SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………….

Tempat/Tanggal lahir : …………………………………………………………………………….

Nomor KTP : …………………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………………….

: …………………………………………………………………………….

: …………………………………………………………………………….

Nama Fasyankes : …………………………………………………………………………….

(RS/Klinik/Puskesmas dll)

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan perizinan yang saya upload
di perizinanonline.tangerangkota.go.id adalah BENAR dan SAH.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang saya upload
TIDAK BENAR, maka saya siap bertanggungjawab dan bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang,………………………………
Pemohon

Materai

10.000

(…………………………………………….)