Jumlah Uang :
Untuk :
Jumlah : Rp.
Banda Aceh,
Yang Menyerahkan Yang Menerima
TANDA TERIMA
Telah terima dari :
Jumlah Uang :
Untuk :
Jumlah : Rp.
Banda Aceh,
Yang Menyerahkan Yang Menerima