Perihal : Permohonan Pemecahan Tanah Pertanian

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ........................................................................................................................................
Umur : ........................................................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................................................
Alamat : Desa/Kel. .....................................................Kecamatan ................................................
Kabupaten/Kota ..........................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / kuasa dari : ..............................................................
Dengan Surat Kuasa Tanggal .....................................................................
Selaku pemilik sebidang tanah pertanian terletak di Desa ................................................................Kecamatan
.............................................Kabupaten Kediri sebagai tercatat dalam Sertipikat Hak Milik Nomor .................
Seluas ...................... M2 atas nama ....................................................., dengan ini saya mengajukan rencana
pemecahan atas tanah pertanian kepada :
1. Nama : ............................................................................................................................
Umur : ............................................................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................................................
Alamat : Desa/Kel. ............................................Kecamatan..............................................
Kabupaten/Kota ..........................................................
Luas yang dimohon : ..................................... M2
Alasan pemecahan : ............................................................................................................................
2. Nama : ............................................................................................................................
Umur : ............................................................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................................................
Alamat : Desa/Kel. ............................................Kecamatan..............................................
Kabupaten/Kota ..........................................................
Luas yang dimohon : ..................................... M2
Alasan pemecahan : ............................................................................................................................
3. Nama : ............................................................................................................................
Umur : ............................................................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................................................
Alamat : Desa/Kel. ............................................Kecamatan..............................................
Kabupaten/Kota ..........................................................
Luas yang dimohon : ..................................... M2
Alasan pemecahan : ............................................................................................................................
4. Nama : ............................................................................................................................
Umur : ............................................................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................................................
Alamat : Desa/Kel. ............................................Kecamatan..............................................
Kabupaten/Kota ..........................................................
Luas yang dimohon : ..................................... M2
Alasan pemecahan : ............................................................................................................................
5. Nama : ............................................................................................................................
Umur : ............................................................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................................................
Alamat : Desa/Kel. ............................................Kecamatan..............................................
Kabupaten/Kota ..........................................................
Luas yang dimohon : ..................................... M2
Alasan pemecahan : ............................................................................................................................
Sampai saat ini tanah tersebut masih berupa / dimanfaatkan untuk tanah pertanian dan tidak dalam
sengketa.
Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila tidak benar saya bersedia dan
sanggup menanggung akibat hukumnya.
Kediri, - -20
Pemohon

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