RAPAT KOORDINASI PERANGKAT DESA

KECAMATAN ………………………….. KABUPATEN TAPIN

Hari : …………………… Pukul : ………………

Tanggal : …………………… Tempat : ………………

TANDA
NO. NAMA JABATAN DESA L P
TANGAN
1 1

2 2
3 3

4 4
5 5

6 6
7 7

8 8
9 9

10 10
11 11

12 12
13 13

14 14
15 15

16 16
17 17

18 18
19 19

20 20
21 21

22 22

Mengetahui : ……………..., …………………..

Camat ………………………., Koordinator Perangkat Desa,
Kec. ……………………..

…………………………….. ………………………………….
NIP. ……………………….
 BERITA ACARA
RAPAT KOORDINASI PERANGKAT DESA
KECAMATAN ……………………….. KABUPATEN TAPIN

Pada hari ini ……….. tanggal ……………. bulan ………….. tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Aula Kantor Kecamatan …………………. telah dilaksanakan rapat koordinasi
Perangkat Desa Se – Kecamatan ………………… dalam rangka pelaksanaan Musyawarah Daerah
Pemilihan Ketua Persatuan Perangkat Desa Indonesia (PPDI) di Kabupaten Tapin.

Adapun rapat koordinasi dihadiri oleh ……………….., Perwakilan Perangkat Desa Se-Kecamatan
…………………, serta unsur yang berkepentingan dalam rapat koordinasi ini, daftar hadir
terlampir.

A. Materi
1. Mekanisme Pemilihan Ketua PPDI Kabupaten Tapin.
2. Penetapan Kandidat Calon Ketua PPDI Kabupaten Tapin untuk wilayah Kecamatan Candi
Laras Selatan.
3. Penetapan wakil Kecamatan Candi Laras Selatan untuk diberikan hak memilih Ketua PPDI
Kabupaten Tapin.

B. Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pimpinan Rapat : …………………… unsur ………………………
Notulen : unsur ……………………….
Narasumber : …………………… unsur ……………………….
unsur ……………………….

Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta rapat menyepakati
beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari rapat, yaitu :

1. Perangkat Desa Se - Kecamatan ………………. mengusung/tidak mengusung Kandidat

Calon Ketua PPDI Kabupaten Tapin ;

2. Kandidat Calon Ketua PPDI Kabupaten Tapin yang diusung Perangkat Desa Se-
Kecamatan………………….. adalah ……………………;

3. Wakil Kecamatan ……………….. yang diberikan hak untuk memilih Ketua PPDI Kabupaten
Tapin adalah ……………………..

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………., …………….. 2022

Pimpinan Rapat, Notulen,

……………………………… ………………………………
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENCALONKAN/DICALONKAN
SEBAGAI KETUA PPDI KABUPATEN TAPIN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………….

Jabatan : …………………..

Desa : …………………

Kecamatan : …………………….

menyatakan :
Bersedia Mencalonkan/Dicalonkan Sebagai Ketua PPDI Kabupaten Tapin

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

………………………….. 2022
Yang menyatakan,

Meterai 10.000

………………………
 SURAT MANDAT
Bahwa dalam rangka pelaksanaan Musda PPDI Kabupaten Tapin untuk memilih Ketua PPDI
Kabupaten Tapin, dan berdasarkan hasil rapat koordinasi Perangkat Desa Se–
Kecamatan……………….... maka kami memberikan Mandat hak suara untuk memilih Ketua
PPDI Kabupaten Tapin kepada :

Nama : ………………….

Jabatan : …………………..

Desa : …………………

Kecamatan : …………………….

Demikian Surat Mandat ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

………………..., ……………….. 2022

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

NO. NAMA JABATAN DESA TANDA TANGAN

1
1
2 2
3
3
4 4
5
5
6 6
7
7
8 8
9
9
10 10
11
11
12 12

Mengetahui :
Camat …………………., Koordinator Perangkat Desa,
Kecamatan …………………

…………………………….. ……………………………….
NIP. ……………………….