PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

(PPAT)
SAPTO CAHYADI KUSUMONUGROHO WESPLAT SH M.Kn
DAERAH KERJA : KOTA MALANG
SK.Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor:
912/KEP-17.3/XI/2013 Tanggal 20-11-2013
Jl. Danau Bratan Raya Blok E3 H-13 Kota Malang Telp 081249675586

AKTA HIBAH
Nomor : 116/2021
Lembar Pertama/Kedua

Pada hari ini, Jumat tanggal 09 (sembilan) --------------------------

bulan April tahun 2021 (dua ribu dua puluh satu) --------------
hadir di hadapan saya, SAPTO CAHYADI KUSUMONUGROHO
WESPLAT Sarjana Hukum Magister Kenotariatan, yang
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Badan Pertanahan Nasional
Republik Indonesia tanggal 20 November 2013Nomor 912/KEP-
17.3/XI/2013 diangkat sebagai Pejabat Pembuat Akta Tanah, yang
selanjutnya disebut PPAT, yang dimaksud dalam Pasal 7 Peraturan
Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah,
dengan daerah kerja Kota Malang, dan berkantor di Jalan Danau
Bratan Raya Blok E.3 C-13, Kota Malang; -----------------------------------
dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya kenal dan akan disebut
pada bagian akhir akta ini :----------------------------------------------------
I. Tuan SUYOTO, Sarjana Hukum, lahir di Purworejo, pada tanggal
27-12-1964 (dua puluh tujuh Desember seribu sembilan ratus
enam puluh empat), Warga Negara Indonesia, Pegawai Negeri Sipil
(PNS), bertempat tinggal di Kabupaten Malang, Kecamatan Pakis,
Desa Sekarpuro, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 014, Jalan
Cucak Rawun Raya 15 L/3; -----------------------------------------------
Pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk --------
Kependudukan (NIK) 3507182712640001; ------------------------------
Menurut keterangannya dalam melakukan perbuatan hukum ini

Akta Hibah Halaman 1 dari 6

SAPTO CAHYADI KW, SH., MKn
Daerah Kerja Kota Malang
 mendapat persetujuan dari isteri dan anaknya yang ikut hadir dan
menandatangani akta ini yaitu: -------------------------------------------
1. Nyonya ERI JULIATI,Sarjana Ekonomi, lahir di Surabaya,
pada tanggal 05-07-1975 (lima Juli seribu sembilan ratus
tujuh puluh lima), Warga Negara Indonesia, Pegawai Negeri
Sipil (PNS), bertempat tinggal sama dengan suaminya tersebut
di atas; -------------------------------------------------------------------
Pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk-------
Kependudukan (NIK) 3507184507750001; ------------------------
2. Tuan RIO BAGUS SULAEMAN, lahir di Malang, pada tanggal
22-03-2002 (dua puluh dua Maret dua ribu dua), Warga
Negara Indonesia, Pelajar/Mahasiswa, bertempat tinggal di
Kabupaten Malang, Kecamatan Pakis, Desa Sekarpuro,
Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 014, Jalan Cucak Rawun
Raya 15 L/3.------------------------------------------------------------
Pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk -------
Kependudukan (NIK) 3507182203020001; ------------------------
”Selaku Pemberi Hibah” untuk selanjutnya disebut ----------------------
------------------------------- PIHAK PERTAMA---------------------------------
II. Tuan ERWIN HASHFI SULAEMAN, lahir di Malang, pada tanggal
22-07-1998 (dua puluh dua Juli seribu sembilan ratus sembilan
puluh delapan), Warga Negara Indonesia, Kepolisian Republik
Indonesia(POLRI), bertempat tinggal di Kabupaten Malang,
Kecamatan Pakis, Desa Sekarpuro, Rukun Tetangga 002, Rukun
Warga 014, Jalan Cucak Rawun Raya 15 L/3.------------------------
Pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk -------
Kependudukan (NIK) 3507182207980001; ----------------------------
“ Selaku Penerima Hibah” untuk selanjutnya disebut--------------------
-------------------------------------- PIHAK KEDUA-----------------------------
Para penghadap dikenal oleh saya, Pejabat Pembuat Akta Tanah;------
Pihak Pertama menerangkan dengan ini menghibahkan kepada Pihak
Kedua, dan Pihak Kedua menerangkan dengan ini menerima hibah
dari Pihak Pertama yaitu : -----------------------------------------------------

Akta Hibah Halaman 2 dari 6

SAPTO CAHYADI KW, SH., MKn
Daerah Kerja Kota Malang
 Hak Milik Nomor 1169 atas sebidang tanah sebagaimana
diuraikan dalam Gambar Situasi tanggal 04-06-1997 (empat Juni
seribu sembilan ratus sembilan puluh tujuh), Nomor : 4557,
seluas 72M² (tujuh puluh dua meter persegi), dengan Nomor
Identifikasi Bidang Tanah (NIB) : - dan Surat Pemberitahuan Pajak
Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan (SPPTPBB) Nomor Objek
Pajak (NOP): 35.73.010.010.009.0108.0 terletak di: -----------------

- Propinsi : Jawa Timur

- Kota : Malang

- Kecamatan : Kedungkandang

- Kelurahan : Madyopuro

- Jalan : D. Sentani Tengah 111 H2-B18

tertulis atas nama : ----------------------------------------------------------

SUYOTO, lahir di Purworejo, pada tanggal 27-12-1964 ---------------
(dua puluh tujuh Desember seribu sembilan ratus enam puluh
empat), dan tercantum dalam sertipikat tanggal 14-06-1997
(empat belas Juni seribu sembilan ratus sembilan puluh tujuh),
diberikan oleh Yang Berwenang di Malang.------------------------------

Hibah ini meliputi pula : --------------------------------------------------------

- Sebidang tanah dengan segala sesuatu yang berdiri dan
tertanam di atas itu tanah. -------------------------------------------------
Selanjutnya semua yang diuraikan di atas dalam akta ini disebut
"Obyek Hibah". -------------------------------------------------------------------
Pihak Pertama dan Pihak Kedua menerangkan bahwa penghibahan ini
dilakukan dengan syarat-syarat sebagai berikut : -------------------------
--------------------------------------- Pasal 1 -------------------------------------
Mulai hari ini objek hibah yang diuraikan dalam akta ini telah menjadi
milik Pihak Kedua dan karenanya segala keuntungan yang didapat
dari, dan segala kerugian/beban atas objek hibah tersebut di atas
menjadi hak dan beban Pihak Kedua. ---------------------------------------
-------------------------------------- Pasal 2 --------------------------------------

Akta Hibah Halaman 3 dari 6

SAPTO CAHYADI KW, SH., MKn
Daerah Kerja Kota Malang
Pihak Kedua dengan ini menyatakan bahwa dengan hibah ini
kepemilikan tanahnya tidak melebihi ketentuan maksimum
penguasaan tanah menurut ketentuan perundang-undangan yang
berlaku sebagaimana tercantum dalam pernyataannya tanggal hari
ini.-----------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------- Pasal 3 --------------------------------------
Dalam hal terdapat perbedaan luas tanah yang menjadi objek hibah
dalam akta ini dengan hasil pengukuran oleh Instansi Badan
Pertanahan Nasional, maka para pihak akan menerima hasil
pengukuran instansi Badan Pertanahan Nasional tersebut. -------------
-------------------------------------- Pasal 4 --------------------------------------
Pihak Pertama menerangkan bahwa apa yang dihibahkan kepada
Pihak Kedua dengan akta ini tidak melebihi Ketentuan dalam
Legitimate Portie (LP) yaitu (1/3) sepertiga bagian. ------------------------
-------------------------------------- Pasal 5 --------------------------------------
Kedua belah pihak dalam hal ini dengan segala akibatnya memilih
tempat kediaman hukum yang umum dan tidak berubah pada Kantor
Pengadilan Negeri di Malang. --------------------------------------------------
--------------------------------------- Pasal 6 -------------------------------------
Biaya pembuatan akta ini, uang saksi dan segala biaya peralihan hak
ini dibayar oleh Pihak Kedua. ------------------------------------------------
Demikianlah akta ini dibuat di hadapan para pihak dan : --------------
1. Nyonya HENI PRATIWI , lahir di Malang, tanggal 10-01-1992
(sepuluh Januari seribu sembilan ratus sembilan puluh dua),
Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta, bertempat tinggal di
Kota Malang, Kecamatan Klojen, Kelurahan Bareng, Rukun
Tetangga 012, Rukun Warga 008, Jalan Bareng Raya II N/551C; -
Pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk------------
Kependudukan (NIK) 3573025001920003;----------------------------
2. Nona HURUL AINI, lahir di Malang, tanggal 27-09-1992 (dua
puluh tujuh September seribu sembilan ratus sembilan puluh
dua),Warga Negara Indonesia, Pelajar/Mahasiswa, bertempat
tinggal di Kota Yogyakarta, Kecamatan Wirobrajan, Kelurahan

Akta Hibah Halaman 4 dari 6

SAPTO CAHYADI KW, SH., MKn
Daerah Kerja Kota Malang
 Patang puluhan, Rukun Tetangga 018, Rukun Warga 003, Jalan
Dorodasih 32;----------------------------------------------------------------
Pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk------------
Kependudukan (NIK) 3471076709920001; ----------------------------
sebagai saksi-saksi, dan setelah dibacakan serta dijelaskan, maka
sebagai bukti kebenaran pernyataan yang dikemukakan oleh Pihak
Pertama dan Pihak Kedua tersebut di atas, akta ini
ditandatangani/cap ibu jari oleh Pihak Pertama, Pihak Kedua, para
saksi dan saya, PPAT, sebanyak 2 (dua) rangkap asli, yaitu 1 (satu)
rangkap lembar pertama disimpan di kantor saya, dan 1 (satu)
rangkap lembar kedua disampaikan kepada Kepala Kantor Pertanahan
Kota Malang. ----------------------------------------------------------------------
untuk keperluan pendaftaran peralihan hak akibat hibah dalam akta
ini. ---------------------------------------------------------------------------------
Pihak Pertama Pihak Kedua

SUYOTO,SH ERWIN HASHFI SULAEMAN

Persetujuan Istri dan Anak

1. ERI JULIATI,SE

Akta Hibah Halaman 5 dari 6

SAPTO CAHYADI KW, SH., MKn
Daerah Kerja Kota Malang
 2. RIO BAGUS SULAEMAN

Saksi Saksi

HENI PRATIWI HURUL AINI

Pejabat Pembuat Akta Tanah

SAPTO CAHYADI KW, S.H M.Kn.

Akta Hibah Halaman 6 dari 6

SAPTO CAHYADI KW, SH., MKn
Daerah Kerja Kota Malang