KOP RA / MADRASAH

RA KOP MADRASAH

SURAT PERNYATAAN
Nomor : …………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………..………………..
Tempat, tanggal, Lahir : ………………………..……………………..
NIP/NUPTK : ……………………..………………………...
Jabatan : Kepala RA/MI/MTs/MA…………………….
NSM/NPSN : ………………………………………………..
Alamat Madrasah : ………………………………………………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa siswa yang tercantum dalam lampiran surat
pernyataan ini adalah benar siswa/siswi di Madrasah yang Kami pimpin masih aktif belajar
pada Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2022/2023 dan benar ada tetapi belum masuk data
pada Aplikasi EMIS 4.0. Sehubungan hal tersebut, maka saya menyatakan jika tidak sesuai
prosedur, maka akun lembaga kami siap untuk diblokir dan tidak mendapatkan layanan
Pendataan EMIS Tahun Pelajaran 2022/2023.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk diketahui dan dipergunaan sebagaimanana
mestinya.
Garut, ………………………..
Kepala RA/Madrasah

10.000

(…………………………….)
 Lampiran Surat Pernyataan Nomor : …………………………..

DAFTAR SISWA
NAMA RA/ MADRASAH :
NSM :
NPSN :

Nama ibu
No Nama Siswa NIK NISN NISM Tempat Tgl Lahir Kelas
Kandung

Garut, ………………. 2022

Kepala RA/Madrasah

(…………………………………)