KETERANGAN PRIBADI MAHASISWA :

1. Nama Lengkap :
2. Nim/Nirm :
3. Jurusan / Program /
Semester :
4. Angkatan tahun :
5. Tempat tgl. lahir :
6. Alamat/Tempat
Tinggal :
a. Asal :
b. di Semarang :
7. Jenis kelamin :
8. Suku Bangsa :
9. Agama :
10. Pendidikan terakhir/
Tahun :
11. Orang Tua :
Nama Ayah : ……………………………….. Nama Ibu : …………………………….
Umur Ayah : ……………………………….. Umur Ibu : …………………………….
Suku bangsa : ……………………………….. Suku bangsa : …………………………….
Agama : ……………………………….. Agama : …………………………….
Pendidikan : ……………………………….. Pendidikan : …………………………….
Pekerjaan : ……………………………….. Pekerjaan : …………………………….
Keterangan : ……………………………….. Keterangan : …………………………….

Wali (kalau ada)

Nama Wali : ……………………………….. Nama Istri wali : …………………………….
Umur : ……………………………….. Umur : …………………………….
Suku bangsa : ……………………………….. Suku bangsa : …………………………….
Agama : ……………………………….. Agama : …………………………….
Pendidikan : ……………………………….. Pendidikan : …………………………….
Pekerjaan : ……………………………….. Pekerjaan : …………………………….
Keterangan : ……………………………….. Keterangan : …………………………….
12. Sebutkan jumlah dan urutan saudara sekandung : termasuk diri saudara sendiri.

No. Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

13. Riwayat Pendidikan

Tingkat Nama Sekolah Tahun masuk – keluar Keterangan
SD
SLTP
SLTA

14. Kursus-kursus yang pernah diikuti

Macam / Jenis kursus Lama kursus Tahun Ijazah Keterangan

15. Kegiatan-kegiatan dalam masyarakat :

16. Rekreasi dan hobby :

17. Bacaan yang disukai :

18. Pernahkan saudara menjadi anggota / organisasi dan lain-lain :

 Jenis perkumpulan/
Nama Perkumpulan/ Dari tahun sampai
organisasi (olahraga, Jabatan
Organisasi tahun
kesenian, dll)

Organisasi yang diikuti sekarang/dalam masa pendidikan : ………………………………….

19. Siapa saja yang pernah / sedang membiayai hidup saudara selama ini (misalnya : orang
tua, paman, kakak dan lain-lain).
Dibiayai oleh Dari tahun s/d. tahun Sebab

20. Tempat tinggal : Sebelum menjadi Sesudah menjadi mahasiswa

Mahasiswa (di kost/di Asrama/di rumah)

a. Rumah :
- Milik orang tua : ………………………………… …………………………………
- Warisan : ………………………………… …………………………………
- Menyewa : ………………………………… …………………………………
- Asrama mahasiswa : ………………………………… …………………………………
- Asrama daerah : ………………………………… …………………………………
- Nama pemilik Kost (No. HP) : ………………………… …………………………………
- Alamat Kost : ………………………………… …………………………………
- Makan di luar : ………………………………… …………………………………
- Kontrak : ………………………………… …………………………………
- Masak sendiri : ………………………………… …………………………………
- Mondok dan ran-
tangan : ………………………………… …………………………………
b. Penerangan
- Listrik : ………………………………… …………………………………
- Lampu minyak : ………………………………… …………………………………

c. Dinding Rumah
- Tembok : ………………………………… …………………………………
- Papan : ………………………………… …………………………………
- Gedek : ………………………………… …………………………………
- Campuran : ………………………………… …………………………………
 d. Jumlah teman sekamar : ………………………………… …………………………………
e. Ukuran kamar : ………………………………… …………………………………

f. Lingkungan rumah :
- di pinggir jalan
raya utama : ………………………………… …………………………………
- di pinggir jalan besar : ………………………………… …………………………………
- di daerah yang tidak
ramai : ………………………………… …………………………………
- di gang : ………………………………… …………………………………
- di dalam kampung : ………………………………… …………………………………

g. Lantai rumah :
- tanah : ………………………………… …………………………………
- floor : ………………………………… …………………………………
- ubin : ………………………………… …………………………………

21. Pendidikan yang diingini

Orang tua : ………………………………… …………………………………
Keinginan sendiri : ………………………………… …………………………………

22. Kesulitan-kesulitan dalam belajar :

Alasan-alasannya :

23. Pernahkan saudara sakit keras / sakit lain / dioperasi

24. Penerimaan per bulan (biaya hidup) :

a. Dari Ayah : Rp. …………………………………
b. Dari Ibu : Rp. …………………………………
c. Dari Wali : Rp. …………………………………
d. Usaha sendiri : Rp. …………………………………
e. ……………………………….. : Rp. …………………………………
Biaya penerimaan : Rp. …………………………………
Biaya pengeluaran : Rp. …………………………………
Per bulan
25. Sudah bekerja/belum : ………………………… Status : …………………………..

Semarang, ……………………. 20 ………….

Yang mengisi :

…………………………………
NIM …………………………