SOP INFORMED CONSENT

No. Dokumen:
No. Revisi:
SOP
Tanggal Terbit
KLINIK PRATAMA Halaman:
PT. KOMATSU
INDONESIA

1. Pengertian Persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh karyawan atau keluarga te
secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap kar
2. Tujuan
Sebagai pedoman dalam pelaksanan kepada karyawan sehingga tidak terjadi pen
yang telah diberikan kepada karyawan

3. Kebijakan Surat keputusan Kepala Klinik Nomor :

4. Referensi PERMENKES No 290 Tahun 2008

5. Alat dan Bahan

1. Petugas menyiapkan lembar informed consent
2. Petugas kesehatan mengin%ormasikan mengenai prosedur tindakan yang aka
6. Langkah- Langkah tidak dilakukan dan resiko dari tindakan tersebut kepada karyawan dan keluarga
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman karyawan dan keluarga terhadap inf
4. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum dimengerti kary
5. karyawan diberi kesempatan untuk menerima atau menolak tindakan yang dib
6. Petugas kesehatan memberikan lembar informed consent kepada karyawan a
7. karyawan keluarga diberi kesempatan untuk membaca isi dari informed conse
8. karyawan/keluarga menanda tangani form beserta saksi
9.Petugas kesehatan menanda tangani form yang sudah ditandatangani karyawa
10. Petugas menyimpan form yang telah ditandatangani karyawan atau keluarga
11. Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan.

7. Diagram Alur

8. Hal hal yang perlu

diperhatikan

9. Unit Terkait Semua unit pelayanan

9. Unit Terkait Semua unit pelayanan

10. Dokumen Terkait Id Card karyawan

Rekam Medis

11. Riwayat Perubahan No Yang Diubah Isi Perubahan

Dokumen
NSENT

dr. Ferry Ruskim

aryawan atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan
n dilakukan terhadap karyawan tersebut

ehingga tidak terjadi penuntutan di kemudian hari terhadap tindakan

F
sedur tindakan yang akan dilakukan, tujuan, manfaat & dampak kalau
a karyawan dan keluarga
an keluarga terhadap informasi yang diberikan
ng belum dimengerti karyawan dan keluarga
menolak tindakan yang diberikan
nsent kepada karyawan atau keluarga
ca isi dari informed consent
ksi
ditandatangani karyawan dan saksi
i karyawan atau keluarga di dalam rekam medis karyawan
ubahan Tgl Diberlakukan