CLINICAL PATHWAY Nama Lengkap : ……………………………………….

HIV Tanggal Lahir : ……………………………………….

RM : ……………………………………….
Diagnosa Masuk RS : ………………………………… Tgl. Masuk RS : ……………………………… Jam : ……….. : ………
* Penyakit utama : ………………………………… Tgl. Keluar RS : ……………………………… Jam : ……….. : ………
* Penyakit Penyerta : Tidak dengan komplikasi
* Komplikasi : …………………………………
Tindakan : ………………………………… Kode ICD Lama hari rawat : 7 ( Tujuh ) Hari
………………………………… Kode ICD : ………………... RENCANA RAWAT
Kode ICD : ………………… R.Rawat / Kelas : ………………./…….
Berat Badan : ………………… Kg Kode ICD : ………………… Rujukan : Ya / Tidak
Tinggi Badan : ………………… Cm Kode ICD : …………………
Hari Ke
Kegiatan Uraian Kegiatan
1 2 3 4
Dokter UGD atau
1.       Pemeriksaan Klinis
Dokter Spesialis
Darah Rutin, Gula darah sewaktu
Fungsi Ginjal
Fungsi Hati
2.       Laboratorium
Rapid tes HIV
Elektrolit
Feses Rutin
Elektrocardiografi EKG
3.       Radiologi X foto Thorax PA
4.       Konsultasi Spesialis penyakit dalam
Ahli gizi
Pemeriksaan DPJP
5.       Asesmen Klinis
Dokter Umum (dokter jaga)
Penjelasan Diagnosis/ pembukaan
informasi
Rencana Terapi
Rencana Tindakan
6.       Edukasi
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
Lembar Edukasi
7.       Pengisian Form
Informed Consent
8.       Prosedur Administrasi Administrasi keuangan
9. Terapi / Medikamentosa Oksigen
Cairan Infus RL/NaCL 0.9%/asering
antibiotik
Injeksi Antipiretik
Antiemetik
ARV lini 1
ARV lini 2
Obat Oral
 Obat Oral
zinc
anti diare
ARV lini 1
Obat pulang ARV lini 2
zinc

10.   Diet/Nutrisi Diit lunak / biasa

Hari Ke
Kegiatan Uraian Kegiatan
1 2 3 4
Infus
11.   Tindakan
Angkat IVFD
12.   Monitoring

Monitoring Subjektif
1.       Perawat
Monitoring tanda vital

Monitoring Subjektif

Monitoring tanda vital

2.       Dokter Ruangan
3.       Dokter DPJP
13.   Mobilisasi
14.   Outcome
Monitoring Efek Samping Obat
Monitoring Progresivitas Gejala
Monitoring Komplikasi Penyakit yang
Mungkin Terjadi
Monitoring Semua Kondisi dan
Keluhan
Monitoring Komplikasi Penyakit yang
Mungkin Terjadi
Kondisi Lainnya
1.       Tirah Baring
2.       Duduk di Tempat Tidur
3.       Aktivitas Harian Mandiri
tidak ada keluhan sesak
Tidak ada pemanjangan hari rawatan

Penjelasan mengenai pemberian dan

cara minum obat

15.   Rencana Pulang / Edukasi Penjelasan mengenai diet yang

diberikan sesuai dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar kontrol

Demak ,…………………………………..
KepalaRuang Pelaksanan Evaluasi
(______________________________)(______________________________)
5 hari
Yang harus dilakukan dan diberi
tanda (v) bila sudah dilakukan
Bisa ada atau tidak dan diberi tanda
(v) bila sudah dilakukan
…………………………………….

……………………………………….

……………………………………….
: ………
: ………

uh ) Hari

……./…….
dak

Hari Ke
Keterangan
5 6 7

Sesuai klinis

Sesuai klinis

Sesuai klinis

Visite
Jika hari libur

Di tanda tangani keluarga,

pasien, dokter

Bila perlu

Sesuai indikasi
Jika alergi
Sesuai indikasi
Sesuai indikasi
 Sesuai indikasi
Sesuai indikasi

Sesuai kondisi dan

Penyakit Penyerta

Hari Ke
Keterangan
5

Berkoordinasi dengan
dokter Ruangan
Sesuai Klinis Pasien
Berkoordinasi dengan
DPJP

Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi pasien