SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Julianus A. Uwuratuw, Sp.B K-BD
SIK : 446/108.1.04/DS-B/DKK/VI/2017
Jabatan : Dokter Spesialis
Tempat tugas : Rumah Sakit Akademis

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Ismael Sambonu
Umur : 43 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Namtabung

Bahwa yang bersangkutan telah diperiksa dan benar dalam keadaan sakit ringan dan
kondisi yang stabil, dapat melakukan perjalanan dengan menggunakan angkutan
udara/laut/darat.*

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar dan diserahkan kepada yang
bersangkutan untuk dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Makassar
Pada tanggal : 9 Maret 2022

DOKTER PEMERIKSA

dr. Julianus A. Uwuratuw, Sp.B K-BD

*Lingkari salah satu