KEPALA DESA KARANGJAYA

KECAMATAN GEGERBITUNG KABUPATEN SUKABUMI

 
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
No. 470. / / 2004/IV /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Karangjaya Kecamatan

Gegerbitung Kabupaten Sukabumi dengan ini menerangkan :

N a m a : KUSMANA
Tempat Tgl Lahir/ Umur : Sukabumi, 16-08-1983
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Status : Kawin
Pekerjaan : Honorer
Agama : Islam
Alamat : Kp.Rancabungur RT 002/001 Desa Karangjaya
Kecamatan Gegerbitung Kab.Sukabumi.

Bahwa nama tersebut diatas betul warga masyarakat kami yang dalam
pengamatan kami adalah keluarga tidak mampu. Dan Surat Keterangan tidak
mampu ini dipergunakan untuk berobat anaknya :

Nama : NAJLA FATINAH CHAIRIYAH

Tempat Tgl Lahir : Sukabumi, 26-10-2015
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kp.Rancabungur RT 002/001 Desa Karangjaya
Kecamatan Gegerbitung Kab.Sukabumi.

Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini kami buat dengan sebenarnya

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karangjaya, 05 April 2018

Ketua 002 Ketua Rw. 001 Kepala Desa Karangjaya

IWAN RAIP MANSYUR SYAMSUDIN

Mengetahui :
Camat – Gegerbitung

………………………………..
 KEPALA DESA KARANGJAYA
KECAMATAN GEGERBITUNG KABUPATEN SUKABUMI

 
BERITA ACARA SURVEI LAPANGAN
No. 470. / /2004/IV /2018

Pada hari ini ........... Tanggal ..............Tahun Dua Ribu Delapan Belas Kepala
Desa Karangjaya Kecamatan Gegerbitung Kabupaten Sukabumi telah
menugaskan kepada petugas verivikasi untuyk melakukan survey lapangan
terhadap keluarga :

N a m a : KUSMANA
Tempat Tgl Lahir/ Umur : Sukabumi, 14 Juli 1987
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Setatus : Kawin
Pekerjaan : Honorer
Agama : Islam
Alamat : Kp.Rancabungur RT 002/001 Desa Karangjaya
Kecamatan Gegerbitung Kab.Sukabumi.

Dari hasil pemeriksaan para petugas veripikasi bahwa benar keluarga tersebut benar
tidak mampu/miskin.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Karangjaya, 25 April 2018

Petugas Veripikasi
1. Widiana PUSKESOS Desa karangjaya ..........................

2. Iwan Ketua RT 02 ..........................

3. Raip Mansyur Ketua RW 01 ..........................

Mengetahui,

Camat Gegerbitung Kepala Desa Karangjaya

......................... SYAMSUDIN