ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN SISTEM

PENCERNAAN GERD (Gastroesophageal Reflux Disease)

Dosen pembimbing :
Di susun oleh

Martha Dwi Novalia 00121037

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AWAL BROS BATAM

TAHUN AKADEMIK 2021/2022
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr.Wb

Alhamdulillah, segala puji syukur kelompok panjatkan kehadirat Allah SWT yang
telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya sehingga kelompok dapat menyelesaikan
Tugas Makalah asuhan keperawatan dengan gangguan sistem pencernaan sirosis hepatis
tepat pada waktunya. Salawat dan salam kami panjatkan kepada junjungan kita nabi
Muhammad SAW, keluarga, sahabat serta pengikutnya yang setia hingga akhir zaman.
Tugas ini diajukan untuk memenuhi salah satu syarat dalam menyelesaikan mata
kuliah Sistem pencernaan pada Program Sarjana Keperawatan. Pada Kesempatan ini kami
menyampaikan terima kasih setulus-tulusnya atas segala dukungan, bantuan, dan
bimbingan dari beberapa pihak selama proses studi dan juga selama proses penyusunan
penelitian ini. Penulis mengucapkan terima kasih kepada :
1. Ibu selaku selaku dosen mata kuliah sistem pencernaan yang telah memberi ilmu arahan
dan bimbingannya dalam penulisan makalah ini.
2. Teman-teman yang sudah bersedia membantu
3. Semua pihak yang tidak bisa peneliti sebutkan satu persatu.

kelompok menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna. Oleh sebab itu, saran
dan kritik yang membangun sangat diharapkan untuk perbaikan kami di masa mendatang.

Tanjung balai, 27 Januari 2022

Penulis

i
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LatarBelakang

Sirosis adalah penyakit hati kronis yang dicirikan dengan distorsi

arsitekstur hati yang normal oleh lembar-lembar jaringan ikat dan nodul-

nodul regenerasi sel hati, yang tidak berkaitan dengan vaskulatur normal.

Nodul- nodul regenerasi ini dapat berukuran kecil (mikronodular) atau besar

(makronodular). Sirosis dapat mengganggu darah intrahepatik, dan pada

kasus yang sangat lanjut menyebabkan kegagalan fungsi hati secara

bertahap. (Price & Wilson,2009)

Di Indonesia penyakit ini sangat meningkat sejak Perang Dunai II,

sehingga sirosis menjadi salah satu penyebab kematian yang paling

menonjol. Peningkatan ini sebagaian disebabkan oleh insidensi hepatitis

virus yang meningkat, namun yang lebih bermakna agaknya adalah karena

asupan alcohol yang sangat meningkat. Alkoholisme merupakan satu-

satunya penyebab terpenting sirosis. Sirosis akibat alcohol merupakan

penyebab kematian nomor 9 pada tahun 1998 di Amerika Serikat dengan

jumlah hingga 28.000 kematian ( NIAAA, 1989) dalam (Price &

Wilson,2009)

Berdasarkan dari data organisasi kesehatan dunia atau World Health

Organization (WHO) 2010, penyakit sirosis hepatis menempati urutan

kelima tertinggi penyakit kronis yang ada di dunia dan lebih dari 600.000

ribu kasus baru didiagnosis secara global setiap tahun.

1
 Menurut hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) tahun 2013

bahwa jumlah orang yang didiagnosis Hepatis di fasilitas pelayanan

kesehatan berdasarkan gejala-gejala yang ada, menunjukan peningkatan dua

kali lipat apabila dibandingkan dengan data tahun 2007 dan 2013. Di

Indonesia data prevalensi sirosis hati belum ada, hanya laporan-laporan dari

beberapa pusatpendidikan saja. Di RS Dr. Sardjito Yogyakarta jumlah pasien

sirosis hati berkisar 4,1% dari pasien yang dirawat di Bagian Penyakit Dalam

dalam kurun waktu 1 tahun 2004 (tidak dipublikasi) (Nurdjanah, 2009).

1.2 RumusanMasalah

Berdasarkan latar belakang yang telah peneliti uraikan diatas, maka

perumusan masalah penelitian ini adalah bagaimana penerapan asuhan

keperawatan pada pasien dengan sirosis hepatis ?

1.3 TujuanPenulisan

1.3.1 Tujuan Umum

Tujuan umum pembuatan makalah ini adalah untuk menerapkan

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Sirosis Hepatis sesuai

dengan konsep dan teori yang didapatkan selama proses pendidikan.

1.3.2 Tujuan khusus

Setelah melakukan penulisan makalah ini, penulis diharapkan mampu :

1. Melakukan pengkajian data pada pasien yang menderita sirosis hepatis

baik melalui wawancara, observasi, dan pemeriksaanfisik.

2. Merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien sirosishepatis.

3. Membuat rencana tindakan keperawatan pada pasien dengan sirosis

hepatis.

2
 4. Melaksanakan implementasi keperawatan pada pasien dengan sirosis

hepatis

5. Mengevaluasi atas tindakan keperawatan yang telah dilakukan pada

pasien sirosishepatis

6. Mendokumentasi semua hasil pengkajian, analisa data, perumusan

diagnosa, rencana tindakan, tindakan yang telah dilakukan, serta

evaluasi tindakan.

1.4 ManfaatPenulisan

1.4.1 Manfaat Teori

Dapat dijadikan referensi sebagai pengembangan ilmu keperawatan

khususnya pada pasien dengan sirosis hepatis.

1.4.2 ManfaatPraktis

1.4.2.1 BagiMahasiswa

Menambah wawasan dalam memberikan Asuhan

Keperawatan pada pasien dengan sirosis hepatis

1.4.2.2 Bagi InstitusiPendidikan

Hasil studi kasus ini dapat digunakan sebagai bahan acuan bagi pengembangan

keilmuan khususnya bagi Asuhan Keperawatan pada pasien dengan sirosis hepatis

3
 BAB II

TINJAUAN TEORITIS

2.1 Konsep Dasar Teori

2.1.1 Pengertian Sirosis Hepatis

Sirosis adalah penyakit hati kronis yang dicirikan dengan distorsi

arsitekstur hati yang normal oleh lembar-lembar jaringan ikat dan nodul-

nodul regenerasi sel hati, yang tidak berkaitan dengan vaskulatur normal.

Nodul- nodul regenerasi ini dapat berukuran kecil (mikronodular) atau

besar (makronodular) (Price & Wilson, 2009). Bagian hati yang terutama

terlibat dalam sirosis terdiri atas ruang portal, dan periportal tempat

kanalikulus biliaris dari masing-masing lobules hati bergabung untuk

membentuk saluran empedu dalam hati. (Brunner & Suddart, 2002).

Sirosis hepatis adalah penyakit kronis pada hati dengan inflamasi

dan fibrosis yang mengakibatkan distorsi struktur dan hilangnya sebagian

besar hepar. Perubahan besar yang terjadi karena sirosis adalah kematian

sel-sel hepar, terbentuknya sel-sel fibrotik (sel mast), regenerasi sel dan

jaringan parut yang menggantikan sel-sel normal. (Baradero, 2008). Sirosis

Hepatis merupakan penyakit hati menahun ditandai adanya pembentukan

jaringan ikat disertai nodul. Biasanya dimulai dengan proses peradangan,

nekrosis sel hati yang luas, pembentukan jaringan ikat dan usaha

regenerasi nodul, sehingga menimbulkan perubahan sirkulasi mikro dan

makro sel hepar tidak teratur (Nugroho,2011).

Menurut Black & Hawks tahun 2009, Sirosis hepatis adalah penyakit

kronis progresif dicirikan dengan fibrosis luas (jaringan parut) dan

pembentukan nodul. Sirosis terjadi ketika aliran normal darah, empedu dan

4
 metabolism hepatic diubah oleh fibrosis dan perubahan di dalam hepatosit,

duktus empedu, jalur vaskuler dan sel retikuler.

2.1.2 Etiologi Sirosis Hepatis

Meskipun etiologi berbagai bentuk sirosis masih kurang dimengerti,

terdapat tiga pola khas yang ditemukan pada kebanyakan kasus

antara lain :

a. SirosisLaennec

Merupakan suatu pola khas sirosis akibat penyalahgunaan

alcohol kronis yang mencapai sekitar 75% atau lebih dari kasus

sirosis.

b. SirosisPascanekrotik

Biasanya terjadi setelah nekrosis berbercak pada jaringan hati.

c. SirosisBilier

Kerusakan sel hati yang dimulai di sekitar duktus biliaris akan

menimbulkan pola sirosis. Pola ini merupakan penyebab 2%

kematian akibat sirosis. (Price & Wilson, 2009).

d. SirosisKardiak

Merupakan penyakit hati kronis terkait dengan gagal jantung sisi

kanan jangka panjang, seperti atrioventrikular perikarditis

konstriktif lama.

(Black & Hawks,2014) berpendapat, penyebab sirosis belum

teridentifikasi jelas, meskipun hubungan antara sirosis dengan

minum alkohol berlebihan telah ditetapkan dengan baik. Negara-

negara dengan insiden sirosis

5
2.1.3 Manifestasi Klinis Sirosis Hepatis

1. Keluhan pasien

Biasanya pasien mengeluh pruritis, urin berwarna gelap, ukuran

lingkar pinggang meningkat, turunnya selera makan dan

turunnya berat badan, ikterus (kuning pada kulit dan mata)

muncul belakangan

2. Tanda Klasik:

Tanda klasik yang sering dijumpai antara lain : telapak tangan

merah, pelebaran pembuluh darah, ginekomastia bukan tanda

yang spesifik, peningkatan waktu yang protombin adalah tanda

yang lebih khas,ensefalopi hepatis dengan hepatis fulminan akut

dapat terjadi dalam waktu singkat dan pasien akan merasa

mengantuk, delirium, kejang, dan koma dalam waktu 24 jam,

onset enselopati hepatis dengan gagal hati kronik lebih lambat

dan lemah (Setiati, Siti. 2014).

2.1.4 Patofisilogis

Sirosishepatis terjadi akibat adanya cedera kronik-revesibel pada

parenkim hati disertai adanya jaringan ikat timbul tifus, pembentuk nodul

degeneratife ukuran mikronodul sampe makronodul. Hal ini sebagai akibat

adanya nekrosis hepatosit, kolapsnya jaringan penunjang retikulin, disertai

dengan deposit jaringan ikat, distorsi jaringan vascular berakibat

pembentukan vascular intrahepatik antar pembuluh darah hati aferen dan

eferen dan regenerasi nodular parenkim hati dan sisanyan (Nurdjana, 2014).

Menurut Sherlock (2011) fibrosis hati disebabkan adanya aktifitas dari

sel stellate hati. Aktifitasi ini dipicu dengan adanya faktor-faktor inflamasi

6
yang dihasilkan dan sel kupffer. Sel stellate merupakan sel penghasil

utamamatrix ekstraseluler setelah terjadi cedera pada hepar. Pembentukan

ECM disebabkan oleh adanya pembentukan jaringan mirip fibroblast

dihasilkan sel stellate dan dipengaruhi oleh beberapa sitokin. Deposit ECM

di space of disease akan menyebabkan perubahan bentuk dan merangsang

kapilarisasi pembuluh darah. Kapilarisas sinusoid kemudian mengubah

pertukaran normal aliran vena porta dengan hepatosit, sehingga material

yang seharusnya di metabolism oleh hepatosit akan langsung masuk

kealiran darah sistemik dan menghambat material yang diproduksi hati

masuk kedarah. Proses ini akan menimbulkan hipertensi porta dengan

penurunan fungsihepatoseluler.

7
 2.1.5 WOC

alkohol

Etanol merusak sel hepar

Zat kimia

Hepatotoksis Perubahan struktur dan fungsi hepar Infeksi virus

Ggn faal hepar Nekrosis dan distorsi parenkim hepar Inflamasi sel hepar

Fibrosis

SIROSIS HEPATIS

Ggn produksi Ggn metabolisme Ggn metabolisme Ggn metabolism Ggn sirkulasi Hati tidak
empedu protein lemak vitamin mampu
Sumbatan aliran memetabolisme
Sintesis vit A, darah ke vena metonin
Sintesa alb menurun Sintesa lemak
Ggn sekresi dan cava superior
mnrun B melalui hati
eksresi bilirubin Kelainan
Hipoalbuminemia Prod sel metabolism
Oksidasi mnurun Resistensi
Ikterus darah merah pembuluh darah amoniak
Tkn osmotic dan Pembentukan
koloid menurun lipoprotein Anemia Hipertensi portal
MK : ggn Peningkatan
integritas kulit menurun
Eksudat cairan kepekaan
Kelemahan Tekanan
otak trhdp
MK : intolerasi hidrostatik
toksik
Edema / acites aktvitas
Acites Ensefalopati
MK : Hipervolemia hepatik
8 MK : pola nafas Ekspansi paru
tidak efektif terganggu
Coma hepatikum
2.1.6 Penatalaksanaan

2.1.6.1 PenatalaksanaanMedis

Penatalaksanaan medis pada sirosis hepatis yaitu:

1. Terapi mencakup antasid, Suplemen vitamin dan nutrisi, diet seimbang;

diuretik penghemat kalium (untuk asites) hindari alkohol Brunner &

Suddart,(2013).

2. Dokter biasanya meresepkan multivitamin untuk menjaga kesehtan.

Sering kali vitamin K diberikan untuk memperbaik faktor pembekuan

(Black & Hawks,2009).

3. Dokter mungkin juga meresepkan pemberian albumin IV untuk menjaga

volume plasma (Black & Hawks,2009).

Sedangkan menurut Lyndon Saputra (2014), penatalaksanaan

medis pada sirosis hepatis yaitu sebagai berikut:

1) Memberikanoksigen

2) Memberikan cairaninfus

3) Memasang NGT (padaperdarahan)

4) Terapi transfusi: platelet, packed red cells, fresh frozen plasma

(FFP)

5) Diuretik: spironolakton (Aldactone), Furosemid (lasix)

6) Sedatif: fenobarbital(Luminal)

7) Pelunak feses : dekusat

9
 8) Detoksikan Amonia:Laktulosa

9) Vitamin: zink

10) Analgetik:Oksikodon

11) Antihistamin: difenhidramin(Benadryl)

12) Endoskopik skleroterapi:entonolamin

13) Temponade balloon varises: pipa Sengstaken-Blakemore (pada

perdarahaktif)

14) Profilaksis trombosis vena provunda : stocking

kompresi sekuensial.

2.1.6.2Penatalaksanaan Keperawatan

Menurut Black & Hawks (2009), penatalaksaan keperawatan

sebagai berikut:

1. Mencegah dan memantau perdarahan

Pantau klien untuk perdarahan gusu, purpura, melena,

hematuria, dan hematemesis.Periksa tanda vital sebagai

pemeriksa tanda syok. Selain itu untuk menceah perdarahan,

lindungi klien dari cedera fisik jatuh atau abrasi, dan diberikan

suntikan hanya ketika benar- benar diperlukan, menggunakan

jarum sintik yang kecil. Instruksikan klien untuk menghindari

nafas hidung dengan kuat dan mengejan saat BAB. Terkadang

pelunak fases diresepkan untuk mencegah mengejan dan

pecahnyavarises.

10
2. Meningkatkan statusnutrisi

Modifikasi diet: diet tinggi proten untuk membangun kembali

jaringan dan juga cukup karbohidrat untuk menjaga BB dan

menghemat protein. Berikan suplemen vitamin biasanya pasien

diberikan multivitamin untuk menjaga kesehatan dan diberikan

injeksi Vit K untuk memperbaiki faktor bekuan.

3. Meningkatkan pola pernapasan efektif

Edema dalam bentuk asites, disamping menekan hati dan

memengaruhi fungsinya, mungki juga menyebabkan nafas

dangkal dan kegagalan pertukaran gas, berakibat dalam bahaya

pernafasan. Oksigen diperlukan dan pemeriksaan AGD arteri.

Posisi semi fowler, juga pengkuran lingkar perut setiap hari

perlu dilakukan oleh perawat.

4. Menjaga keseimbangan volume cairan

Dengan adanya asites dan edema pembatasan asupan cairan

klien harus dipantau ketat. Memantau asupan dan keluaran, juga

mengukur lingkar perut.

5. Menjaga integritas kulit

Ketika tedapat edema, mempunyai resiko untuk berkembang

kemungkinan lesi kulit terinfeksi. Jika jaundis terlihat, mandi

hangat-hangat kuku dengan pemakai sabun non-alkalin dan

penggunaan lotion.

11
 6. Mencegah Infeksi

Pencegahan infeksi diikuti dengan istirahat adekuat, diet tepat, memonitor

gejala infeksi dan memberikan antibiotik sesuai resep

2.1.7 Pemeriksaan penunjang Sirosis Hepatis

Pemeriksaan penunjang menurut (Price & Wilson, 2012):

1. Radiologis

a. Foto polosabdomen.

Tujuannya : untuk dapat memperlihatkan densitas klasifikasi pada

hati , kandung empedu, cabang saluran-saluran empedu dan

pancreas juga dapat memperlihatkan adanya hepatomegalimegali

atau asitesnyata.

b. Ultrasonografi (USG)

Metode yang disukai untuk mendeteksi hepatomegalimegali atau

kistik didalam hati.

c. CT scan

Pencitraan beresolusi tinggi pada hati, kandung empedu, pancreas,

dan limpa; menunjukan adanya batu, massa padat, kista, abses dan

kelainan struktur: sering dipaki dengan bahan kontras

d. Magnetik Resonance Imaging (MRI) (Pengambilan gambarorgan)

e. Pemakaian sama dengan CT scan tetapi memiliki kepekaan lebih

tinggi, juga dapat mendeteksi aliran darah dan sumbatan pembuluh

darah; non invasive.

12
2. Laboratorium

a. Ekskresi hati dan empedu : Mengukur kemampuan hati untuk

mengonjugasi dan mengekskresi pigmen empedu, antaralain

1) Bilirubin serum direk (Terkonjugasi)

Meningkat apabila terjadi gangguan ekskresi bilirubin

terkonjugasi (Nilai normalnya 0,1-0,3 mg/dl).

2) Bilirubin serum indirek (Tidakterkonjugasi)

Meningkat pada keadaan hemolitik dan sindrom Gilbert (Nilai

normalnya 0,2-0,7 mg/dl).

3) Bilirubin serum total

Bilirubin serum direk dan total meningkat pada penyakit

hepatoseluler (Nilai normalnya 0,3-1,0 mg/dl).

b. Metabolisme Protein

1) Protein serum total : sebagian besar protein serum dan protein

pembekuan disintesis oleh hati sehingga kadarnya menurun

pada berbagai gangguan hati. (Nilai normalnya 6-8gr/dl)

Albumin serum (Nilai normalnya : 3,2-

5,5 gr/dl) Globulin serum (Nilai

normalnya : 2,0-3,5 gr/dl)

2) Massa Protrombin (Nilai normalnya : 11-15detik)

Meningkat pada penurunan sintesis protrombin akibat

kerusakan sel hati atau berkurangnya absorpsi vitamin K pada

13
 obstruksi empedu. Vitamin K penting untuk sintesis protrombin

Prothrombin time (PT) memanjang (akibat kerusakan sintesis

protombin dan faktor pembekuan)

c. Biopsi hepar dapat memastikan diagnosis bila pemeriksaan serum

dan pemeriksaan radiologis tak dapatmenyimpulkan

2.2 Konsep Asuhan Keperawatan

2.2.1 Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dari proses dan merupakan suatu

proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data

untuk melakukan evaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien

(Rohman, 2009).

A. Pengumpulan data

1. Biodata klien

Yang perlu dikaji adalah : nama, usia, umur, jenis kelamin, pendidikan,

alamat, dan tanggal masuk rumah sakit.

2. Biodata penanggung jawab

Yang perlu dikaji adalah : nama usia, jenis kelamin, umur, pendidikan,

alamat, dan hubungan dengan klien.

B. Riwayat kesehatan

1. Klien utama : nyeri pada abdomen, sesak napas, gangguan BAB dan

BAK.

2. Riwayat kesehatansekarang

Biasanya pasien datang dengan mengeluh lemah/ letih, otot lemah, anoreksia

14
 (susah makan), nausea, kembung, pasien merasa perut tidak enak, berat badan

menurun, mengeluh perut semakin membesar, perdarahan pada gusi, gangguan

BAK (inkotenensia urin), ganggaun BAB (Konestipasi/ diare), juga sesaknapas.

3. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien dengan sirosis hepatis memiliki riwayat penggunaan alcohol

dalam jangka waktu yang lama, sebelumnya ada riwayat hepatitis

kronis, riwayat gagal jantung, riwayat pemakaianobat-obatan.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Adanya keluarga yang menderita penyakit hepatitis atau sirosis hepatis.

5. Riwayat psikologi

dikaji klien keadaan emosi dan respon keluarga menghadapi penyakit

hepatitis B yang sedang di deritaklien.

6. Pola kebiasaan sehari-hari pola makan dan minum, pola tidur, dan

istirahat, aktivitas atau bermain dan pola eliminasi. Hal berikut ini harus

diperhatikan :

a) Aktivitas

Pasien melaporkan adanya kelelahan dan kelemahan. Hasil

observasi menunjukkan pasien letargi dan terjadi penurunan tonus

otot.

b) Elminasi

Pasien melaporkan bahwa urin berwarna gelap/peka, feses berwarna

hitam, terlihat distensi abdomen karena hepatomegali dan asites.

15
 c) Makanan /carian

Pasien melaporkan adanya keluhan tidak nafsu makan, mual, muntah,

penurunan berat badan atau peningkatan berat badan (akibat edema).

C. Data biologis

a. Keadaan umum

b. Penampilan : pada dasarnya pasien lemah

c. Kesadaran : composmetis, kemungkinan ditemukan adanya penularan.

d. Tanda-tanda vital

Pada tanda-tanda vital menunjukkan adanya perubahan yang berarti

bergantungan pada riwayat tanda vital klien sebelumnya.

D. Pemeriksaan fisik dengan sirosis hepatis (Bickley,2012).

a. Pemeriksaan kepala : Keadaan rambut, distribusi rambut merata/ tidak,

mudah tidak tercabut, bersih/kotor, lebat/ jarang, warna rambut dan

wajah kiri dan kana simetris tidak, ada odema/ tidak, ada nyeri tekan

tidak.

b. Muka : tampak ikterik,lembab.

c. Pemeriksaan telinga : telinga kanan kiri simetris atau tidak, telinga

bersih atau ada serum, ada odema/tidak, nyeri tekan tidak.

d. Pemeriksaan mata : konjugtiva tampak anemis (pucat), mata kanan dan

kiri simetris/ tidak, seleraikterik.

e. Pemeriksaan leher : leher kanan dan kiri simetris atau tidak, ada

pembesaran kelenjar tiroid, ada nyeri tekan tidak, ada odema tidak.

f. Pemeriksaan mulut dan faring : bau napas khas disebabkan karena

peningkatan konsentrasi dimetil sulfideakibatpintasan porto sistemik yang

16
 berat. Membran mukosa kering dan ikterik, bibir pucat.

g. Pemeriksaan hidung : terdapat pernapasan cupinghidung.

h. Pemeriksaan payudara dan ketiak : payudara kiri dan kanan simetris

tidak, ada tidak odema, ada nyeri/ tidak dan penyebaran rambut ketiak

merata tidak, ada nyeri tekan tidak.

i. Pemeriksaan paru-paru

Inpeksi : pasien menggunakan otot bantu. Palpasi : vocal fremitus kiri dan

kanan sama

Perkusi : resonance, bila terdapat efusi pleura bunyinya redup

Auskultsi : vesikuler

j. Pemeriksaan jantung

Inpeksi : pergerakan apeks kordis tak terlihat. Palpasi :

apeks kordis tak teraba.

Perkusi : tidak terdapat pembesaran jantung.

Auskultsi : normal, tidak ada bunyi suara jantung ketiga.

k. Pemeriksaan abdomen

Inpeksi : umbilicus menonjol, asites.

Palpasi : sebagian besar penderitan hati muda teraba dan terasa keras.

Nyeri tumpul atau berasaan berat pada epigrastrium atas atau kuadran

kanan atas.

Perkusi : dulness.

Auskultsi : bising usus cepat.

l. Sistem Integumen

Fungsi hati yang terganggu mengakibatkan bilirubin tidak terkonjugasi

17
 sehingga kulit tampak ikterik. Turgaor kulit jelek, ada luka akibat

edema.

m. Pemeriksaan anggota gerak(Ekstremitas)

Pada ektermitas atas telapak tangan menjadi hiperemesis (erithema

palmare). Pada ektermitas bawah ditemukan edema, capillary refill

time > 2 detik.

n. SistemEndokrin

Kaji apakah ada pembesaran kelenjer tiroid, kelenjer getah bening.

E. Data Psikologis

Dampak psikologis dari klien kemungkinan dihadapkan dengan rasa

nyeri, perubahan tingakah laku dan cemas akibat timbulnya sesak

nafas. Sehingga perawat dapat menggali perasaan klien dan dapat

diruangkan dalam bentuk verbal :

a. Data sosial

Obesrvasi interaksi klein karena klien dengan sirosis hepatis sangat

memerlukan support mental dan bantuanberakitivitas.

b. Data spiritual

Aspek spiritual yaitu tentang keyakinan nilai-nilai ketuhanan yang

dianut, keyakinan dan harapan akan kesembuhan/ kesehatan.

c. data penunjang

1) Uji faalhepar

1. Bilirubin meningkat (> 1.3mg/dL).

2. SGOT meningkat (> 3-45 u/L).

18
 3. SGPT meningkat (> 0-35 u/L).

4. Protein total menurun (6.1-8.2gr%).

5. Albumin menurun (3.5-5.2mg/L).

2) UGS(ultrasonography)

Gambar UGS tergantung pada tingkat berat penyakit. Pada tingkat

permulaan sirosis akan tampak hati membesar, permulaan irregular tepi

hati tumpul. Pada fase lanjut terlihat perubahan gambar UGS, yaout

tampak penebalan permukaan hati yang irregular. Sebagian hati tampak

membesar dan sebagian lagi dalam batas normal.

3) CT (chomputed tomography) dan MRI (magnetic resonance imaging).

Memberikan informasi tentang pembesaran hati dan aliran darah

hepatic serta obstruksi aliran tersebut.

4) Analisa GasDarah

Analisa gas darah darah dapat mengungkapkan gangguan

keseimbangan ventilasi-perfusi dan hipoksia.

2.3 Diagnosa keperawatan

Definisi diagnosa menurut NANDA Diagnosa Keperawatan merupakan

keperawatan penilaian klinis, tentang individu, keluarga atau komunitas

terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual dan

potensial. Dari kebutuhan dasar manusia terganggu dapat diketahui

kemungkinan diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien

dengan sirosis hepatis sebagai berikut :

a. Pola nafas tidak efektif b.d ekspansi paru terganggu

19
 b. Hipervolemia b.d acites
c. Intolerasi aktivitas b.d Pembentukan lipoprotein menurun
d. Gangguan integritas kulit b.d peningkatan pigmentasi
2.4 Intervensi keperawatan
No SDKI
1. Pola Napas Tidak Efektif
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Respirasi
Definisi
Inspirasi dan/atau ekspirasi
yang
tidak memberikan ventilasi
adekuat
Penyebab
1. Depresi pusat pernapasan
2. Hambatan upaya napas
(mis. nyeri saat bernapas,
kelemahan otot
pernapasan)
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuromuskular
6. Gangguan neurologis 7.
Imaturitas neurologis
8. Penurunan energi
9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang
menghambat ekspansi
paru
11. Sindrom hipoventilasi
12. Kerusakan inervasi
diafragma (kerusakan
saraf C5 ke atas)
13. Cedera pada medula
spinalis
14. Efek agen farmakologis
15. Kecemsan
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1. Dispnea
Objektif
1. Penggunaan otot bantu
pernapasan
2. Fase ekspirasi
memanjang
SLKI SIKI
Pola Napas Manajemen Jalan Napas
Setelah dilakukan Definisi
tindakan Mengidentifikasi dan mengelola
keperawatan kepatenan jalan napas
masalah gangguan pola Tindakan
napas tidak efektif Observasi
dapat teratasi dengan 1. Monitor pola napas
kriteria hasil : (frekuensi, kedalaman,
1. Dispnea dari skala 1 usaha napas)
meningkat menjadi 2. Monitor bunyi napas
skala 5 menurun tambahan (mis. gurgling,
2. Penggunaan otot mengi, wheezing, ronkhi
kering)
bantu napas dari skala
3. Monitor sputum (jumlah,
1 warna, aroma)
meningkat menjadi Terapeutik
skala 3 sedang 1. Pertahankan kepatenan jalan
3. Frekuensi napas dari napas dengan head-tilt dan
1 memburuk menjadi chin-lift (jaw-thrust jika
skala 5 membaik curiga trauma survikal)
2. Posisikan semi-fowler atau
fowler
3. Berikan minuman hangat
4. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkn asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator , ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
20
 3. Pola napas abnormal
(mis.
takipnea, bradipnea,
hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stokes)
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1. ortopnea
Objektif
1. pernapasan pursed-lip
2. pernapasan cuping
hidung
3. diameter thoraks
anteriorposterior
meningkat
4. ventilasi semenit
menurun
5. kapasitas vital menurun
6. tekanan ekspirasi
menurun ekskursi dada
berubah
Kondisi Klinis Terkait
1. Depresi sistem saraf
pusat
2. Cedera kepala
3. Trauma thoraks
4. Gullian barre syndrome
5. Sklerosis multipel
6. Myasthenia gravis
7. Stroke
8. Kuadrifplegia
9. Intoksikasi
alcohol

2 Hipervolemia Keseimbangan Ciran Manajemen Hipervolemia

Kategori : Fisiologis Definisi :Ekuilibrium Definisi
Subkategori : Nutrisi dan antara Mengidentifikasidan mengelola
Cairan volume cairan diruang kelebihan volume cairan
Definisi: Peningkatan intraseluler dan intravaskuler dan ekstraseluler
volume ekstraseluler serta
cairan intravaskuler, tubuh mecegah terjadinya komplikasi
interstisiel, KriteriaHasil : Tindakan
dan atau intraseluler Setelah dilakukan Observasi
Penyebab : tindakan keperawatan 1. Periksa tanda dan gejala
- Gangguan mekanisme Keseimbangan hypervolemia mis.
regulasi cairan diharapakan ortopnea, dispnea,
- Kelebihan asupan cairan menurun edema, JVP/CVP
- Kelebihan asupan natrium dan teratasi dengan meningkat, reflex
- Gangguan aliran balik indikator: hepatojugular positif,
vena 1. Asupan cairan suara nafas tambahan

21
- Efek agen farmakologis
( mis. kortikosteroid,
chlorpropamide,
tolbutamide, vincristine,
tryptilinescarbamazepine)
Gejala dan Tanda Mayor
DS :
1. Ortophnea
2. Dispnea
3. Paroxysmal nocturnal
dyspnea (PND)
DO :
1. Edema anasarca dan/atau
edema perifer
2. Berat badan meningkat
dalam waktu singkat
3. Jugular venous pressure
(JVP) dan/atau central
venous pressure (CPV)
meningkat
4. Refleks hepatojugular
positif
Gejala dan Tanda Minor
DS :
(tidak tersedia)
DO :
1. Distensi vena jugularis
2. Terdengar suara napas
tembahan
3. Hepatomegaly
4. Kadar Hp/Ht turun
5. Oliguria
6. Intake lebih banyak dari
output (balans cairan
positif)
7. Kongesti paru
Kondisi Klinis Terkait :
1. Penyakit ginjal : gagal
ginjak akut/kronis,
sindrom nefrotik
2. Hipoalbuminemia
3. Gagal jantung kongestive
4. Kelainan hormone
5. Penyakit hati (mis
serosis,
asites, kanker hati)
6. Pnyakit vena perifer
(varises vena, thrombus
vena, flebitis
7. Imobilitas
menurun dari skala 5 2. Identifikasi penyebab
(meningkat) menjadi hipervolemia
skala 1 (menurun). 3. Monitor status
2. Output urine hemodinamik mialnya
menurun dari skala 5 frekuensi jantung,
(meningkat) menjadi tekanan darah, MAP,
skala 1 (menurun) CVP, PAP, PCWP, CO, CI, Jika
3. Membrane mukosa tersedia
lembab menurun dari 4. Monitor intake dan
skala 5 (meningkat) ouput cairan
menjadi skala 1 5. Monitor tanda hemo
(menurun). konsentrasi misalnya
4. Asupan makanan kadar natrium, BUN,
menurun dari skala 5 Hematokrit, berat jenis
(meningkat) menjadi urine
skala 1 (menurun) 6. Monitor tanda
5. Edema menurun dari peningkatan tekanan
skala 2 (cukup onkotik plasma
meningkat) menjadi misalnya kadar protein
skala 5 (menurun) dan albumin meningkat
6. Dehidrasi menurun 7. Monitor kecepatan infus
dari skala 2 (cukup secara ketat
meningkat) menjadi 8. Monitor efek samping
skala 5 (menurun) diuretic misalnya
7. Asites menurun dari hipotensi ortortostatik,
skala 2 (cukup hypovolemia,
meningkat) menjadi hipokalemia,
skala 5 (menurun) hyponatremia
8. Konfusi menurun Terapeutik :
dari 1. Timbang berat badan setiap
skala 2 (cukup hari pada waktu yang sama
meningkat) menjadi 2. Baatsi asupan cairan dan
skala 5 (menurun) garam
9. TTV (Tekanan 3. Tinggikan kepala
darah, tempatbtidur 30-40 derajat
frekuensi nadi, Edukasi :
kekuatan nadi, tekanan 1. Anjurkan melapor jika
arteri rata-rata) haluaraan urine <0,5
membaik dari skala 2 ml/kg/ jam dalam 6 jam
(cukup memburuk) 2. Anjurkan mlaporkan BB
menjadi skala 5 bertambah >1 kg dalam
(membaik) sehari
10. Mata cekung 3. Ajarkan cara mengukur
membaik dan mencatat asupan
dari skala 2 (cukup dan haluaran cairan
memburuk) menjadi 4. Ajarkan cara mengatasi
skala 5 (membaik) cairan
11. Turgor kulit Kolaborasi
membaik 1. Kolaborasi pemberian
dari skala 2 (cukup diuretic
memburuk) menjadi 2. Kolaborasi penggantian
22
skala 5 (membaik) kehilangan kalium akibat
12. Berat badan diuretic
membaik 3. Kolabortasi pemberian
dari skala 2 (cukup continuous renal
memburuk) menjadi replacement therapy jika
skala 5 (membaik) perlu
Pemantauan Cairan (I. 03121)
Definisi : mengumpulkan dan
menganalisis data terkait
pengaturan keseimbangan cauran
Tindakan
Observasi :
1. Monitor frekuensi dan
kekuatan nadi
2. Monitor frekuensi napas
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor berat badan
5. Monitor waktu pengisian
kapiler
6. Monitor elastisistas atau
turgor kulit
7. Monitor jumlah, warna, dan
berat jenis urine
8. Monitor kadar albumin dan
protein total
9. Monitor hasil periksaan
serum mis osmolaritas
serum, hemtokrit, natrium,
kalium, BUN
10. Monitor intake dan output
cairan
11. Identifikasi tanda-tanda
hypovolemia mis. frekuensi
nadi meningkat, nadi etraba
lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit
mrnurun, membrane
mukosa kering, volume
urine menurun, hematokrtit
meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urine
meningkat, BB menurun
dalam waktu singkat
12. Identifikais tanda-tanda
hypervolemia mis. dispnea,
edema perifer, edema
anasarca, JPV CPV meningkat,
reflex
hepatojugular positif, BB
menurun dalam aktu singkat

23

3. Intoleransi Aktivitas
Definisi :
Ketidakcukupan energi
untuk
melakukan aktifitas sehari-
hari.
Penyebab:
1. Ketidakseimbangan
antara suplai dan
kebutuhan oksigen
2. Tirah baring
3. Kelemahan
4. Mobilitas
5. Gaya hidup monoton
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif :
1. Mengeluh lelah
Objektif :
1. Frekuensi jantung
meningkat >20% dari
kondisi istirahat
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif :
1. Dispnea saat /setelah
aktivitas
2. Merasa tidak nyaman
setelah beraktivitas
3. Merasa lelah
Objektif :
1. Tekanan berubah >20%
13. Identifikasi factor resiko
ketidakseimbangan cairan
mis. prosedur pembedahan
mayor, trauma pendarahan,
luka bakar, apheresis,
obstruksi intestinal,
peradangan pancreas,
penyakit ginjal dan kelenjar,
disfungsi intestinal
Terapeutik :
1. Atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan jika perlu
Toleransi Aktivitas 1. Manajemen Energi
Definisi : respon Defnisi :
biologis Mengidentifikasi dan mengelola
terhadap aktivitas yang penggunaan energi untuk
membutuhkan tenaga. mengatasi
Kriteria hasil: atau mencegah kelelahan dan
1. Kemudahan mengoptimalkan proses
melakukan Aktivitas pemulihan.
sehar-hari meningkat Tindakan :
Observasi :
1. Monitor pola dan jam tidur
2. Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
Terapeutik :
1. Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah stimulus
(mis. Cahaya, suara,
kunjungan) 2. Berikan aktivitas
distraksi
yang menenagkan
Edukasi :
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan
aktivitas secara terhadap
3. Ajarkan streategi koping
untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
24
 dari kondisi istirahat
2. Gambaran EKG
menunjukkan aritmia
saat/setelah aktivitas
3. Gambaran EKG
menunjukkan iskemia
Sianosis
25
asupan makanan
2. Dukungan tidur
Definisi : memfasilitasi siklus
tidur
dan terjaga yang teratur
Tindakan
Observasi
- Identifikasi faktor
pengganggu tidur (fisik
dan/atau psikologis)
Teraputik
- Modifikasi lingkungan (mis.
Pencahayaan, kebisingan, suhu,
matras, dan tempat
tidur)
Edukasi
- Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
Kolaborasi
- Tidak tersedia
3. Terapi Aktivitas
Definisi : menggunakan aktivitas
fisik, kognitif, sosial, dan
spiritual
tertentu untuk memulihkan
keterlibatan, frkuensi dan durasi
aktivitas individu atau kelompok.
Tindakan :
Observasi
- Monitor respons emosional,
fisik, sosial dan spiritual
terhadap aktivitas
Terapeutik
- Fasilitasi memilih aktivitas
dan tetapkan tujuan
aktivitas yang konsisten
sesuai kemampuan fisik,
psikologis dan sosial.
Edukasi
- Jelaskan metode aktivitas
fisik sehari-hari, jika perlu
- Ajarkan cara melakukan
aktivitas yang dipilih.
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan terapi
okupasi dalam
merencanakan dan
memonitor program
aktivitas, jika sesuai.
4. Manajemen Mood
Definisi : Mengidentifikasi dan

4. Gangguan Integritas
Kulit/Jaringan (D.0129)
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan
dan
proteksi
Definisi
Kerusakan kulit (dermis
dan/atau epidermis) atau
jaringan(membran mukosa,
kornea, fasia,
otot, tendon, tulang,
kartilago,
kapsul sendi dan/atau
ligamen).
Penyebab
1. Perubahan sirkulasi
2. Perubahan status nutrisi
(kelebihan atau
kekurangan
3. Kekurangan/kelebihan
volume cairan
4. Penurunan mobilitas
5. Bahan kimia iritatif
6. Suhu lingkungan yang
ekstrem
7. Faktor mekanis (mis.
penekanan pada tonjolan
mengelola keselamatan,
stabilisasi,
pemulihan dan perawatan
gangguan
mood (keadaan emosional yang
bersifat sementara).
Tindakan :
Observasi
- Identifikasi mood
Terapeutik
- Berikan kesempatan untuk
menyampaikan perasaan dengan
cara yang tepat
(Mis. Sandsack, terapi seni,
aktivitas fisik)
Edukasi
- Jelaskan tentang gangguan
mood dan penanganannya.
Kolaborasi
- Rujuk untuk psikoterapi
(mis.perilaku, hubungan
interpersonal, keluarga dan
kelompok), jika perlu
Integritas Kulit / Perawatan Integritas Kulit
Jaringan Definisi
Setelah melakukan Mengidentifikasi dan merawat
pengkajian integritas kulit
kulit / jaringan untuk menjaga keutuhan,
kelembaban dan mencegah
meningkat, dengan
perkembangan mikroorganisme
kriteria hasil :
Tindakan
1. Elastisitas cukup
Observasi
meningkat
- Identifikasi penyebab
2. Hidrasi cukup
gangguan integritas kulit
meningkat
(mis. perubahan sirkulasi,
3. Perfusi jaringan
perubahan status nutrisi,
cukup
penurunan kelembaban,
meningkat
suhu lingkungan ekstrem,
4. Kerusakan jaringan
penurunan mobilitas)
cukup
Terapeutik
menurun
- Ubah posisi tiap 2 jam jika
5. Kerusakan lapisan
tirah baring
kulit
- Lakukan pemijatan pada
cukup menurun
area penonjolan tulang, jika
6. Nyeri cukup
perlu
menurun
- Bersihkan perineal dengan
7. Perdarahan cukup
air hangat, terutama selama
menurun
periode diare
8. Kemerahan cukup
- Gunakan produk berbahan
menurun
petroleum dan minyak pada
9. Hematoma cukup
kulit kering
26
tulang, gesekan) atau
faktor elektris
(elektrodiatermi, energi
listrik bertegangan tinggi)
8. Efek samping terapi
radiasi
9. Kelembaban
10. Proses penuaan
11. Neuropati perifer
12. Perubahan pigmentasi
13. Perubahan hormonal
14. Kurang terpapar
informasi
tentang upaya
mempertahankan/melindu
ngi integritas jaringan
Gejala dan Tanda
Mayor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Kerusakan jaringan
dan/atau lapisan kulit
Gejala dan Tanda
Minor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Nyeri
2. Perdarahan
3. Kemerahan
4. Hematoma
Kondisi Klinis Terkait
1. Imobilisasi
2. Gagal jantung
kongestif
3. Gagal Ginjal
4. Diabetes Melitus
5. Imunodefisiensi (mis.
AIDS)
menurun - Gunakan produk berbahan
10. Pigmentasi ringan/alami dan hipoalergik
abnormal pada kulit
cukup menurun sensitif
11. Jaringan parut - Hindari produk berbahan
cukup dasar alkohol pada kulit
menurun kering
12. Nekrosis cukup Edukasi
menurun - Anjurkan menggunakan
13. Abrasi kornea pelembab (mis. lotion,
cukup menurun serum)
14. Suhu kulit cukup - Anjurkan minum air yang
membaik cukup
15. Sensasi cukup - Anjurkan meningkatkan
membaik asupan nutrisi
16. Tekstur cukup - Anjurkan meningkatkan
membaik asupan buah dan sayur
17. Pertumbuhan - Anjurkan menghindari
rambut terpapar suhu ekstrem
cukup membaik - Anjurkan menggunakan
tabir surya SPF minimal 30
saat berada di luar rumah
- Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya Dukungan
Perawatan Diri
Definisi
Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan perawatan diri
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebiasaan
aktivitas perawatan diri
sesuai usia
- Monitor tingkat
kemandirian
- Identifikasi kebutuhan alat
bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias, dan
makan
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang
terapeutik (mis. suasana
hangat, rileks, privasi)
- Siapkan keperluan abadi
(mis. parfum, sikat gigi, dan
sabun mandi)
- Damping dalam
melakukanperawatan diri sampai
mandiri
- Fasilitasi untuk menerima
27
 keadaan ketergantungan
- Fasilitasi kemandirian,
bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri
- Jadwalkan rutinitas
perawatan diri
Edukasi
- Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan
Edukasi Program Pengobatan
Definisi
Mengajarkan penggunaan obat
secara aman dan efektif
Tindakan
Observasi
- Identifikasi pengetahuan
tentang pengobatan
yangdirekomendasikan
- Identifikasi penggunaan
pengobatan tradisional dan
kemungkinan efek terhadap
pengobatan
Terapeutik
- Fasilitasi informasi tertulis
atau gambar untuk
meningkatkan pemahaman
- Berikan dukungan untuk
menjalani program
pengobatan dengan baik dan
benar
- Libatkan keluarga untuk
memberikan dukungan pada
pasien selama pengobatan
Edukasi
- Jelaskan manfaat dan efek
samping pengobatan
- Jelaskan strategi mengelola
efek samping obat
- Jelaskan cara penyimpanan,
pengisian
kembali/pembelian kembali, dan
pemantauan sisa obat,
- Jelaskan keuntungan dan
kerugian program
pengobatan, jika perlu
- Informasikan fasilitas
kesehatan yang dapat
digunakan selama
pengobatan

28
 - Anjurkan memonitor
perkembangan keefektifan
pengobatan
- Anjurkan mengkonsumsi
obat sesuai indikasi
- Anjurkan bertanya jika ada
sesuatu yang tidak
dimengerti sebelum dan
sesudah pengobatan
dilakukan
- Ajarkan kemampuan
melakukan pengobatan
mandiri (self-medication)
Konsultasi
Definisi
Memberikan pertimbangan untuk
memecahkan masalah
keperawatan
dan/atau kesehatan yang dialami
pasien, keluarga, kelompok atau
komunitas
Tindakan
Observasi
- Identifikasi tujuan
konsultasi
- Identifikasi masalah yang
menjadi focus konsultasi
- Identifikasi harapan semua
pihak yang terlibat
- Identifikasi model
konsultasi yang sesuai
- Identifikasi ekspektasi
biaya, jika perlu
Terapeutik
- Fasilitasi kontrak tertulis
untuk menentukan
kesepakatan jadwal
konsultasi
- Berikan tanggapan secara
profesional terhadap
penerimaan atau penolakan ide
- Fasilitasi memutuskan
pilihan alternatif solusi
Edukasi
- Jelaskan masalah yang
sedang dihadapi pasien
- Jelaskan alternatif solusi
yang dapat dilakukan oleh
pasien/keluarga
- Jelaskan keuntungan dan
kerugian masing-masing

29
 solusi
- Anjurkan meningkatkan
kemandirian menyelesaikan
masalah

2.5 Implementasi Keperawatan

Implementasi adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan

yang telah ditetapkan (Rohmah, 2009). Sedangkan menurut Asmadi (2011)

pelaksanaan rencana keperawatan adalah kegiatan atau tindakan yang diberikan

kepada klien sesuai dengan rencana yang telah diterapkan tergantung pada

situasi dan kondisi klien saat itu. Implementasi keperawatan menurut Asmadi

30
(2011) dibedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab perawat secara

profesional diantaranya lain :

1. Independen

Independen implementasi merupakan implementasi yang

merupakan implementasi yang diprakarsai oleh perawatan untuk

membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan,

misalnya : membantu dalam activity daily living (ADL), perawatan diri,

pemenuhan kebutuhan psiko-sosioal-spritual, memberikan dorongan

motivasi.

2. Interdependen

Interdependen implementansi adalah tindakan keperawatan atas

dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim kesehatan

lainnya seperti dokter. Contohnya dalam hal pemberianobat oral, injeksi,

infus, pemasangan kateter urin, pemasangan NGT, dan lain-lain. Serta

respon pasien setelah pemberian merupakan tanggung jawab dan menjadi

perhatian perawat.

3. Dependen

Dependen implementansi adalah tindakan perawat atas dasar

rujukan dari profesi lain seperti ahli gizi, physiotherapies, psikologi dan

sebagainya dalam hal pemberian nutrisi pada klien dengan diet yang telah

oleh ahli, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran fisioterapi.

31
2.6 Evaluasi

Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematis

dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan,

dilakukan dengan cara bersambungan dengan melibatkan klien, keluarga, dan

tenaga kesehatannya. Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien

mencapai tujuan yang disesuaikan dengan kriteria hasil pada perencanaan

(Wahyuni, 2016). Perumusan evaluasi formatif meliputi empat komponen

yang dikenal dengan istilah SOAP yaitu :

4. S (Subyektif) : perkembangan keadaan yang didasarkan pada apa

yang di rasakan, dikeluhkan, dan dikemukan klien.

5. O (Objektif) : perkembangan yang bisa diamati dan di ukur oleh

parawat atau tim kesehatan lain.

6. A (Analisasis) : penilaian dari kedua jenis data (baik subjektif

maupun objektif) apakah berkembangan kearah perbaikan atau

kemunduran.

7. P (Perencanaan) : rencana penanganan klien yang berdasarkan pada

hasil analisis data yang berisi melanjutkan perencanaan sebelumnya

apabila keadaan atau masalah belum berhasil.

32
 BAB III
TINJAUAN KASUS

FORMAT PENGKAJIAN
1.1 Penkajian Klien
1. Identitas Klien
Nama Inisial : TN. L
Tanggal lahir : 29 april 1960
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : buruh
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 20 februari 2022
Tanggal Pengkajian : 21 februari 2022
Unit / Kamar : III pria
2. KeluhanUtama : nyeri perut
3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien masuk Rumah Sakit pada
tanggal 20 februari 2022 via UGD dengan keluahan nyeri pada bagian
perut dan sesak mual muntah di rasakan , nafsu makan menurun, dan
perut terasa membesar
4. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mempunyai riwayat
penyakit sebelum nya dan pasien mempunyai riwayat minum alcohol
saat muda
5. Riwayat Kesehatan Keluarga : pasien dan keluarga mengatakan
tidak ada penyakit yang di derita oleh keluarga dan tidak ada keluarga
yang punya sakit yang sama
Ket :
6. Riwayat Keluarga
Genogram : : laki laki

: perempuan

: pasien

33
A. PENGKAJIAN POLA GORDON
1. Pola Persepsi dan pemeliharaan Kesehatan
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan dirinya tidak pernah merasa sakit, makan dan
minum tidak teratur, selama ini jika ada sakit pasien dan keluarga
berobat ke puskesmas.
b. Sejak Sakit
Pasien mengatakan dirinya cemas terhadap penyakit yang
dideritanya dan pasien selalu menanyakan tentang penyakitnya
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit nafsu makan pasien baik, pasien
makan 3 kali sehari dengan nasi, lauk pauk, sayuran dan minuman
manis seperti teh atau kopi jarang mengkonsumsi air mineral
sebelum masuk rumah sakit BB 70 kg
b. Sejak Sakit
Nafsu makan pasien menurun pasien mengatakan berat badan
menurun saat sakit BB 67 kg , pasien hanya menghabiskan beberapa
sendok makanan pasien mengeluh mual dan perut terasa penuh saat
makan
3. Pola Eliminasi
a. Sebelum Sakit
 BAK :± 4-5 kali sehari, warna kuning, bau khas, dan pasien BAK
secara mandiri
 BAB : 1 kali sehari. Konsistensi lunak, bau khas feaces dan pasien
BAB secara mandiri
b. Sejak Sakit
 BAK : ± 3-4 kali sehari warna agak pekat seperti teh

34
  BAB : 1x berwarna kehitaman
4. Pola Aktifitas dan Latihan
a. Sebelum Sakit
Pasien beraktivitas bekerja mencari nafkah sebagai buruh harian
b. Sejak Sakit
Pasien hanya beristirahat karena sulit untuk beraktifitas
5. Pola Tidur dan Istirahat
a. Sebelum Sakit
Jadwal tidur pasien teratur pasien tidur malam jam 20.00 – jam
06.00 dan pasien jarang tidur siang
b. Sejak Sakit
Sejak sakit pasien jadi susah tidur karena sering terbangun saat nyeri
pada perut
6. Persepsi dan Kognitif
a. Sebelum Sakit
Status kognitif baik, pasien mampu menjawab pertayaan yang
diberikan dengan baik, pasien tidak mengetahui penyakit yang
dideritanya
b. Sejak Sakit
Status kogntif baik, pasien terlhat cemas setelah mengetahui
penyakit yang dideritanya
7. Pola Hubungan Peran
a. Sebelum Sakit
Pasien berperan sebagai ayah di keluarganya , pasien mampu
berkomunikasi dengan baik kepada keluarga dan orang orang
sekitarnya
b. Sejak Sakit
Pasien mampu berkomunikasi dengan baik kepada kelaurga, teman
dan perawat di rumah sakit.
B. PEMERIKSAAN FISIK
KeadaanUmum : Lemah

35
Kesadaran : compos mentis
GCS: 15 E4M6V5
a. Tanda-tandaVital
TD : 130/90 MmHg
S : 37.8°C
N :116X/Menit
RR :32 x/Menit

b. Pemeriksaan Kepala dan Leher

 Kepala : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan pada kepala,
pertumbuhan rambut merata, rambut berwarna hitam,
 Leher : tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka tidak ada pembesaran
vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, otot leher pasien
normal
c. Wajah
Simetris, odema , otot muka dan rahang kekuatan normal, sianosis tidak
ada, Wajah menyeringai dan meringgis karena kesakitan
d. Mata
Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemia, pupil isokor dan
sklera ikterus (berwarna kuning), reflek cahaya positif
e. Telinga
Tidak ada serumen, membran timpani dalam batas normal
f. Hidung
Tidak ada kelainan bentuk , tidak secret, tidak ada bau, polip  tidak ada,
pernafasan cuping hidung tidak ada.
g. Mulut
Tidak ada stomatitis dan mukosa bibir tampak kering.
h. Pemeriksaan Integumen
Seluruh bagian tubuh terlihat kekuningan, kulit tampak
kusam dan kering serta turgor kulit menurun, tampak eritema palmaris

36
 i. Pemeriksaan Dada/Thorak
Bentuk dada normal, pengerakan dinding dada simestris kanan dan kiri,
tidak ada lesi pada dada, tidak ada nyeri tekan pada dada, suara dada
ketika di perkusi sonor, suara paru vesikuler, nafas dangkal pasien
tampak sesak pasien menggunakan nasal kanul 3 lpm
j. Pemeriksaan Payudara
Normal, simestris kiri dan kanan.tidak ada luka dan tidak ada nyeri
tekan
k. Abdomen
Terdapat asites dan terlihat spider nevi, bising usus 17x/menit, Nyeri tekan di
daerah epigastrium dan didaerah sekitar organ hati , saat di palpasi terasa
kenyal dan terdapat asites
Suara abdomen saat di perkusi Tympani
l. Genetalia
Normal,tidak ada ganggguan, tidak ada nyeri, tidak ada luka
m. Ekstremitas
 Ektemitas atas : tangan kiri dan kanan simetris, jari jari lengkap, tidak
ada benjolan, tida ada luka, tidak ada nyeri tekan, tidak ada kekakuat
otot
 Ektremitas bawah : terdapat luka ulkus dm pada kaki sebelah kanan,
luka merah
Kekuatan otot: 555 555
555 555

n. Neurologis
Normal tidak ada keluhan

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Hb : 11,60 g/dl (nilai normal : 14,00-18,00 g/dl)
Leukosit : 8,37 ribu/ul ( nilai normal : 4,50-11,50 ribu/ul)
Eritrosit : 4,54 juta/ul (nilai normal : 4,00-6,00 juta/ul)
Hematokrit : 39,7% (nilai normal : 40,00-54,00 %)

37
 Trombosit : 237,0 ribu/ul (nilai normal : 150,0-450,0 ribu/ul)
RDW-CV : 21,3% (nilai normal : 11,5-14,5%)
MCV : 87,4fi (nilai normal 80,0-100,0 fi)
MCH : 25,5 pg (nilai normal : 26,0-32,0)
MCHC : 29,2% (nilai normal : 32,0-36%)
GDS : 98 mg/dl (nilai normal : 60-140 mg/dl)
SGOT : 85 U/L (nilai normal : <50,00 U/L)
SGPT : 22 U/L (nilai normal : <50,00 U/L)
2. Foto Rogent : hasil expertise rontgen thorax pasien tidak tampak
bronchopneumonia
hasil expertise rontgen abdomen polos terlihat pembesaran
hati
3. USG: tidak ada pemeriksaan USG
4. CT Scan tidak ada pemeriksaan CT Scan

D. TERAPI

NamaObat Dosis
Inj. Ondansentron 3 X 8 mg
Inj. Ketorolac 3 X 1 amp
Inj. Omeprazole 2 x 40 mg
Inj ceftriaxone 2x 1 gr
Curcuma tab 2x 1 tab

3.2 Analisa Data

No DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 Data Subyektif: penurunan Pola nafas tidak

efektif
Pasien mengatakan sesak napas ekspansi paru
Perut terasa penuh akibat asites
Data Obyektif:
Pola pernafasan pasien tidak
teratur , nafas dangkal
Observasi TTV
TD : 130/90 MmHg
S : 37.8°C

38
 N :116X/Menit
RR : 32 x/Menit
2. Data Subyektif: Spasme otot abdomen Gangguan rasa
-  pasien mengatakan sulit tidur nyaman
Pasien mengatakan sakit pada
perutnya jika ditekan pasienm
mengatakan mual
Data Obyektif:
pasien terlihat kesakitan dan
meringis abdomen terasa nyeri
jika ditekan pasien terlihat tidak
nyaman perut tampak
membesar
3. Data Subyektif: Intake kurang Deficit nutrisi
Pasien mengatakan mual jika
makan nafsu makan menurun
Data Obyektif:
Pasien tampak tidak
menghabiskan makanan yang
di berikan BB sebelum sakit 70
kg dan saat sakit 67 kg pasien
tampak kesakitan

3.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas di tandai dengan
dispnea, pola nafas abnormal
2. gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit di tandai dengan mengeluh
tidak nyaman, mengeluh mual, dan mengeluh mual
3. deficit nutrisi b.d factor psikologis di tandai dengan berat badan
menurun, nafsu makan menurun, nyeri abdomen
3.4 INTERVENSI KEPERAWATAN

No SDKI SLKI SIKI

1 Pola nafas tidak Setelah di lakukan Observasi

efektif b.d hambatan tindakan keperawatan 1. monitor frekuensi,
selama 2x24 jam pola irama, kedalaman dan
upaya nafas di tandai
nafas membaik dengan

39
 dengan dispnea, pola criteria hasil : upaya nafas
nafas abnormal 1. dispnea menurun 2.monitor pola nafas
2. frekuensi nafas 3. auskultasi bunyi
membaik nafas
Teraupetik
1. dokumentasi hasil
pemantauan

2. gangguan rasa nyaman Setalah dilakukan tindakan Observasi

b.d gejala penyakit di keperawatan selama 2x24 1.identifikasi lokasi,
jam rasa nyaman karakteristik, durasi,
tandai dengan
meningkat dengan criteria frekuensi, kualitas dan
mengeluh tidak hasil : intensitas nyeri
nyaman, mengeluh 1.keluhan tidak nyaman 2. identifikasi skala
menurun nyeri
mual, dan mengeluh
2. mual menurun Kolaborasi
sulit tidur 3.keluhan sulit tidur 1. kolaborasi pemberian
menurun analgetik

3. deficit nutrisi b.d Setelah dilakukan tindakan Observasi

factor psikologis di keperawatan selama 3 x 24 1.identifikasi status gizi
jam status nutrisi membaik 2.identifikasi makanan
tandai dengan berat
dengan criteria hasil : yang di sukai
badan menurun, nafsu 1.porsi makan yang d 3.monitor berat badan
makan menurun, nyeri habiskan meningkat Teraupetik
2.nyeri abdomen menurun 1.berikan suplemen
abdomen
3.nafsu makan membaik makanan jika perlu

3.5 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari Diagnosa Implementasi Respon Paraf
dan
tanggal
22-02- 1 memonitor S: pasien mengatakan
22 frekuensi, irama, sesak
Jam kedalaman dan O : tampak sesak rr
9.30 upaya nafas 36x/i
wib
9.30 1 Memonitor pola S:-
wib nafas O : nafas tampak
dangkal terpasang o2
nasal kanul 4 lpm
9.35 1 Melakukan S : pasien mengatkan
wib auskultasi bunyi sesak

40
 nafas pada pasien O : tidak ada suara
nafas tambahan
11. 00 2 1.mengidentifikasi S : pasien mengatakan
wib lokasi, nyeri pada perut,
karakteristik, pasien kesakitan jika
durasi, frekuensi, perut di tekan
kualitas dan O : tampak meringis
intensitas nyeri Skala nyeri 7
2.mengidentifikasi Perut tampak
skala nyeri membesar

12.00 2 Melakukan S:-

wib kolaborasi O : permberian inj
pemberian keteroloc 1 amp
analgetik

12.00 3. Mengidentifikasi S : pasien mengatakan

wib makanan yang di saat ini sedang tidak
sukai ingin makan apa apa
O : pasien tampak
lemah bibir kering
12.00 3 Memonitor berat S : saat sebelum sakit
wibg badan pasien mengatakan BB
70 kg
O : pasien tampak
lemah saat di timbang
ulang bb pasien 66 kg
12.05 3 Memberikan S:-
wib suplemen O : pemberian
makanan curcuma tab

3.6 EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Evaluasi Paraf
dan jam
Jam 1 S : pasien mengatakan sesak
14.00 O : nafas tampak dangkal rr 36x/I
wib pasien terpasang o2 nasal kanul 4
lpm, tidak ada sura nafas
tambahan
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
Observasi
1. monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya nafas
2.monitor pola nafas

41
 3. auskultasi bunyi nafas
Teraupetik
1. dokumentasi hasil pemantauan
Jam 2 S : pasien tampak meringis
14.00 kesakitan pasien mengatakan
wib perut tampak membesar
O : perut tampak membesar skla
nyeri pasien 7, pemberian
analgetik inj keterolac 1 amp
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
Observasi
1.identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri
2. identifikasi skala nyeri
Kolaborasi
1. kolaborasi pemberian analgetik
Jam 3 S : pasien mengatakan tidak
14.00 nafsu makan
wib O: pasien tampak tidak
menghabiskan makanan yang di
berikan
Pasien tampak lemah, mukosa
bibir tampak kering
A: masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
Observasi
1.identifikasi status gizi
2.identifikasi makanan yang di sukai
3.monitor berat badan
Teraupetik
1.berikan suplemen makanan jika
perlu

42
 BAB IV
PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Setelah melakukan asuhan keperawatan pada Tn. L dengan gangguan sitem
pencernaan menggunakan pendekatan proses keperawatan mencakup pengkajian,
perumusan diagnosa, perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi maka
di dapat kesimpulan sebagai berikut.
Pengkajian telah dilakukan pada tanggal 21 februari 2022, yang mana didapatkan data
mulai dari data demografi, riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, kebiasaan sehari-hari,
data penunjang, data focus dilanjutkan pada klasifikasi dan analisa data.
Dalam merumuskan diagnosa penulis tegakkan melalui rumus PES (Problem,
Etiologi, dan Symptom). Diagnosa keperawatan yang penulis tegakkan dalam kasus Tn. L
yaitu :
1. pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas di tandai dengan dispnea, pola
nafas abnormal
2. gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit di tandai dengan mengeluh tidak
nyaman, mengeluh mual, dan mengeluh mual
3. deficit nutrisi b.d factor psikologis di tandai dengan berat badan menurun, nafsu
makan menurun, nyeri abdomen

43