Identitas Perusahaan

Nama Perusahaan :
Nama User
NPWP :
Nomor PKP *)
Alamat :
Kota :
Propinsi :
Kode Pos
Telepon :
Fax
Mobile Phone
Email
Website
Kantor Cabang (ya/tidak) Isikan ya jika Anda mendaftar sebagai kantor cabang
Certificate *)
Jika Anda adalah kantor cabang, isikan identitias kantor pusat Perusahaan:
Alamat
Telelpon
Fax
Email

*) Tidak Wajib diisi

Page 1
 Akta

Akta
Akta Pendirian
Nomor Akta
Tanggal
Notaris
Akta Perubahan Terakhir
Nomor Akta
Tanggal
Notaris

Page 2
 Ijin Usaha

Jenis Ijin Usaha

Nomor Surat Instansi Pemberi Berlaku Sampai Kualifikasi Klasifikasi
TDP
SIUP
SIUJK
.....
.....
.....

Page 3
 Pemilik

Pemilik Perusahaan
No Nama Nomor KTP Alamat

Page 4
 Pengurus

Pengurus Perusahaan
No Nama Nomor KTP Alamat Jabatan

Page 5
Staf Ahli *)
Jenis Warga Pengalaman
No Nama Tanggal Lahir Alamat Kelamin Pendidikan Negara (tahun) Email Keahlian

*) Tidak Wajib diisi

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

Email Perusahaan :

Nama Penanggung Jawab :

Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa benar email tersebut merupakan email resmi perusahaan kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan sebenar-benarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

__________,___________________
Yang membuat pernyataan,

(TTD)

(NAMA JELAS)