Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA

DINAS KESEHATAN
Jl. Rajawali, RT. 046 RW 017 (Perumahan Korpri)
Tanjung Selor Kode Pos77212
Telp/Fax (0552) 202432'l -202421 2, E mail : d n keska lta ra@q m a l. com
i i

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Opik Hidayat, S.Ak

Alamat : Perumahan Selimau Regency Blok i4 Tanjung Selor, Bulungan

Jabatan : Bendahara Dinas Kesehatan Provinsi

No. Telp : OBL26a45!746

DenBan ini menerangkan bahwa SP2D:

No :0056/SPM-LS/DINKESN/2022

Tanggal :L7 Mei2022

A.n : JAMKESDA PROVINSI KALIMANTAN UTARA (VA)

Hendaklah dibukukan ke Nomor Rekening:

No. Rekening : 8965590002980159 (VA)

A.n. : JAMKESDA PROVINSI KALTMANTAN UTARA (VA)

Bank : BANK MANDIRI

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanjung Selor, 25 Mei 2072

uat Pern yataan,

* * <
t, s.Ak

a!): 0 201802 1 001

Anda mungkin juga menyukai