PEDOMAN

Root Cause Analysis(RCA) dan Failure Mode,Effect and Analysis (FMEA)

PEDOMAN

Root Cause Analysis (RCA) dan Failue Mode

Effect Analysis (FMEA)
 UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

NO. DOKUMEN
TANGGAL TERBIT NO.
REVISI
HALAMAN

Ditetapkan,
Kepala UPT Puskesmas Air Hitam

AGUS SUPRAPTO, SKM, M.KM NIP

19710608199403 1 003

UPT PUSKESMAS AIR HITAM TAHUN

2019
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Tujuh langkah menuju keselamatan rumah sakit adalah upaya untuk menggerakkan program
keselamatan pasien di UPT Puskesmas Air Hitam. Berdasarkan langkah ke enam dari tujuh langkah
tersebut yaitu rumah sakit
mengembangkan kebijakan yang mencakup insiden yang terjadi.
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di UPT Puskesmas Air Hitam
dilakukan menggunakan pendekatan Reaktif dan Proaktif dalam melaksanakan manajemen resiko disemua
unit. Alat – alat manajemen resiko yang digunakan terdiri dari:
1. Non statisticaltools : untuk mengembangkan ide, mengelompokkan, memprioritaskan dan memberikan
arah dalam pengembalian keputusan. Alat – alat tersebut meliputi fish bone, bagian air, RCS dan
FMEA.
2. Statiscal tools seperti Diagram pereto, lembar periksa (check sheet)

Perbedaan antara RCA dengan FMEA, yaitu RCA merupakan pendekatan analisis sistem yang reaktif
sementara FMEA merupakan pendekatan proaktif unutk mencegah kegagalan sisitem.
Persamaan RCA dengan FMEA, Yaitu:
• Harus ada komitmen pimpinan.
• Bertujuan mengurangi kemungkinan cidera yang akan terjadi
• Mencakup identifikasi kondisi – kondisi yang menimbulkan cidera.
• Merupakan aktifitas sebuah tim yang memerlukan dukungan SDM, Waktu, Material dna
penunjang lainnya.

RCA dan FMEA saling berhubungan, bagian pendekatan yang satu dapat digunakan pada bagian
pendekatan yang lainnya. FMEA dapat digunakan untuk membantu mengevaluasi perubahan strategi hasil
analisa dan RCA. Pendekatan FMEA dapat melihat titik – titik potensial kegagalan berbagai proses dan
kemudian
mengidentifikasi kegagalan – kegagalan baru yang ditimbulkan dari penerapan proses
baru . RCA dapat digunakan untuk mengidentifikasi proses – proses mana saja yang membutuhkan FMEA dan
kemudian menentukan akar permasalahan secara spesifik.

Berkaitan dengan hal tersebut diatas, maka Tim PMKP UPT Puskesmas Air Hitam menyusun panduan
RCA (Root Cause Analysis) dan FMEA (Failure Mode Effect and analysis).

B. TUJUAN
I. Tujuan Umum
Buku panduan ini sebagai dasar bagi tim PMKP untuk meningkatkan mutu layanan Puskesmas
melalui kegiatan redesain proses pelayanan untuk menganalisis modus kegagalan dan dampaknya
II. Tujuan Khusus
a. Pedoman dalam melaksanakan langkah – langkah melakukan RCA dan FMEA
b. Panduan dalam menentukan proses – proses pelayanan yang
mempunyai risiko tinggi terjadi error.
c. Panduan dalam perbaikan sistem (re-desain proses) terhadap proses –
proses pelayanan yang mempunyai risiko tinggi terjadi error
 BAB II
ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

A. PENGERTIAN
Root cause (akar masalah), akar atau isu Fundamental adalah titik awal dimana bila pada titik
tersebut diambil suatu tindakan (pencegahan) maka peluang terjadinya insiden akan berkurang. RCA
ditetapkan pada kejadian resiko tinggi, berdampak luas yaitu semua KTD dan Sentinel. Apabial terjadi
insiden lain Seperti
KTC, KNC dan KPC cukup dilakukan investigasi sederhana. Setiap proses pegelolaan insiden harus
dapat menetapkan tingkatan investigasi dan tindakan
diperlukan.
UPT Puskesmas Air Hitam memastikan bahwa seluruh staf yang terkait mampu melakukan analisis
akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa masalah terjadi untuk kemudian menyusun rencana
tindak lanjutnya. RCA dilakukan oleh tim RCA, sementara Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien bertnggung jawab untuk:
• Mengingatkan untuk dilaksanakannya RCA
• Mengatur penyelenggaraan suatu investigasi.
• Mengelola tim RCA
• Pelaporan secara organisatoris dan memonitor tindak lanjut upaya
pengurangan resiko
• Koordinasi program RCA
• Evaluasi program RCA

B. LANGKAH – LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

1. Identifikasi Insiden yang akan di Investigasi.

2. Tentukan TIM Investigator

3. Kumpulan data dan Informasi
• Observasi
• Dokumentasi
• Interview
4. Petakan kronologis kejadian
• Narative chronology
• Timeline
• Tabular Timeline
• Time Person Grid
5. Identifikasi CMP (Care Management Problem)
• Brainstorming, bainwariting
6. Analisis Informasi
• 5 why’s
• Analisis Perubahan
• Analisis Penghalang
• Fish bone / Analisis Tulang Ikan
UPT Puskesmas Air Hitam Mengunakan Fish bone Analysis
7. Rekomendasi dan rencana kerja untuk Improvement

C. TAHAPAN MELAKUKAN ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA

• Langkah 1 dan 2 : identifikasi inside dan tentukan tim, dengan menggunakan
form
 Insiden:

Ketua:

Anggota : 1. 4.

2. 5.
3.area yang terkait sudah terwakil?
Apakah semua YA 6.
TIDAK Apakah macam –
macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda, sesudah diwakili dalam tim tersebut? YA
TIDAK
Siapa yang menjadi notulen?
Tanggal dimulai
Tanggal dilengkapi

• Langkah 3 : Kumpulkan data dan infomasi Dengan

menggunakan form seperti dibawah ini :
• Observasi Langsung :
• Dokumentasi : 1.
2.
3.
4.
• Interview (Dokter/staf yang terlibat): 1.
……………………………………
2. ……………………………….......
3. …………………………………….
4. …………………………………….

• Langkah 4 : Petakan kronologi kejadian dengan menggunakan bantuan beberapa form

dibawah ini:
Form tabular timeline
Waktu / Kejadian Kejadian
Infromasi Tambahan
Good Practice Masalah Pelayanan

• Langkah 5 : Identifikasi care management programs

Form Masalah/care Management Problem (CMP)

Masalah Instrument / tools

1.
2.
3.
4.
5.

• Langkah 6 : Analysis perubahan dengan beberapa cara:

Form Teknik 5 Mengapa

Masalah Instrument / tools

1.Mengapa
2.
 3.
4.
5.

Form Analisis Perubahan

Prosuder Yang Normal Prosedur Yang Dilakukan Apakah terdapat Bukti

(SOP) Saat Insiden Perubahan dalam proses

Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

Adalah alat untuk menggambarkan penyebab – penyebab suatu masalah secara rinci. Diagram tersebut
menfasilitasi proses identifikasi masalah sebagai langakh awal untuk menentukan fokus perbaikan,
menggambarkan ide pengumpulan data, menggali penyebab terjadinya masalah dan menganalisa masalah
tersebut. Untuk pengisian
diagram fish bone ini dilakukan dengan melihat faktor – faktor kontributor.

• Langkah 7 : Menyusun Rencana Perbaikan Dengan menggunakan For Rekomendasi Dan

Rencana Tindakan
Akar Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber Bukti Paraf
masalah pelaksana jawab daya yang Penyelesaian
dibutuhkan

Menulis Laporan RCA

Laporan dituliskan untuk mengkomunikasikan temuan – temuan, kesimpulan dan rekomendasi hasil
investigasi RCA. Laporan disusun oleh TIM Penigkatan Mutu dan Keselamatan Pasien setelah Semua Solusi
Telah dipertimbangkan dan direkomendasikan untuk tindakan koreaktif yang ditetapkan.
 BAB III
FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

A. PENGERTIAN
Definisi dari FMEA (Failue Mode and Effect Analysis) adalah :
1) Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi
kegagalan sebelum terjadi.
2) Proses proaktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi.

3) Mengantisipasi kesalahan dan meminimalkan dampak buruk.

Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci, dan mengenali model-model adanya
kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan,
dengan mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi
dengan melakukan perubahan disain/prosedur.

Delapan tahan FMEA (JCAHO,2005)

1. Memilih proses yang beresiko tinggi dan membentuk tim
2. Membuat diagram proses atau alur proses dengan flow chart yang rinci

3. Untuk setiap kemungkinan kegagalan (Failure mode) identifikasi efek yang

memungkinkan terjadi ke pasien (the effect)

4. Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dari efek tersebut ke pasien RPN (Risk Priority
Numbers)
5. Melakukan Root Cause Analysis dari Failure Mode

6. Rancangan Ulang Proses

7. Analisa dan Uji Cobakan Proses yang baru

8. Implementasi dan monitoring proses yang baru

B. TAHAPAN MEMBUAT FMEA

• Langkah 1
O Memilih proses yang berisiko tinggi:
 Melakukan kajian dokumentasi (data sekunder) terhadap kejadian medication
error dalam pelayanan kesehatan di Puskesmas.
 Menetapkan proses yang berisiko tinggi.

O Membentuk TIM
 Ketua:
 Anggota : 1. 3.
2. 5.
 Apakah semua area yang terkait
sudah terwakil? YA TIDAK
• Apakah macam – macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda, sesudah diwakili
dalam tim tersebut? YA TIDAK
• Siapa yang menjadi notulen?
• Tanggal dimulai Tanggal dilengkapi

• Langkah 2
O Membuat flow chart (diagram alur) yang rinci yaitu menentukan titik awal dan akhir dari proses,dan
menganalisa flow chart .
O Langkah ini dapat dilakukan melalui workshop dengan tim FMEA atau melihat dokumentasi flow
chart bila sudah ada.
 O Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku
O Jelaskan subproses kegiatan yang dipilih dan kemungkinan kegagalan pada setiap subproses

• Langkah 3
O Mengidentifikasi kemungkinan kegagalan proses dan efek yang ditimbulkan ke pasien.
O Contoh Kegagalan dan Efeknya

Proses
Failure mode Cause failure Effect failure S O D
(langkah)
Menerima apoteker gagal Tidak dilakukan Pasien
resep mendeteksi skrining identitas mendapatkan obat
kesalahan pasien, yang, waktu
identitas pasien tunggu
(salah nama Resep langsung pasien lama
pasien, tertukar di letakkan
resep dikotak,tidak ada Proses lain tidak
pasien) tatap muka,tidak berjalan
ada komunikasi

Tidak ada
petugas

jaga yang di loket

penerimaan.

• Langkah 4
O Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dari efek tersebut ke pasien dengan metode
workshop.
O Penetapan ini berdasarkan hasil dari kesepakatan tim FMEA pada workshop tingkat keparahan.
O Untuk setiap efek tim harus memperkirakan:
 Besarnya kemungkinan terjadinya kegagalan
 Tingkat keparahan
 Kesulitan mendeteksi adanya kegagalan
O Selanjutnya menghitung Risk Priority Number (RPN) dengan tujuan untuk menentukan prioritas
tindakan.
RPN = severity x occurance X detectability

SEVERITY RATING SCALE

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Amat sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan

berbahaya kematian pelanggan dan kerusakan sistem tanpa tanda-tand
9 Sangat berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan
cedera berat/permanen pada pelanggan
8
atau gangguan serius pada sistem yang dapat
menghentikan pelayanan dengan
adanya tanda yang mendahului

7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan

cedera ringan sampai sedang dengan tingkat
ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan
dan/atau menyebabkan ganggung sistem yang
membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang
yang signifikan

6 Berbahaya sedang Kesalahan berakibat pada cedera ringan

dengan sedikit ketidak puasan pelanggan
5
dan/atau menimbulkan masalah besar pada
sistem

4 Berbahaya ringan Kesalahan menyebakan cedera sangat

3 sampai sedang ringan atau tidak cedera tetapi dirasakan mengganggu

oleh pelanggan dan/atau
menyebabkan masalah ringan pada sistem yang
dapat diatasi dengan modifikasi ringan

2 Berbahaya ringan Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan

pelanggan tidak menyadari adanya masalah tetapi
berpotensi menimbulkan cedera ringan atau tidak
berakibat pada sistem

1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan

tidak berdampak pada sistem

OCCURANCE RATING SCALE

NilaiPenjelasan Pengertian

10 Kemungkinan Kesalahan terjadai paling tidak sekali sehari

terjadinya dapat dipastikan atau hampir setiap saat

9 Hampir tidak dapat Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi

dihindarkan setiap 3 sampai 4 hari
 8 Kemungkinan terjadai Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak
7 sangat tingggi seminggu sekali

6 Kemungkinan terjadi Kesalahan terjadi sekali sebulan

5 tinggi sedang

4 Kemungkinan terjadi Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga

3 sedang bulan

2 Kemungkinan terjadi Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar

rendah sekali setahun

1 Kemungkinan terjadi Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau

amat sangat rendah tidak ada yang ingat kapan terakhir terjadi

DETECTION RATING SCALE

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Tidak ada Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan

peluang untuk
diketahui

9 Sangat sulit Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh, tidak
8 diketahui feasible dan tidak segera dapat dilakukan

7 Sulit diketahui Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual

6 atau tidak ada proses yang baku untuk mengetahui,

sehingga ketahuan karena kebetulan

5 Berpeluang
Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak otomatis atau
sedang untuk
dilakukan secara sampling
diketahui

4 Berpeluang Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak otomatis
3 tinggi untuk
diketahui

2 Berpeluang sangat Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis

tinggi untuk
diketahui
 1 Hampir dipastikan Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk mencegah
untuk diketahui kesalahan

Modus RPN Kumulatif Persentase

kegagala Kumulatif
n/kesalah
an

Modus 1 320 320 26,4 %

Modus 4 270 590 48,7 %

Modus 3 240 830 68,6 %

Modus 2 160 990 81,8 % Cut off:

160

Modus 6 100 1090 90,1 %

Modus 5 80 1170 96,7 %

Modul 7 40 1210 100 %

Jadi yang harus ditindak lanjuti dengan solusi adalah: modus 1, 4, 3, 2

• Langkah 5
O Membuat RCA (Root Cause Analysis) dengan Fish bone (Lihat Bab II)

• Langkah 6
O Rancang Ulang Proses

O
Dilakukan dengan cara:
 Mengurangi keragaman
 Standarisasi proses
 Menyederhakan proses
 Mengoptimalkan back up untuk mengurangi kemungkinan kegagalan
 Menggunakan teknologi otomatis
 Membangun mekanisme perlindungan kegagalan
 Melakukan dokumentasi / pencatatan

• Langkah 7
O Melakukan uji coba desain baru sebelum menerapkan sepenuhnya
O Mengevaluasi efek dari sub proses yang baru dalam proses yang lebih besar
O Uji coba dengan PDCA
• Langkah 8
O Mengimplementasi proses baru dan memberikan pelatihan ulang, memastikan seluruh staf
mendapat pelatihan yang dibutuhkan terkait proses baru.
O Memonitoring dengan cara melakukan penghitungan RPN untuk mengetahui ada penurun
tingkat keparahan, keseringan muncul dan deteksi.