Borang Permohonan Penamatan/ Pembatalan/ Penyerahan/ Pengeluaran

Sebahagian Akaun Peserta Pelan Takaful Berkelompok

Sila tandakan  Permohonan Penamatan/Pembatalan/Penyeraahan untuk Peserta Utama Tanggungan
di petak yang
berkenaan Permohonan Pengeluaran Sebahagian Akaun Peserta untuk Peserta Utama Tanggungan

A. Butir-butir Kontrak Induk

Nombor Kontrak Induk. : TTMW000031

Nama Penuh Pemegang Kontrak Induk : MUHAMMAD BIN MAKTAR

B. Butir-butir Peserta Utama

No. Sijil Peserta Utama : 034924/00

Nama Penuh : MUHAMMAD BIN MAKTAR
No. Kad Pengenalan Baru : 810423075675 Kad Pengenalan Lama/ Lain-lain :

017-4073890
No. Telefon Rumah : Pejabat : Bimbit :

Alamat Surat-menyurat : 28-03A SIGNATURE TWO,

JALAN LESTARI,
13700 PERAI, PULAU PINANG
Alamat Emel : mutiaradetimour@gmail.com

C. Butir-butir Tanggungan (jika berkaitan)

Norafiza binti Abdul Rahman, Rania Afrina binti Muhammad & Muhammad Rayyan Asyraany
Nama Penuh : bin Muhammad
No. Kad Pengenalan Baru : 801230075498, 100212020942 & Kad Pengenalan Lama/ Lain-lain :
120408020539

Saya ingin membatalkan polisi saya dan tanggungan saya atas sebab-sebab peribadi. Saya berharap agar pihak tuan/
puan dapat memproses pembatalan polisi saya dengan kadar segera dan memaklumkan status
proses atau pembatalan melalui pengesahan bertulis ke alamat di atas.
E. Saluran Pembayaran (Sila tandakan 
di petak yg berkenaan)

Sila buat pembayaran kepada Peserta Utama / Pekerja Majikan / Syarikat / Pemegang Kontrak Induk
Nota: Pembayaran kepada tanggungan adalah melalui dua saluran di atas sahaja

Sila nyatakan butiran akaun bank anda untuk pembayaran balik sumbangan atau tuntutan: Sila pastikan akaun bank bank anda
aktif dan dimiliki oleh Majikan/ Syarikat/ Pemegang Kontrak Induk/ Peserta Utama/ Pekerja.

Nama Pemegang Akaun : Muhammad bin Maktar

Nama Bank : Bank Islam Malaysia Berhad (BIMB)
No. Akaun Semasa : 0 2 0 5 7 0 2 2 3 7 1 4 1 8
Nota: Sekiranya maklumat tidak sah atau tidak tepat dan pembayaran telah dikreditkan berdasarkan maklumat ini, Etiqa Family T akaful
Berhad akan dibebaskan dan dilepaskan sepenuhnya daripada liability selanjutnya berkenaan dengan pembayaran tersebut..

Etiqa Family Takaful Berhad (266243D)

(Dahulunya dikenali sebagai Etiqa Takaful Berhad)
(Dilesenkan di bawah Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013 dan dikawal selia oleh Bank Negara Malaysia)
Level 19, Tower C, Dataran Maybank, No. 1 Jalan Maarof, 59000 Kuala Lumpur.
EtiqaOneline 1300 13 8888 E info@etiqa.com.my
Etiqa Healthcare 1800 88 9888 F +603 2297 3800 E etiqahealthcare@etiqa.com.my www.e tiqa.com.my
 F. Pengakuan Peserta Utama dan Pemegang Kontrak Induk
Saya/ Kami dengan ini mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar di dalam pengetahuan saya/ kami.
Saya/ Kami juga memahami butir-butir kandungan yang telah dipersetujui di dalam kontrak induk dan borang permohonan ini.

Tandatangan Peserta Utama Tarikh : 21 APRIL 2022

Tandatangan dan Cop Pemegang Kontrak Induk Tarikh :

F. Terma-terma dan Syarat-Syarat Penamatan/ Pembatalan/ Penyerahan/ Pengeluaran Sebahagian

1. Sebarang permohonan Penamatan/ Pembatalan/ Penyerahan/ Pengeluaran Sebahagian mesti dibuat melalui dan disahkan oleh
Pemegang Kontrak Induk.

2. Proses Penamatan/ Pembatalan/ Penyerahan/ Pengeluaran Sebahagian akan berdasarkan kepada tarikh permohonan seperti
yang dinyatakan di dalam borang permohonan ini.

3. Sebarang bayaran yang diterima selepas tarikh permohonan untuk Penamatan/ Pembatalan/ Penyerahan akan
dikembalikan sepenuhnya kepada Majikan/ Syarikat/ Pemegang Kontrak Induk/ Peserta Utama/ Pekerja.

4. Untuk Pengeluaran Sebahagian daripada Akaun Pelaburan Peserta, terma-terma dan syarat-syarat adalah seperti yang
tertakluk di dalam polisi induk.

5. Etiqa Family Takaful Berhad menghargai hak data peribadi anda dan komited untuk mematuhi Akta Perlindungan Data
Peribadi 2010. Sila rujuk kepada Notis Privasi kami yang boleh didapati di www.etiqa.com.my atau di cawangan-cawangan
kami mengenai cara kami memproses, melindungi dan mendedahkan data peribadi anda.

6. Salinan Kad Pengenalan Baru hendaklah disertakan sekiranya ia tidak dikemukakan sebelum ini.

Etiqa Family Takaful Berhad (266243D)

(Dahulunya dikenali sebagai Etiqa Takaful Berhad)
(Dilesenkan di bawah Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013 dan dikawal selia oleh Bank Negara Malaysia)
Level 19, Tower C, Dataran Maybank, No. 1 Jalan Maarof, 59000 Kuala Lumpur.
EtiqaOneline 1300 13 8888 E info@etiqa.com.my
Etiqa Healthcare 1800 88 9888 F +603 2297 3800 E etiqahealthcare@etiqa.com.my www.e tiqa.com.my