TIM PENGELOLA KEGIATAN

DESA ……………….. KECAMATAN …………………..

KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

PENDAFTARAN DAN PENGAMBILAN DOKUMEN LELANG

Hari, 01 Januari 2020

Berdasarkan pengumuman lelang yang telah dikeluarkan oleh TPK Desa Contoh, 01
Januari 2020, untuk kegiatan;
Nama paket pekerjaan : Penggalian Jalan Dari Tempat 1 – Tempat 2, Dusun Contoh
………………………………………….………………………..
Lokasi pekerjaan : Tempat 1 – Tempat 2, Dusun Contoh
Volume : 100 M’
Nilai total HPS : Rp. 200.000.000,-
Jenis kegiatan : Pengadaan Bahan Lokal / Non Lokal / Alat
Ruang lingkup : a. Galian jalan menggunakan alat excavator

Waktu pelaksanaan : 30 (tiga puluh) hari kalender

Maka, pada hari ini, Hari, 01 Januari 2020, para penyedia mendaftarkan diri sebagai calon
penyedia, dan selanjutnya diberikan dokumen lelang yang mencantumkan antara lain;
1. Ruang lingkup pekerjaan
2. Daftar barang/jasa
3. Gambar rencana kerja
4. Persyaratan administrasi

Daftar calon penyedia, dokumen dan bukti penerimaan dokumen lelang terlampir

Tempat, 01 Januari 2020

Mengetahui Ketua TPK Desa Contoh

Kepala Desa Contoh

( Nama Kepala Desa ) ( Nama Ketua TPK )

 DAFTAR CALON PENYEDIA

Alamat & Nomor Nama Pemilik / Tanda tangan Hari / tanggal /

No. Nama Penyedia
Telp. Direktur dan stempel jam

Tempat, 01 Januari 2020

Mengetahui Ketua TPK Desa Contoh

Kepala Desa Contoh

( Nama Kepala Desa ) ( Nama Ketua TPK )

 TANDA TERIMA DOKUMEN LELANG

Tanda tangan &

No. Nama Penyedia Alamat Hari/Tanggal/Jam
cap
1
2
3
4

Tempat, 01 Januari 2020

Mengetahui Ketua TPK Desa Contoh

Kepala Desa Contoh

( Nama Kepala Desa ) ( Nama Ketua TPK )