Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………
Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah


Kecamatan………………….…………… Kelurahan/Desa ……………………………….

Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Pangandaran, ………………… 2022

Ketua/Pengurus SLS* Yang menyatakan

………………………………….. …………………………………..

*SLS : Satuan Lingkungan Setempat (RT/RW/Desa/Kelurahan), ttd dan CAP

Anda mungkin juga menyukai