PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT JIWA

Jalan Dr. T. Syarief Thayeb, Nomor 25 Banda Aceh Kode Pos 23126
Telepon : (0651) 32010-32020, Faksimil : (0651) 25857
E-mail : rsj@acehprov.go.id, Website : www.rsj.acehprov.go.id

SURAT PERSETUJUAN/KONFIRMASI
PENGGANTIAN PEMBAYARAN JAMINAN COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................
Nomor Identitas (KTP/SIM) : .........................................................
Hubungan dengan Pasien : .........................................................
Alamat : .........................................................

Adalah penanggung jawab pasien atas nama :

Nama : .........................................................
Nomor Rekam Medis : .........................................................
Jaminan Perawatan : .........................................................

Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/5673/2021

tentang Petunjuk Teknis Klaim Penggantian Biaya Pelayanan Pasien Corona Virus
Disease 2019 (Covid-19), maka selama keluarga saya dirawat inap di Rumah Sakit Jiwa
Pemerintah Aceh untuk kasus Covid-19 dan tidak dipungut biaya pelayanan Kesehatan
yang telah diberikan oleh pihak Rumah Sakit Jiwa Aceh.

Banda Aceh, ......./ ............/ 2022

Petugas Administrasi klaim Yang membuat pernyataan,

Rumah Sakit Jiwa Aceh (Penanggung jawab pasien)

........................................ ........................................