantor :-
Akte Pendirian : No.03.- Tanggal, 8 Pebruari 2005
Notaris Johanes Sukjanto, SH
Bergerak dalam bidang : Penggilingan Batu Kapur
Jam kerja : 08.00 s/d 16.00
Surat Keterangan ini dikeluarkan kepada yang bersangkutan untuk keperluan pengurusan
pengukuhan PKP

.............................................. SATIM
NIP .

DESA PADALARANG

Nomor : 500 / 010 / II / 2016 / DS
menerangkan bahwa :
NIK : 32.1708.281074.0007
Nama : Ir. DODO WIJAYANTO
Tempat Tgl. Lahir : Sukabumi, 28-10-1974
Agama : Islam
Alamat Rumah & Tilpun : Perum PPI Blok G-4 No.1 Rt.001/Rw.028
: Desa/Kec : Padalarang Kab : Bandung Barat
Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : PT. PANDU MERCU BUANA
Alamat Kantor : Perum PPI Blok G.4 No.1 Rt.001/Rw.028
Desa/Kec : Padalarang Kab : Bandung Barat
Tilpun Kantor :
Akte Pendirian dari : Notaris, NY. ELSA, SH
No. 5 Tanggal, 9-2-2016
Bergerak dalam bidang : Perdagangan Umum dan Jasa
Jumlah Pegawai : 2 (dua) Orang
Jam kerja : 08.00 s/d 16.00 Wib
Surat Keterangan ini dikeluarkan kepada yang bersangkutan untuk keperluan Pembuatan PKP
Mengetahui Padalarang, 16 Februari 2016

.............................................. Lalan Purnama

NIP . Sekdes

DESA PADALARANG

Nomor : 500 / 015 / III / 2016 / DS
menerangkan bahwa :
NIK : 32.1708.060663.0017
Nama : SUTARNO
Agama : Islam
Alamat Rumah & Tilpun : Kp. Sudimampir Blok Pasir Gede Rt.004/Rw.003
: Desa/Kec : Padalarang Kab : Bandung Barat
Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : CV.RAHAJENG
Alamat Kantor : Kp. Sudimampir Blok Pasir Gede Rt.004/Rw.003
Tilpun Kantor :-
Akte Pendirian dari : Notaris ALIN ARDINAL W.,S.H., M.Kn.
No. 51.- Tanggal 15 Maret 2011
Bergerak dalam bidang : Perdagangan Barang dan Jasa
Surat Keterangan ini dikeluarkan kepada yang bersangkutan untuk keperluan keabsahan
domisili.

.............................................. Lalan Purnama

NIP . Sekdes

DESA PADALARANG

Nomor : 500 / 016 / III / 2016 / DS
menerangkan :
Nama : ENDRO PRASTOWO MKH, SE

No. KTP : 35.1703.021275.0001
Tempat Tgl. Lahir : Jombang, 02-12-1975
Agama : Islam
Alamat Rumah & Tilpun : Jl. Buaran I Blok MF/36 Rt.009/Rw.012
: Kelurahan : Kleder, Kecamatan : Duren Sawit
: Kota : Jakarta Timur, Provinsi DKI Jakarta
Jabatan : Pimpinan Cabang
Benar memimpin perusahaan yang berdomisili dalam wilayah Desa Padalarang dengan
Nama Perusahaan : PT. Pegadaian ( Persero )
Alamat Kantor : Jl. Raya Rancabali No. 95 Rt.003/Rw.005
Tilpun Kantor : (022) 86814128
Akte Pendirian/TDP : No. TDP 103116400816 , 25 September 2013 :
Bergerak dalam bidang : Jasa Gadai

Jumlah Pegawai : 10 ( sepuluh ) Orang
Surat Keterangan ini dikeluarkan kepada yang bersangkutan untuk keperluan keabsahan
Domisili

.............................................. Lalan Purnama

NIP . Sekdes

DESA PADALARANG

Nomor : 500 / 005/ I / 2016 / DS
menerangkan :
Nama : HARMONI AGUNG KRISTIANTO

No. KTP : 3271012803860006
Tempat Tgl. Lahir : Sleman, 28-03-1986
Agama : Katholik
Alamat Rumah & Tilpun : Jl. Layung Sari III No.7 Rt.003/Rw.0018
: Desa: Empang , Kec : Bogor Selatan, Kota Bogor
Jabatan : Kepala Cabang
Nama Perusahaan : PT. INDOMARCO PRISMATAMA
Alamat Kantor : Jl. Rancabali Rt.004/Rw.005
Tilpun Kantor :-
Akte Pendirian : Nomor 2 tanggal 7 Desember 2015,
Notaris Ida Waty Salim, SH, M.Kn
Bergerak dalam bidang : Perdagangan Barang dan Jasa
Jumlah Pegawai : 8 (Delapan) Orang
Jam kerja : 08.00 s/d 21.00
Surat Keterangan ini dikeluarkan kepada yang bersangkutan untuk keperluan pengurusan Izin
Tempat Usaha
Mengetahui Padalarang, 14 Januari 2016

.............................................. SATIM
NIP .

DESA PADALARANG

Nomor : 500 / 012/ II / 2016 / DS
menerangkan :
Nama : HERMAN FAUZI, SE

No. KTP : 3217072701700001
Tempat Tgl. Lahir : Takengon, 2701-1970
Agama : Islam
Alamat Rumah & Tilpun : Komplek KPAD Sejahtera Blok P No.06 Rt.007/Rw.021

Jabatan : DIREKTUR
Nama Perusahaan : CV. FAUZI PRIMA
Alamat Kantor : Komplek KPAD Sejahtera Blok P No.06 Rt.007/Rw.021
Tilpun Kantor :-
Akte Pendirian : Notaris HENRY SAMUDRA GAMAL.A.M, S.H.,M.Kn
Nomor : 154.- Tanggal 22 Februari 2016

Bergerak dalam bidang : Perdagangan Umum, Pembangunan dan Jasa
Jumlah Pegawai : 2 (dua) Orang
Jam kerja : 08.00 s/d 16.00
Surat Keterangan ini dikeluarkan kepada yang bersangkutan untuk keperluan pengurusan Izin
Tempat Usaha

.............................................. SATIM
NIP .
DESA PADALARANG

Nomor : 500 / 010 / II / 2019 / DS
menerangkan :
Nama : Sri Andar Ishari, M.Pd

No. KTP : 3217086611700008
Agama : Islam
Alamat Rumah & Tlp : PERUM PPI Jl. Jati D7 No.3 Rt.003/Rw.027
Desa/Kec Padalarang
082127734856
Jabatan : Pemilik
Nama Perusahaan : CV. Bina Mutu Teknotama Digital
Alamat Kantor : Jl. Babakan Loa No.44
Telpon Kantor :-
Akte Pendirian : Nomor 01 tanggal 20 Februari 2019
Bergerak dalam bidang : Pendidikan,Penjualan dan Jasa

Jumlah Pegawai : 10 (Sepuluh) Orang
Jam kerja : 08.00 s/d 17.00
Surat Keterangan ini dikeluarkan kepada yang bersangkutan untuk keperluan Persyaratan
Pembuatan NPWP.
Demikian agar yang berkepentingan maklum adanya.

.............................................. S A T I M
NIP .
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/11/I/2016/DS
menerangkan :
Nama : DJUMENAH
Tempat / Tgl Lahir : Serang, 05-06-1945
Agama : Islam
Alamat : Kp. Rancabali
: RT.003/RW.005
Orang tersebut diatas benar warga Desa Padalarang yang berdomisili Alamat diatas yang
bersangkutan memohon Surat Keterangan Domisili untuk keperluan :
PERSYARATAN PENSIUNAN
SATIM
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/135/XII/2015/DS
menerangkan :
Nama : KSM HANJUANG

Ketua : TINTIN KARTINI
Bendahara : APONG
Kegiatan Usaha : Cathring
Alamat : KPAD Sejahtera RT.05 RW.21 Desa Padalarang
Ksm tersebut diatas betul warga Desa Padalarang yang beralamat diatas dan memohon
Surat Keterangan Domisili untuk keperluan :
MEMBUATAN REKENING TABUNGAN
SATIM
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/004/I/2016/DS
menerangkan :
Nama : EEM ROHAENI

Status : kawin
Agama : Islam
NIK :-
Alamat : Kp.Kepuh
: RT.001/RW.013
Orang terssebut diatas betul warga Desa Padalarang yang berdomisili diatas dan
“ Keabsahan Identitas Kependudukan “

SATIM
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/015/I/2016/DS
menerangkan :
Nama : ENEN YUNINGSIH

Status : kawin
Agama : Islam
NIK : 321708.4711552.0008
Alamat : Kp.Ciburuy
: RT.002/RW.017
Orang terssebut diatas betul warga Desa Padalarang yang berdomisili diatas dan
Persyaratan Permohonan Bantuan Usaha Ekonomi Produktip (UEP) Bagi Lansia
Produktip/Potensial

SATIM
DESA PADALARANG
SURAT KETERANGAN DOMISILI ORGANISASI

Nomor : 331.4 / 001 / I / 2016 / DS
menerangkan :
Nama Organisasi :GERAKAN NASIONAL PENCEGAH KORUPSI (GNPK-RI)

Alamat Organisasi : Kp. Rancabali Rt.003/Rw.004
Nama Ketua : ANWAR ALI MAR’IE
Alamat : Kp.Rancabali Rt.003/Rw.004
Bahwa organisasi tersebut berdomisili sebagai mana tersebut diatas memohon Surat
Keterangan Domisili untuk keperluan : Kelengkapan Administrasi

SATIM

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4 / 022 / VI / 2016 / DS
menerangkan :
Nama Lembaga : Posyantek Saluyu Mandiri

Alamat Lembaga : Jl. Pasoir Gede Rt.004/Rw.003
Nama Ketua : Memed Hasbi
Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 14 Mei 1968
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Perum Graha Jl. Pirus 4 No.18 Rt.002/Rw.029
Bahwa Lembaga tersebut berdomisili sebagai mana tersebut diatas memohon Surat

SATIM

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/007/I/2016/DS
menerangkan :
Nama : ANGGA SUPRIATNA

Status : Belum kawin
Agama : Islam
NIK : 3217080305920010
Alamat : Kp.Rancabali
: RT.005/RW.004
Pengajuan Kridit Motor

Sudaryanto,Sm.Hk
Kaur Pem.

DESA PADALARANG

Nomor : 500 / 007 / I / 2016 / DS
menerangkan :
Nama : DRS.HR DEDEN R.RUKMANA,MM

No. KTP : 321708.130954.0001
Tempat Tgl. Lahir : Bandung, 13 September 1954
Agama : Islam
Alamat Rumah & Tilpun : Perum Babakan Loa Permai C 16/27 RT.001/RW.020
Jabatan : Kepala Cabang ( Branch Manager) PT.NATURINDO FRESH
Nama Perusahaan : PT.NATURINDO FRESH
Alamat Kantor : Perum Babakan Loa Permai C 16/27 Rt.001/Rw.020
Tilpun Kantor : 022-6804502
Akte Pendirian :-
Bergerak dalam bidang : Wirausaha Herbal ( jamu)
Jumlah Pegawai : 15 (Lima belas) Orang
Jam kerja : 08.00 s/d 16.00
Surat Keterangan ini dikeluarkan kepada yang bersangkutan untuk keperluan :
“Pengukuhan Sebagai Kepala Cabang ( BM )”
Mengetahui Padalarang, 26Januari 2016

Camat Kecamatan Padalarang Kepala Desa Padalaran
.............................................. SATIM
NIP .
DESA PADALARANG

Nomor : 500 / 021 / V / 2016 / DS
menerangkan :
Nama : John Hutajulu

No. KTP : 321708.30346.0001
Tempat Tgl. Lahir : Medan, 03-03-1946
Agama : Kristen
Alamat Rumah & Tilpun: : Kp. Pamuncatan Rt.001/Rw.019
Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan :TUNAS
Alamat Kantor : Kp. Pamuncatan Rt.001/Rw.019
Tilpun Kantor :-
Akte Pendirian :-
Bergerak dalam bidang : Perdagangan Batu Kapur

Jam kerja : 08.00 s/d 16.00
Surat Keterangan ini dikeluarkan kepada yang bersangkutan untuk keperluan seperlunya

Sekertaris
.............................................. Lalan Purnama

NIP .
DESA PADALARANG

Nomor : 500 / 069 / VIII / 2016 / DS
menerangkan :
Nama : S A M S U D I N, NBA
No. KTP : 32.1707.050573.0027
Tempat Tgl. Lahir : Bandung, 5 Mei 1973
Agama : Islam
Alamat Rumah & Tilpun : Kp. Cibuntu Rt.004/Rw.020 Desa Citatah, Kecamatan Cipatat
Kabupaten Bandung Barat
Jabatan : Direktur PT. Delima Karya Nusantara
Nama Perusahaan : PT. DELIMA KARYA NUSANTARA
Alamat Kantor : Jl. Raya Pamuncatan No.403C, Padalarang KM.21, Rt.02/Rw.19
Tilpun Kantor :-
Akte Pendirian : No.24.- Tanggal 22 Juli 2016 Notaris Diana Dewi, S.H
Bergerak dalam bidang : Usaha Pertambangan, Penggalian dan Pengolahan
Jumlah Pegawai : 12 ( dua belas) Orang
Jam kerja : 08.00 s/d 16.00
Surat Keterangan ini dikeluarkan kepada yang bersangkutan untuk keperluan
Mengetahui Padalarang, 5 Agustus 2016

.............................................. S A T I M
NIP .
DESA PADALARANG
KETERANGAN DOMISILI KOPERASI

Nomor : 500 / 013 / II / 2016 / DS
menerangkan :
Nama Ketua Koperasi : GORDON SIHOMBING

No. KTP : 3217081709690003
Tempat Tgl. Lahir : Medan 17-09-1989
Agama : Kristen
Alamat Ketua : Perum PPI Blok B.4/18 Rt.005/Rw.022
Desa/Kec : Padalarang, Kab : Bandung Barat
Jabatan : Ketua
Nama Koperasi : PELITA DAMAI
Alamat Koperasi : Perum PPI Blok B.4/18 Rt005/Rw.022
Akte Pendirian Notaris : HENRY SAMUDRA GAMAL ABDUL MUTHALIB,SH.M.Kn
Nomor : 158.- Tanggal 22 Februari 2016
Bergerak dalam bidang : Perdagangan & Jasa
Jumlah Anggota : 21( dua puluh satu) Orang
Jam kerja : 08.00 s/d 16.00
Benar Koperasi tersebut diatas berdomisili dalam wilayah sebagai mana tersebut diatas

S A T I M
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/037/III/2016/DS
menerangkan :
Nama : Liong Boen Hong

Tempat Tgl. Lahir : Tiongkok, 18-09-1931
Agama : Khatolik
Status ; Kawin
NIK : 10.1623.180931.0002
Alamat : Babakan Loa Permai F.1/95
: RT.002/RW.020
Padalarang yang beralamat diatas dan memohon Surat Keterangan Domisili untuk keperluan :
“Keabsahan Kependudukan”

Mengetahui
------------------------------- SATIM
DESA PADALARANG
SURAT KETERANGAN DOMISILI YAYASAN

Nomor : 500 / 007 / IV / 2016 / DS
menerangkan :
Nama Ketua Yayasan : Hj. Septikari Sudarlina Nugraha, S.Pd

Tempat Tgl. Lahir : Bandung, 12 Nopember 1957
Alamat Ketua Yayasan : Jl.Melati Blok D. No.14 Rt.002/Rw.020 Komp.Baloper
Desa/ Kec.Padalarang
Nama Yayasan : Yayasan Putra Anugrah
Alamat Yayasan : Jl. Melati Blok D No.14 Rt.002/Rw.020 Komp Baloper
Desa/Kec : Padalarang
Bergerak dalam bidang : Pendidikan dan Sosial
Akta Pendirian : Notaris Titin Nuraeni, SH

Akta No.3.- Tanggal 10-02-2016
Jumlah Pegawai : 6 ( enam ) Orang
Bahwa Yayasan tersebut benar berdomosili pada alamat diatas,surat keterangan domosili
ini untuk keperluan persyaratan melengkapi pembuatan NPWP.
Demikian surat Keterangan Domisili ini kami buat dengan sebenarnya .
Register No :
Mengetahui Padalarang, 11 April 2016

.............................................. Sudaryanto, Sm.Hk

NIP . Kasi Pem

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/046/III/2016/DS
menerangkan :
Nama : Ani Sumarni

Agama : Islam
Status ; Cerai Hidup
NIK : 321708.01270179.0011
Alamat : Kp.Kepuh
: RT.003/RW.009

Mengetahui
------------------------------- Lalan Purnama

Sekdes

DESA PADALARANG

Nomor : 500 / 037 /VII / 2017 / DS
menerangkan :
Nama Ketua Yayasan : H.ASEP DJADJULI

Alamat Ketua Yayasan : Taman Kalijaga Permai
Nama Yayasan : YAYASAN PENDIDIKAN DARUL ULUM PADALARANG

Alamat Yayasan : Jl. Letkol G.A Manulang No.106 Rt.003/Rw.002 Desa
Padalarang
Kecamatan Padalarang, Kabupaten Bandung Barat
Bergerak dalam bidang : Pendidikan
Jumlah Pegawai : 15 (lima Belas) Orang
Bahwa Yayasan tersebut benar berdomosili pada alamat diatas.
Register No :
Mengetahui Padalarang, 17 Juli 2017

.............................................. S A T I M
NIP .
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/47/III/2016/DS
menerangkan :
Nama : Tyas Suryaningtiasih

Tempat Tgl. Lahir : Kuningan, 14-08-1988
Status : kawin
Agama : Islam
NIK : 3275095408880002
Alamat : Perum. PPI Blok.F.11
: RT.008/RW.028
Persyaratan Administrasi Jamsostek

SATIM
DESA PADALARANG

Nomor : 500 / 018 / III / 2016 / DS
menerangkan :
Nama Ketua Yayasan : Yonyon Firyono

Tempat Tgl. Lahir : Bandung, 21 Januari 1972
Alamat Ketua Yayasan : Jl.Babakan Loa RT.004 RW.007 B Desa Padalarang
Kec.Padalarang
Nama Yayasan : Yayasan WIDYA KARYA Padalarang
Alamat Yayasan : JL.Babakan Loa RT.004 RW.007 Desa /Kec.Padalarang
Jumlah Pegawai : 20 Orang
ini untuk keperluan persyaratan : Pengajuan Bantuan Bos
Register No :

.............................................. SATIM
NIP .
DESA PADALARANG

Nomor : 500 / 018 / III / 2016 / DS
menerangkan :
Nama Ketua Yayasan : Yonyon Firyono

Tempat Tgl. Lahir : Bandung, 21 Januari 1972
Alamat Ketua Yayasan : Jl.Babakan Loa RT.004 RW.007 B Desa Padalarang
Kec.Padalarang
Nama Yayasan : Yayasan WIDYA KARYA Padalarang
Alamat Yayasan : JL.Babakan Loa RT.004 RW.007 Desa /Kec.Padalarang
Jumlah Pegawai : 20 Orang
Bahwa Yayasan tersebut benar berdomosili pada alamat diatas.

Sekertaris
Lalan Purnama
.
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/048/III/2016/DS
menerangkan :
Nama : AI ROSITA
Agama : Islam
Status ; Kawin
NIK : 321708.500380.0032
Alamat : Kp.Babakan Loa
: RT.005/RW.007

Mengetahui
------------------------------- Lalan Purnama

Sekdes
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/049/III/2016/DS
menerangkan :
Nama : Dea Novita

Agama : Islam
Status ; Kawin
NIK : 321708.541099.0002
Alamat : Kp.Sudimampir
: RT.005/RW.002

Mengetahui
------------------------------- Lalan Purnama

Sekdes
DESA PADALARANG

Nomor : 500 / 019 / IV / 2016 / DS
menerangkan :
Nama Ketua Yayasan : H.ASEP JAJULI

Alamat Ketua Yayasan : Taman Kalijaga Permai Blok A No.4 RT.001 RW. 013
Kota Cirebon
Nama Yayasan : Yayasan Pendidikan Darul Ulum Padalarang
Alamat Yayasan : Jl.Letkol GA.Manulang No.106 RT.003 RW.002
Desa/Kec.Padalarang
Jumlah Pegawai : 20 ( Dua Puluh) Orang
ini untuk keperluan persyaratan : BPMU
Register No :

.............................................. Lalan Purnama

NIP . Sekdes
DESA PADALARANG
SURAT KETERANGAN DOMISILI SEKOLAH

Nomor : 500 / 020/ IV / 2016 / DS
menerangkan :
Nama Sekolah : MIS AL-JIHAD

Alamat Sekolah : Kp.Kepuh RT.01/RW.13 Desa/Kec.Padalarang
Nama Kepala Sekolah : KAROM,S.Pd.I
No. Akta Pendirian/Tanggal: 24/April 1969

Alamat Yayasan : Kp.Kepuh RT.01/RW.13 Desa/Kec.Padalarang
Notaris :-
ini untuk keperluan persyaratan : Pembangunan
Register No :

.............................................. Lalan Purnama

NIP . Sekdes
DESA PADALARANG

Nomor : 500 / 078 / V / 2016 / DS
menerangkan :
Nama Lembaga/Organisasi : PD.PERSIS Kabupaten Bandung Barat

Alamat : Jl.Karya Bhakti Kp.Sukamulya RT.002 RW.025
Desa.Padalarang Kec.Padalarang
Nama Ketua : H.UUS FIRDAUS
Alamat : Perum Baloper RT.002 RW.020
Desa.PadalarangKec.Padalarang
Berdasarkan keterangan dari RT dan RW setempat PD.PERSIS Kabupaten Bandung

Barat benar berdomosili pada alamat diatas.
Demikian surat Keterangan Domisili ini kami buat untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya

SATIM
DESA PADALARANG

Nomor : 500 / 022 / V / 2016 / DS
menerangkan :
Nama Ketua Yayasan : SUGENG ADRIJANTO HARJADI

Alamat Ketua : Kp. Sudimampir RT.003 RW. 003
Desa Padalarang Kec : Padalarang Kab : Bandsung Barat
Nama Kelompok : Pabeasan 3
Alamat Kelompok : Kp. Sudimampir RT.003 RW.003
DesaPadalarang Kec: Padalarang Kab : Bandung Barat
Bergerak dalam bidang : Peternakan
Jumlah Anggauta : 10 ( sepuluh) Orang
Bahwa Kelompok tersebut benar berdomosili pada alamat diatas,surat keterangan

domosili ini untuk keperluan persyaratan ke Notaris
Register No :

Sekretaris
.............................................. Lalan Purnama

NIP .
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/083/V/2016/DS
menerangkan :
Nama : Lina Wilyanti

Agama : Islam
Status ; Kawin
NIK : 321708.460884.0017
Alamat : Kp.Babakan Loa Permai B No.1/44
: RT.001/RW.020
: Desa PadalarangKec . Padalarang Kab Bandung Barat

Mengetahui
Kasi Pem
------------------------------- Sudaryanto,Sm.Hk
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/089/VI/2016/DS
menerangkan :
Nama : Mira Yuliani

Agama : Islam
Status ; Kawin
Alamat : Kp.Kepuh
: RT.003/RW.010
: Desa PadalarangKec . Padalarang Kab Bandung Barat

Mengetahui
Sekdes
------------------------------- Lalan Purnama

DESA PADALARANG

Nomor : 500 / 002 / I / 2017 / DS
menerangkan bahwa :
Nama : Sri Maya Dian Ayuningsih

No. KTP : 3374015003840001
Tempat Tgl. Lahir : Semarang, 10-03-1984
Agama : Islam
Alamat Rumah & Tilpun : Jl. Cinde Selatan IV No.47 RT.009/RW.008
Desa Jombang Kecamatan Candisari Kab. Semarang
Benar mempunyai Perusahaan yang berdomisili dalam wilayah Desa Padalarang dengan
Nama Perusahaan : Dana Mandiri Sejahtera .PT
Alamat Kantor : GPI Jl. Sapir 6 N0.11 RT.002/RW.030

Desa Padalarang Kec : Padalarang, Kab Bandung Barat
Akte Pendirian : Notaris LILIK KRISTIWATI, SH di Jakarta
Nomor : 16.-
Bergerak dalam bidang : Jasa Keuangan
Jumlah Pegawai : 8 (delapan) Oraang
Berlaku mulai Tanggal : 23 Januari 2017 s/d 23 Januari 2018
Jam Kerja : 08.00 s/d 17.00 Wib
Adalah betul orang tersebut sebagai kepala cabang dan berdomisili sebagai mana
tersebut diatas.

--------------------------------- SATIM
DESA PADALARANG

Nomor : 500 / 001 / I / 2017 / DS
menerangkan bahwa :
Nama : Encun Septian

No. KTP : 3201310212910002
Tempat Tgl. Lahir : Bogor 02-12-1991
Agama : Islam
Alamat Rumah & Tilpun : Kp Tamansari RT.004/RW.003
Desa Tamansari Kecamatan Tamansari Kab. Bogor
Nama Perusahaan : Koperasi Baytul Ikhtiar ( BAIK )
Alamat Kantor : Perum Baloper Blok F.53 RT.003/RW.020

DesaPadalarang Kec : Padalarang, Kab Bandung Barat
Tilpun Kantor :-
Akte Pendirian : Notaris Hazirudin, S.H, M.Kn di Bogor
Nomor : 21 Tanggal 14 Desember 2015
Bergerak dalam bidang : Jasa Simpan Pinjam
Jumlah Pegawai : 14 (empat belas) Orang
Adalah betul Koperasi Baytul Ikhtiar berdomisili tersebut diatas.

--------------------------------- SATIM
DESA PADALARANG

Nomor : 500 / 005 / I / 2017 / DS
menerangkan bahwa :
Nama : Harmoni Agung Tristianto

No. KTP : 3271012803860006
Tempat Tgl. Lahir : Sleman 28-03-1965
Agama : Katholik
Alamat Rumah & Tilpun : Jl. Layung Sari No.7 RT.003/RW.018
Desa Empang, Kec : Bogor Selatan, Kab : Bogor
Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : PT. INDOMARCO PRIMATAMA
Alamat Kantor : Sudimampir RT.003/RW.001

Tilpun Kantor :-
Akte Pendirian : Notaris Ida Waty Salim, S.H, M.Kn di Jakarta Utara
Nomor : 2.- Tanggal 7 Desember 2015
Bergerak dalam bidang : Toko Moderen
Adalah benar orang tersebut mempunyai perusahaan yang berdomisili tersebut diatas.

--------------------------------- SATIM

DESA PADALARANG

Nomor : 500 / 026 / VI / 2016 / DS
menerangkan bahwa :
Nama : Imam Budiman,SPD.I

No. KTP : 321708.150777.0003
Tempat Tgl. Lahir : Sumedang, 15-07-1977
Agama : Islam
Alamat Rumah & Tilpun : Jl. GA.Manulang Rt.002/Rw.002
Desa Padalarang Kec.Padalarng Kab.Bandung Barat
Jabatan : Kepala Madrasah
Benar mempunyai Lembaga Pendidikan Agama yang berdomisili dalam wilayah Desa
Nama Perusahaan : Diniyah Takmiliyah Awwaliyah (DTA) Darul Ulum
Alamat Kantor : Jl. GA.Manulang Rt.003/Rw.002

Akte Pendirian : SK Kemenag Bandung Barat Nomor
Kd.10.26/PP.01/526.327/2010.
Bergerak dalam bidang : Lembaga Pendidikan

Jumlah Pegawai : 6 (Enam) Orang
Jam kerja : 14.00 s/d 21.00Wib
Surat Keterangan ini dikeluarkan kepada yang bersangkutan untuk Persyaratan Membuat :
NPWP Lembaga /Badan
Mengetahui Padalarang, 14 Juni 2016

--------------------------------- SATIM

DESA PADALARANG

Nomor : 500 / 027 / VIII / 2016 / DS
menerangkan :
Nama Ketua Yayasan : Hetty Rusmiati

Alamat Ketua Yayasan : Komp. Graha Padalarang Indah Rt.001/ Rw.029
DesaPadalarang Kec.Padalarang Kab.Bandung Barat
Nama Yayasan : MISBAHUL MUTA’ALLIMIN
Alamat Yayasan : Komp. Graha Padalarang Indah Rt.001/Rw.029
Desa.Padalarang Kec Padalarang Kab.Bandung Barat
Akta Pendirian : Notaris Ririn Rismawanti,S.H, M.Kn
Akta No.03.- Tanggal 13 Juli 2016
Jumlah Pegawai : 3 ( tiga ) Orang
Register No :
Mengetahui Padalarang, 4 Agustus 2016

Kasi Pem
.............................................. Sudaryanto, Sm.Hk

NIP .

DESA PADALARANG
Nomor : 500 / 028 / IV/ 2017 / DS
menerangkan :
Nama Sekolah : SMK.4 LPPM RI

: Desa : Padalarang
Kecamatan: Padalarang
: Kabupaten : Bandung Barat
Akta Pendirian :-
Jumlah Pegawai : 20 ( duapuluh) Orang
Bahwa Yayasan tersebut benar berdomosili pada alamat diatas

SATIM

DESA PADALARANG
KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN

Nomor : 500 / 023 / III / 2017 / DS
menerangkan :
Nama Ketua Koperasi : Cornelis Nuaji

No. KTP : 3217080204740020
Agama : Islam
Alamat Ketua : Kp. Sukamulya Rt.002/Rw.025
Desa/Kec : Padalarang, Kab : Bandung Barat
Jabatan : Ketua
Nama Koperasi : Koperasi Sukamulya
Alamat Koperasi : Kp. Sukamulya Rt002/Rw.025
Akte Pendirian Notaris : Notaris Mila Kumari Wijaya, SH, Mkn.
Nomor : 345,- Tanggal 08 September 2014
Bergerak dalam bidang : Jasa
Jumlah Anggota : 21( dua puluh satu) Orang
Berlaku Mulai Tanggal : 24 Maret 2017 s/d 24 Maret 2018
Jam kerja : 08.00 s/d 16.00
Benar Koperasi tersebut diatas berdomisili dalam wilayah sebagai mana tersebut diatas

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/005/I/2017/DS
menerangkan :
Nama : BENI SOPANDI

Agama : Islam
Status ; Kawin
NIK : 3217081211780009
Alamat : Kp.Sudimampir
: RT.002/RW.003
Adalah benar warga Desa Padalarang telah memohon keterangan Domisili Kelompok
Usaha Bersama Pabrik Tahu Famili Jaya.kepada kami dalam rangka melengkapi persyaratan
pengajuan bantuan modal ke Kantor Kementrian Sosial Republik Indonesia.
Keterangan ini kami berikan kepada yangbersangkutan diatas adalah salah satu pengurus dari
Kelompok Usaha Bersama. Yang berdomisili di alamat seperti diatas.

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/099/VI/2016/DS
menerangkan :
Nama : Asih Sopiah

Tempat Tgl. Lahir : Subang,01-05-1982
Agama : Islam
Status ; Kawin
NIK : 321708.410582.0024
Alamat : Kp.Rancabali
: RT.001/RW.004

Mengetahui
Kasi Pem
------------------------------- Sudaryanto,Sm.Hk

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/0010/I/2017/DS
menerangkan Bahwa :
Nama : ARIEF TRI SUSANTO

Tempat/Tgl Lahir : SIDOARJO, 13-03-1977
Agama : Islam,
Pekerjaan : Kariyawan Swasta
Alamat : Perum KPAD Blok E No.18 Rt.003/Rw.021 Desa/Kec Padalarang
Kab:
Bandung Barat.
Padal
Sudaryanto, Sm.Hk

DESA PADALARANG
SURAT KETERANGAN DOMISILI KELOMPOK

Nomor : 500 / 012 /II / 2017 / DS
menerangkan bahwa :
Nama : Nana Rusliana

No. KTP : 3207180909870010
Tempat Tgl. Lahir : Ciamis, 09-09-1987
Agama : Islam
Alamat Rumah : Jl. Rancabali Rt.004/Rw.005
Desa Padalarang Kec.Padalarng Kab.Bandung Barat
Jabatan : Ketua
Benar mempunyai Kelompok Budidaya Ikan Hias yang berdomisili dalam wilayah Desa
Nama Kelompok : Paguyuban Pemuda Atlas
Alamat Kantor : Jl. Raya Padalarang Gg Yuda RT.004/RW.005

Tilpun Kantor : 089605170123 - 085624967246
Akte Pendirian :-
Bergerak dalam bidang : Budidaya Ikan Hias

Jumlah Anggauta : 10 (sepuluh) Orang
Surat Keterangan ini dikeluarkan kepada yang bersangkutan untuk Persyaratan Pengajuan
Proposal Ke Dinas.
Mengetahui Padalarang, 14 Pebruari 2017

--------------------------------- SATIM

DESA PADALARANG
SURAT KETERANGAN DOMISILI ORGANISASI

Nomor : 331.4 / 015 / II / 2017 / DS
menerangkan :
Nama Organisasi : PIMPINAN DAERAH PERSATUAN ISLAM ISTRI

Alamat Organisasi : Jl. Karya Bhakti Rt.002/Rw.025
Desa: Padalarang Kec : Padalarang, Kab : Bandung Barat
Nama Ketua : D.Djubaedah
Pekerjaan : Mengurus Rumash Tangga
Alamat : Kp.Pos Kidul Rt.001/Rw.018
: Desa; Kertamulya Kec : Padalarang, Kab : Bandung Barat
Bahwa organisasi tersebut berdomisili sebagai alamat diatas memohon Surat Keterangan
Domisili untuk keperluan : Kelengkapan Administrasi

SATIM

DESA PADALARANG

Nomor : 500 / 019 / III / 2017 / DS
menerangkan bahwa :
Nama : R.H.Rudy Syarief.SE

NIK KTP : 3277012405670002
Agama : Islam
Alamat Rumah & Tilpun : Jl. Singosari I No. 10 Pharmindo Kota Cimahi
Jabatan : Direktur
Benar mempunyai Perusahaan yang berdomisili dalam wilayah Desa Padalarang Kp.
Pamuncatan Rt.002 Rw.009 dengan keterangan sebagai berikut.
Nama Perusahaan : CV. Karya Mekar Putra Sejahtera

Alamat Kantor : Jl. Raya Padalarang No.377 Padalarang
Tilpun Kantor : 022 - 6805527
Akte Pendirian : Notaris Ny. Hj. Imas Tarwiah Soedradjat, S.H., M.H
Nomor : 3.- Tanggal 02 Juni 2005
Bergerak dalam bidang : Pengolahan Kapur
Jumlah Pegawai : 50 (lima puluh) Orang
Berlaku mulai Tanggal : 8 Maret 2017 s/d 8 Maret 2018
Jam Kerja : 2 (dua) Shift (20 Jam)
Adalah benar orang tersebut mempunyai perusahaan yang berdomisili tersebut diatas.
Mengetahui Padalarang, 8 Martet 2017

--------------------------------- SATIM
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/053/III/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 327020511760002
Nama : Tedy Iskandar
Tempat/Tgl Lahir : Bandng,05-11-1976
Agama : Islam
Pekerjaan : Kepolisian RI (POLRI)
Alamat : Kp.Babakan loa Rt.002/Rw.023 Desa Padalarang

S A T I M
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/053/III/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 327020511760002
Nama : Tedy Iskandar
Agama : Islam

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/054/III/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217080709820002
Nama :RIZAL
Agama : Islam

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 500 / ...... / ..... / 201 / DS
menerangkan :
Nama Ketua Yayasan : ......................................................................................

Tempat Tgl. Lahir : ......................................................................................
Alamat Ketua Yayasan : ......................................................................................
.....................................................................................
Nama Yayasan : ......................................................................................
Alamat Yayasan : ......................................................................................
......................................................................................
Bergerak dalam bidang : ......................................................................................
Akta Pendirian : ......................................................................................

.....................................................................................
Jumlah Pegawai : .....................................................................................
Register No :
Mengetahui Padalarang, ...........................

..............................................

DESA PADALARANG

Nomor : 500 / 029 /V/ 2017 / DS
menerangkan :
Nama Sekolah : SMA Negeri I Padalarang

Alamat : Jl.Perum Babakan Loa Permai Padalarang Rt.002/Rw.020
: Desa : Padalarang
Kecamatan: Padalarang
: Kabupaten : Bandung Barat
Nama Kepala Sekolah : Drs.Ade Suratman,M.Pd
Tempat/Tanggal Lahir : Bandung,14-01-1963
Alamat : Jl.mutiara G/No.3 Rt.006 Rw.014
Desa.Tanimulya Kec.Ngamprah Kab.Bandung Barat
Akta Pendirian :-
Jumlah Pegawai : 76 ( Tujuh Puluh Enam) Orang
Bahwa Sekolah tersebut benar berdomosili pada alamat diatas .

Sekretaris
Lalan Purnama

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/110/V/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3277016701790011
Nama : Ani Sumarni
Agama : Islam
Alamat : Kp.Kepuh Rt.003/Rw. 009
Desa.Padalarang Kec.Padalarang Kab.Bandung Barat
Bahwa orang tersebut berdasarkan Surat Pengantar dari Rt. /Rw. setempat adalah benar
berdomisili di alamat diatas .

Sekretaris
Lalan Purnama

DESA PADALARANG

Nomor : 500 / 054 / IX / 2017/ DS
menerangkan bahwa :
Nama : Dede Supriadi ,SH

No. KTP : 3207200101680007
Tempat Tgl. Lahir : Purwakarta,01-01-1968
Agama : Islam
Alamat Rumah & Tilpun : Jl. Sasak Beusi Rt.005/Rw.004
Desa Gadobangkong Kec.Ngamprah Kab.Bandung Barat
Jabatan : Ketua DPC Idaman
Benar yang berdomisili dalam wilayah Desa Padalarang dengan keterangan sebagai
berikut :
Nama Lembaga : IDAMAN
Alamat Kantor DPC : Jl. Sudimampir Rt.003/Rw.001

Tilpun Kantor DPC : 081331661601
Akte Pendirian : Notaris Imran Ilyas Syamsidar Ghucita ,SH
Akta Nomor . - 27- Tanggal 18 Februari 2016
Bergerak dalam bidang : Organisasi /Partai
Jumlah Anggota : 5(Lima ) Orang
Surat Keterangan ini dikeluarkan kepada yang bersangkutan untuk Domosili
Mengetahui Padalarang, 8 September

2017
--------------------------------- SATIM

DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/224 /VIII/2017/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3206252410730001
Nama : Asep Saepul Milah
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Alamat : Kp.Golacir Rt.001/Rw.004
Desa : Cilampung
Kec : Padakembang
Kab : Tasikmalaya
Rt.006/Rw.003 yang bersangkutan tinggal tinggal sementara di Kp. Sudimampir Rt.006/Rw.003
Desa Padalarang domisili ini berlaku sampai dengan tanggal 24 Nopember 2017.

S A T I M

DESA PADALARANG

Nomor : 500 / 056/ IX / 2017/ DS
menerangkan bahwa :
Nama : Saripudin
No. KTP : 3217080106620013
Agama : Islam
Alamat Rumah & Tilpun : Perum PPI Jl.Melati Blok B2 No.18 Rt.004/Rw.022
Desa Padalarang Kec.Padalarang Kab.Bandung Barat
Jabatan : Ketua DPC PAN
berikut :
Nama Lembaga : PAN
Alamat Kantor DPC : Perum PPI Jl.Melati Blok B2 N0.18 Rt.004/Rw.022

Tilpun Kantor DPC : 081322966406
Akte Pendirian :-

Jumlah Anggota : 3(tiga ) Orang
Mengetahui Padalarang, 22 September

2017
--------------------------------- SATIM
DESA PADALARANG

Nomor : 500 / 062/ X / 2017/ DS
menerangkan bahwa :
Nik : 3217085006800018
Nama : Pipih Supriati
Agama : Islam
Alamat Rumah & Tilpun : Kp.Rancabali Rt.004/Rw.004
Jabatan : Ketua DPC GERINDRA
berikut :
Nama Lembaga : Gerindra
Alamat Kantor : Jl.Raya Ciburuy No.137 Rt.002/Rw.006

Tilpun Kantor :-
Akte Pendirian :-
Berlaku sejak : 15-07-2017 s/d 15-01-2020
Jumlah Anggota : 28 Orang
Mengetahui Padalarang, 9 Oktober 2017

--------------------------------- SATIM
DESA PADALARANG

Nomor : 500 / 059 / IX / 2017 / DS
menerangkan bahwa :
Nik : 3217081007740019
Nama : USEP DRAJAT
Agama : Islam
Alamat Pengusaha : Kp.Lampegan Rt.003/Rw.019
Desa; Padalarang Kec.Padalarang Kab.Bandung Barat
Jabatan : Pimpinan / Direktur Utama
Nama Perusahaan : CV.PUTRA GUNUNG
Akte Pendirian : Notaris,TATTI MUKTIATI ,SH di Kab.Bandung Barat
No: 312 Tanggal : 05 Oktober 2015
Alamat Perusahaan : Kp.Lampegan Rt.003 Rw.019 Desa Padalarang Kec.Padalarang
Kab.Bandung Barat
No.Tlp :-
Bergerak dalam bidang : Kantor Perdagangan Umum dan Jasa
Berlaku Mulai : 26 September 2017 s/d 26 September 2018
Jumlah Pegawai : 10 ( Sepuluh ) Orang
Jam kerja : 08.00 s/d 16.30
Adalah betul orang tersebut mempunyai Perusahaan dan berdomisili sebagaimana tersebut
diatas. Demikian agar yang berkepentingan menjadi maklum adanya .
Mengetahui Padalarang, 26 September 2017

.............................................. SATIM
NIP .
DESA PADALARANG

Nomor : 500 / 060 / IX / 2017 / DS
menerangkan bahwa :
Nik : 3217082306690004
Nama : AGUS HIDAYAT,IR
Alamat : Jl.Raya Barat No.127 Rt.002/Rw.006
Jabatan : Ketua
Nama Koperasi : Koperasi Wirausaha Berkah Mandiri Bandung Barat
“ KOPWIRABERI “
Akte Pendirian : Notaris,Henri Samudra Gamal Abdul Muthalib ,SH.MKn
Di Bandung Barat.
No: 101. Tanggal : 25April 2017
Jenis Produksi/Usaha : Jasa
Alamat Koperasi : Jl.Raya Barat No.127 Desa Padalarang Kabupaten Bandung barat
Berlaku Mulai : 26 September 2017 s/d 26 September 2018
Jumlah Pegawai : 10 (Sepuluh) Orang
Jam kerja : 08.00 s/d 16.00
Mengetahui Padalarang, 29 September 2017

.............................................. SATIM
NIP .
DESA PADALARANG

Nomor : 510 / 065 / X / 2017 / DS
menerangkan bahwa :
Nik : 3217083003570005
Nama : Simon Setiawan
Tempat Tgl. Lahir : Garut,30-03-1957
Alamat : Kp.Kepuh Rt.003/Rw.008
Jabatan : Pemilik/Pedagang
Nama Perusahaan : SIMON SETIAWAN
No.Tlp :-
Akte Pendirian :-
Jenis Produksi/Usaha : Perdagangan Eceran Hasil Kerajinan dari
Plastik
Alamat Perusahaan : Kp.Kepuh Rt.003/Rw.008
Berlaku Mulai : 16 Oktober 2017 s/d 16 Agustus 2018
Jumlah Pegawai : 06 (Enam) Orang
Reg No :
Tgl :

.............................................. SATIM
NIP .
DESA PADALARANG

Nomor : 500 / 066/ X / 2017/ DS
menerangkan bahwa :
Nik : 3217081402640001
Nama : Ahmad Ismail
Tempat Tgl. Lahir : Palembang,14-02-1964
Agama : Islam
Alamat Rumah & Tilpun : Perum Baloper Rt.001/Rw.020
Jabatan : Ketua PARSINDO
berikut :
Nama Lembaga : PARSINDO
Alamat Kantor : Komplek Baloper Jl.Flamboyan Blok.C 19 Rt.001/Rw.020

Tilpun Kantor :-
Akte Pendirian :-
Berlaku sejak : 16-10-2017 s/d 16-10-2018
Jumlah Anggota : 05 (Lima) Orang

--------------------------------- SATIM
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/180 /V/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3202261909750002
Nama : Ruli Budiana
Tempat/Tgl Lahir : Sukabumi, 19-09-1975
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cikanyere Rt.004 / Rw.017
Kel : Pangumbahan
Kec : Ciracap
Kab : Sukabumi
Prov : Jawa Barat.
Rt.003/Rw.004 yang bersangkutan tinggal sementara dialamat Kontrakan Imam Kp. Rancabali
Rt.003/Rw.004 Desa Padalarang Kec Padalarang Kab Bandung Barat Keterangan Domisili ini
berlaku sampai 15 Nopember 2018.

Kasi Pem
Sudaryanto, Sm.Hk
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/179 /V/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217064410810014
Nama : Iramaya
Agama : Islam
Pekerjaan : Penatarias
Alamat : Kp. Babakan Talang Rt.002 / Rw.002
Kel : Bojong Koneng
Kec : Ngamprah
Kab : Bandung Barat
Rt.005/Rw.022 yang bersangkutan tinggal sementara dialamat Perum PPI Blok B.6 No. 2

S A T I M
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/178 /V/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217080605730022
Nama : Bob Sofyan
Agama : Islam
Alamat : Kp. Babakan Talang Rt.002 / Rw.002
Kel : Bojong Koneng
Kec : Ngamprah
Kab : Bandung Barat
Rt.005/Rw.022 yang bersangkutan tinggal sementara dialamat Perum PPI Blok B.6 No. 2

S A T I M
DESA PADALARANG

Nomor : 500 / 058/ X / 2017/ DS
menerangkan bahwa :
Nik : 3217081903750004
Nama : Undang Mulyana
Tempat Tgl. Lahir : Subang,19-03-1975
Agama : Islam
Alamat : Kp.Babakan Loa Rt.001/Rw.007
Jabatan : Ketua Umum
Nama Lembaga : Lembaga Solidaritas Keadilan Rakyat

LSM Laskar NKRI
Nomor Tlp : 081214596013
Akte Pendirian :-
Alamat Lembaga : Kp.Babakan Loa Rt.001 Rw.007 Desa Padalarang
Kecamatan Padalarang Kab.Bandung Barat
Berlaku sejak : 17 Oktober 2017 s/d 17 Oktober 2018
Adalah Betul orang tersebutsebagai ketua Umum Lembaga Solidaritas Keadilan Rakyat LSM
Laskar NKRI yang berdomisili sebagaimana tersebut diatas .

--------------------------------- SATIM
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/189 /V/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217085909060012
Nama : Diana Aulia Fitri
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Kec : Padalarang
Prov :Jawa Barat
Rt.005/Rw.007 yang bersangkutan benar berdomisili Seperti di atas, surat keterangan ini
dimaksud untuk melengkapi persyaratan melanjutkan
sekolah.----------------------------------------------------------------.

SATIM
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/355 /VI/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217082811020020
Nama : Fiqli Trias Ramadan
Agama : Islam
Alamat : PPI Jl.Anggrek Blok B.2 No.39 RT 004/ RW 022
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

Sekdes
Lalan Purnama
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/381/VI/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 321708.090408.0006
Nama : Dimas Firmansyah
Agama : Islam
Alamat : Kp. Andir RT 002/ RW 014
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

Sekdes
Lalan Purnama
\
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/379 /VI/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217081103060001
Nama : Muchamad Davi Y.J
Agama : Islam
Alamat : Kp.Babakan Loa RT 001/ RW 007
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

S A T I M
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/383/VI/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217080706060002
Nama : Muhammad Fadly Sidiq
Agama : Islam
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

Sekdes
Lalan Purnama
\
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/384/VI/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217081210060007
Nama : Semli Qolbu Nurkholifa H
Tempat/Tgl Lahir : Surabaya, 12-10-2006
Agama : Islam
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

Sekdes
Lalan Purnama
\
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/3389/VI/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217082501060009
Nama : Ginanjar DS
Agama : Islam
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

Kaur Umum
MIMIN SUMIYATI
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/390/VI/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217082508060011
Nama : Muhamad Sidqi Nugraha
Agama : Islam
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

Kaur Umum
MIMIN SUMIYATI
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/454 /VI/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3277036401060003
Nama : Alsyabina Jahwa Haifa Sappanah
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak bekerja
Alamat : Jl.Encep Kartawiria RT.001/RW.008
Kel : Citeureup
Kec : Cimahi Utara
Kab : Kota Cimahi
RT.001/Rw.016 yang bersangkutan Benar tinggal sementara/Berdomisili dialamat KP.Cipadang
manah RT.001/RW.0016. Desa Padalarang Kec Padalarang Kab Bandung Barat Keterangan
Domisili ini berlaku sampai 25 Desember 2018.

Sekdes
Lalan Purnama
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/428 /VII/2018/DS
menerangkan Bahwa :
Nik : 3217084807970010
Nama : Cici Yuliana
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

SATIM
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/429/VII/2018/DS
menerangkan Bahwa :
Nik : 3217086805940008
Nama : Widyanti
Agama : Islam
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

SATIM
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/430/VII/2018/DS
menerangkan Bahwa :
Nik : 3217080810760014
Nama : Heri Sutanto
Agama : Islam
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

SATIM
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/431/VII/2018/DS
menerangkan Bahwa :
Nik : 3217086209700009
Nama : Susilawati
Agama : Islam
Kec : Padalarang
Prov : Jawa Barat

SATIM
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/498 /IX/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : -
Nama : Juriah
Agama : Islam
Alamat : Kp.cidadap RT.03/RW.013
Desa/Kec.Padalarang kab.bandung barat.
Nama Orang tersebut diatas berdasarkan surat pengantar dari Ketua Rt.003/Rw.013
yang bersangkutan benar berdomisili di Alamat tersebut di atas.

SATIM
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/500 /IX/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217085606660017
Nama : Dedeh
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Kp.Ciburuy RT.03/RW.017
Desa/Kec.Padalarang kab.bandung barat.
Nama Orang tersebut diatas berdasarkan surat pengantar dari Ketua Rt.003/Rw.017
yang bersangkutan benar berdomisili di Alamat tersebut di atas.

Sekdes
Lalan Purnama
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/501 /IX/2018/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217091611790006
Nama : Darwita
Agama : Islam
Pekerjaan : karyawan swasta
Desa : Padalarang
Kec : Padalarang
Kab : Bandung Barat
bersangkutan benar berdomisili/bertempat tinggal di Alamat tersebut di atas.

Kasi Pelayanan
Y.Ruhiat
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/031 /I/2019/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217081505960017
Nama : Riki Ernawan
Agama : Islam
Desa : Padalarang
Kec : Padalarang
Kab : Bandung Barat

SATIM
DESA PADALARANG

Nomor : 331.4/032 /I/2019/DS
menerangkan Bahwa :
NIK : 3217083004970002
Nama : Moh. Saripudin
Agama : Islam
Desa : Padalarang
Kec : Padalarang
Kab : Bandung Barat

SATIM
DESA PADALARANG
SURAT KETERANGAN DOMISILI KELOMPOK

Nomor : 331.4 / 001 / II / 2019 / DS
menerangkan :
Nama Kelompok : Ojeg SIMPATIC ( Simpang Tiga Cidadap )

Alamat Kelompok : Kp. Cidadap Rw.012
: Desa/Kec: Padalarang, Kab: Bandung Barat
Nama Ketua : Agus Heri Kuswanto
Alamat : Kp.Cidadap Rt.002/Rw.012
Bahwa organisasi tersebut berdomisili sebagai mana tersebut diatas memohon Surat

SATIM

Keterangan Domisili

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Keterangan Domisili

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Padalarang,18 Maret 2020

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Padalarang,17 Maret 2020

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Padalarang,17 Maret 2020

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Padalarang,17 Maret 2020

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Berdasarkan surat pengantar dari Rt.001/Rw.017 yang bersangkutan benar berdomisili

Padalarang, 17 Maret 2020

Berdasarkan Keterangan RT/RW bahwa yang bersangkutan tinggal di alamat tersebut

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Padalarang,25 Februari 2020

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Padalarang,22 Juli 2019

Berdasarkan surat pengantar dari RT.004/RW.002 bahwa yang bersangkutan tinggal di

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Padalarang,12 Agustus 2019

SURAT KETERANGAN DOMISILI PENDUDUK BAGI W N A

Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Reg : Padalarang, 22 Nopember 2018

SURAT KETERANGAN DOMISILI PENDUDUK BAGI W N A

Nama : LEONOR DELA CRUZ

Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Reg : Padalarang, 20 Mei 2019

SURAT KETERANGAN DOMISILI PENDUDUK BAGI W N A

Nama : KIM HYUNG SUN

Bahwa yang bersangkutan diatas saat ini berdomisili di :

Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Reg : 472/120/Kec Padalarang, 16 Nopember 2017

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Padalarang, 27 Mei 2019

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Padalarang, 10 Juni 2019

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

SURAT KETERANGAN DOMISILI

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Padalarang,31 Mei 2019

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Padalarang, 31 Mei 2019

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Padalarang, 08 Pebruari 2019

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Padalarang,18 Januari 2019

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Padalarang,18 Januari 2019

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Padalarang,18 Januari 2019

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

Padalarang,17 Januari 2019

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT