UTARA

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SI.INGAI

DINAS KESEHATAN
Amuntai
Jln.H.Kurdi Yusni No 066 Telp/Far(O527)61406

Amuntal, l8 Pebruari 2019

Nomor : MO l)t{LlDir/rreslz0l9
Lampiran : -
Perihal : Pertemuan Data Dasar Puskesmas

Kepada Yth-
Kepala Puskesmas
Kabupaten Hulu Sungai Utara
di-
Tempal

maka dimintakan kepada Kepala

Sehubmgan dengan validasi daa tahun 2018'

Puskesmas untuk mengintruksikan kepada Purgelola Data Puskesmas untuk berhadir

pertemuan ini akan dilaksanakan pada:
pada pertemuan data dasar puskesmas Ad@un

Hari : Rabu

Tanggal : 20 Pebruari 2019

Pukul : 08.30 s.d selesai

Tempat : Aula Sehat I Dinas Kesehatan

data membawa laporan data dasar Puskesmas dan SK
Diharapkan pengelola
. Bagi Puskesmas yang belum mengumpulkan Profil Kesehatan
Pemegang Program
dikumpulkan pada saal
Kabupaten Tahun 2018 dan Laporan Tahunan harap
(contoh terlampir)'
pertemuan. Peserta diharapkan membawa surat tugas dan SPPD
kasih
Demikian untuk disampaikarl atas perhatiannya diucapkan terima

Dinas Kesehatan
AH
-1.

* D KES

\
dr.
(/ TKI
s N
.19720801 2002121 006
 KOP PUSKEMAS

SURAT TUGAS
|.lomor :41A I / Pusk- 1""1 2A"9

kepada
Kami yang bertandatangan di bawah ini menugaskan

l. Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

Tahun 2018 dilaksanakan pada tanggal

Untuk mengikuti Pertemuan Data dasar Puskesmas
Hulu Sungai utara'
20 Pebruari 2019 di Aula Sehat I Kabupaten

sebagaimana mestinya"
Demikian Surat Tugas ini diberikan untuk dilaksanakan

Dikeluarkan di : Amuntai
Padatanggal : Pebruari 2019
Kepala Puskesmas

TTD
 KOP PUSKESMAS
l,€mbar ke ;
kode No:
Nmrcr,l40/ /SPPD/HSU/III2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(sPPD)

I Pejabat bcrwcnang yang monberi K€sdlatal Kabqoten Hulu SEgEi Urarr

arl. Plt.Kepola Dinas
Perintah Kepala Puskesmas ...

2. Nama Pegawai Yang Dip€rinlahkan / NIP

3. a" Pangkat dan Golongan menulut a.

. I96E
PGPS
b. Jebatsn b.
u
c. Gqji Pokok c, Rp.
le
d. Tilgkar msnunt peraturan perjalanan d.
Dinas
4. Maksud Pe{alanan Dinas Menghadiri pertsmua$ data dasar puskesmas
Tahun 201E

5 Alar angkutan yang diSunakan Angkutsn umum

6. & Tempat berangkat

Puskcsmas.
b. Tcmpat tujuan Dims Kes€hat8n Kab, Hulu Sungai Utara

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas & l(s8tu)hari

b. Tanggal berangkat b. 20 Pebruari 2019
c. Tanggal harus kembEli c. 20 Pebruari 2019

8. Pengikut Nama Umur Hubungan Keluatga / keterangan

l.
2.
3.
4.

9 Pembebonan Anggaran Hanya instmsi y8[g dikuasainya

& Instansi &

b. Mata Anggaran b.

10. Kcterangan

Dikcluarkan di : Amuntsi
Taossal : Pcbrusri 2019

Atr. PIt Kepala Dnas Kesehalan

KabupatEn Hulu Sungai Utlra
Kepala Puskesrnas ... ... .. . ...

TTD

NAMA
NIP.
 SPPD No.
Bersngkat dari :
Puskesmas
(Tempat Keduduksn)
Padatanggal : 20Pebruari2019
Ke : Dinas Kes€hatan
Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

H. Mahyuliansyah, S.Kep
NrP. 19690109 198803 I 003

II. Tiba di : Dinas Kcseharsn dari Dinss Kes€hdsn

Padatanrgal : 20 Pebruari 2019 Puskesmas
tanggal 20 Pebruari 2019

Mengetahui Mengetahui

H. Mahyuliansyah, S.Kep H. Mahyuliansyah, S.Kep

NIP. 19690109 l9tt03 I 00-1 NrP. 19690109 198803 I 003
III. Tiba di : dari :
Pada tanggsl : Ke
Pada tanggal

Beran*at dari
Pads tanggal : Ke
tanggal

r rba kembali di : Puskesmas

Pada tanggal , ZO p"U*i]O' -._
Telah diperiksa dargan kcErangan bahwa perjalanan
t€rs€but diafas benar dilakuker alas perintshnya
dan ssmat&mat8 untuk kepentingur jabatan dalam
waktu yang sesingkat singtstny&

An. Kcplh Dlnrt Kcrctrtrn

Kcpeh UPT Purkcrmm
Krbupntcn Hulu Sung.l Uturr

NIP

VI. Catatan Lainlain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang bcrwcnang rn€sabitkan SppD, pegawai yaag
melakukan pcrjalanan dinas para pejabsa yang
mengesshksn tanSgal beraogkd/tiba sens BerdEharawan bertarggunglawab
berdasarkan peruurur_
menderita okibat kesalohan-kesalahan dan