Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
NIK :
Pekerjaan :
Agama :
Status :
Alamat :
Nama tersebut adalah benar Penduduk Kampong Makmur Jaya Kecamatan Simpang
Kiri Kota Subulussalam, dan termasuk warga masyarakat kurang Mampu/Miskin.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
……………………………