FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR &

KRITIS DI RUANG ICU/ICCU

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

Nama Mahasiswa : Fanny Trianti

N I M : 20176523025
Ruangan : ICU (Intensif Care Unit)
Tanggal/Hari Pengkajian : 27 Maret 2021 Jam : 13.30

I. IDENTITAS KLIEN.
Inisial Klien : Tn. D No. Reg/MR : 041243
Umur : 53 Tgl. MRS :27 maret2021
Jenis Kelamin : Laki laki Diagnosa : Sentra odema, ICH,
Suku/Bangsa : Tionghoa SDH, Multipel fraktur Clavicula
Agama : Kristen
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA Patient‘s Label:
Alamat : Singkawang Utara Fall risk
Penanggung : Sendiri

II. PRIMARY ASSESSMENT

a. Airway
 Kepatenan jalan nafas : Paten
 Suara nafas : Suara nafas ronchi
 Lain-lain :

b. Breathing
 RR : 33 x/menit
 Pola Nafas spontan/tidak : spontan
 Penggunaan alat bantu nafas dan Oksigen : px menggunakan alat bantu oksigen
dengan simple rebreathing mask
dengan 12 liter
 Suara Nafas (Bilateral breath Sound) : suara nafas ronchi dan terkadang
terdengar suara gurgling
 Penggunaan Otot bantu nafas : px menggunakan otot bantu
nafas
 Integritas dinding dada : vesikuler
  Warna Kulit : pucat
 Lain-lain : px terpasang NGT

c. Circulation
 TD :159/82 mmhg
 N : 58 x/menit
 CRT :>2
 Warna dan Temperatur kulit : warna kulit pucat pasi, dengan temperatur
36,7 ֯C
 Lain-lain :

d. Disability
 Kesadaran : Delirium
 GCS : E:3 V:4 M:3 = 10
 Respon Pupil : Isokor
 Reflek syaraf : Reflek patela
 Kekuatan otot :3
 Lain-lain :

e. Exposure
 Temperatur : 36,7 ֯C
 Lain-lain :

III. SECONDARY ASSESSMENT

(Re-Evaluasi)
 Airway : Px datang dri IGD, lalu masuk ICU setelah mengalami
kecelakaan sehari sebelum kecelakaan, px datang dengan tidak sadarkan diri dan
tidak merespon, setekah di periksa ada suara tambahan stidor ketika menarik
nafas. RR = 33x/menit, terdapat rakun eye, terdapat pendarahan di bagian kepala.
Tidak ada pendarahan di hidung dan mulut. Px diletakkan di bed dengan posisi
semi fowler 30 ֯ untuk mempermudah px bernafas. Px di curigai memiliki cedera
kepala
 Breathing : Irama nafas px didapati 33x/menit, dengan nafas pendek dan
tidak dalam, terdapat suara tambahan stidor, tidak ada seret dan pendarahan,
 namun nafas pxx tidak adekuat yang ditandai dengan kedalaman nafas px dan
kecepatannya dengan RR 33 x/ menit. Sudah di pasang oksigen nasal canul 5 Liter
 Circulation : warna kulit px tampak pucat, akral hangat dengan suhu 36,8 ֯c,
dagan nadi 58 x/menit serta tekanan darah 1594/82 mmhg. Nadi karotis dan
radials px masih teraba. Turgor kulit normal, dan CRT px 2 detik
 Disability : menurut keluarga px sudah tidak sadarkan diri setelah kecelakaan
hingga datang ke rumah sakit atau masuk IGD. Setelah di kaji px tidak merespon
ketika di perintahkan membuka mata,px merespon ketika di beri rangsangan
nyeri, px mengangkat tangan dan mengarah ketempat yang nyeri tersebut. Px
terlihat lemah dengan Nila GCS px yaitu : 10 (E:3, V:4, M:3).
 Exposure : suhu pada tubuh px hangat yaitu 36,8 ֯C, perawat melakukan
pemeriksaan setelah di lakukan pemeriksaan px mengalami cedera clavicula serta
terdapat sentra oedem sserta terdapat luka lecet kecil di bebrapa bagian tubuh

Kesimpulan ( Masalah/gangguan pada klien):

Masalah keperawatan yang didapat pada px yaitu:
1. Gangguan pertukaran gas yang di tandai sesaknya nafas px yaitu 33 x/menit
2. Pola nafas tidak efektif yang ditandai dengan penggunaan otot bantu nafas oleh px.
3. Gangguan mobilitas fisik yang ditandai dengan cedera pada kepalanya dan badannya
IV. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
 A : Allergi : px tidak mempunyai riwayat alergi

 M : Medications : px sebelumnya tidak ada mengkonsumsi obat obatan

 P : Past Health History : keluarga px mengatakan sebelumnya px pernah

mengalami kecelakan, namun tidak sampi separah ini, hanya mengalami luka kecil
saja
 L : Last Meal : px makan seperti biasa bersama keluarga sebelum masuk
RS

 E : Even/history : px mengatakan px ingin pergi keluar untuk urusan kerja,

namun px mengalami kecelakaan pada saat itu

V. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Tingkat Ketergantungan : ( ) ringan ( ) sebagian ( √ ) total

TB: … 178……. Cm. BB : …80… kg.

3333 2233
Kekuatan Otot: ( ki ) ( ka )
3333 3333

SISTEM TUBUH:

Pernapasan ( B1 : Breathing )

Hidung : Asimetris ( ), deviasi septum ( ), Epistaksis ( ), Simetris (√) lain-lain

……………...
Trakhea : Deviasi trachea ( ), disfagia ( )
(√ ) nyeri ( ) dyspnea ( ) orthopnea ( ) cyanosis ( ) batuk darah
( ) napas dangkal ( ) retraksi dada ( ) sputum ( ) tracheostomy ( ) respirator

Suara Tambah :
( ) wheezing : lokasi Tidak terdengar wheezing
( ) ronchi : lokasi di bagian thorax anterior
( ) rales : lokasi Tidak terdengar reles
( ) crackles : lokasi Tidak terdengar crackles
( ) stridor : lokasi Tidak terdengar stidor
Benduk dada :
(√ ) simetris ( ) tidak simetris ( ) lainnya (sebutkan) ……………..

Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

( √ ) nyeri dada ( ) pusing ( √ ) sakit kepala ( ) palpitasi ( ) clubbing finger

Suara jantung :
( ) normal ( S1/S2 tunggal )
( ) kelainan: S3 ( √ ), S4 ( ), Mur-mur ( ), Gallop ( ),

Edema :
( ) palpebra ( ) anasarka ( ) extremitas atas ( ) extremitas bawah ( ) ascites ( √ ) tida
ada
( ) lainnya (sebutkan ) : …………………………………………..

Persyrafan ( B3 : Brain )

( ) composmentis ( ) apatis ( ) somnolent ( ) sopor ( ) koma ( √ )

gelisah

Glasgow Coma Scale ( GCS ) :

E:3 V:4 M:3 Nilai total : 10

Kepala wajah
( √ ) t.a.k ( √ ) t.a.k
( ) mesosepal ( ) asimetris
( ) asimetris ( ) bell palsy
( ) hematoma ( ) kel. Congenital
Mata :
Sklera : ( ) putih ( ) icterus ( √ ) merah ( ) perdarahan
Konjungtiva : ( √ ) pucat ( ) merah muda
Pupil : ( √ ) isokor ( ) anisokor ( ) miosis ( ) midriasis

Leher ( sebutkan) : kesulitan menelan ( √ ), suara parau ( ), pembesaran tyroid ( ), PVJ ( )

Refleks Tendon Normal:

Bisep ( + ), Trisep ( + ), Brakhialis ( + ), Patella ( + ), Achiles ( + √ )

Refleks Tidak Normal:

Kaku kuduk ( ), Babinski’s ( √ ), Bruzinski’s I ( ), Bruzinski’s II ( ), Kernig Sign ( )

Persepsi sensori :
Pendengaran :
- Kiri : ( √ ) baik, ( ) tidak baik
- Kanan : ( √ ) baik, ( ) tidak baik

Penciuman : ( √ ) baik, ( ) tidak baik

Pengecapan : Manis : ( √ ) baik ( ) tidak,
Asin : ( √ ) baik ( ) tidak
Panit : ( √ ) baik ( ) tidak
Penglihatan : ( √ ) baik ( ) tidak
- Kiri : ( √ ) baik ( ) tidak
- kanan : ( √ ) baik ( ) tidak
Alat Bantu : ……………………………………………………………
Perabaan : Panas : ( √ ) baik ( ) tidak
Dingin : ( √ ) baik ( ) tidak
Tekan : ( √ ) baik ( ) tidak

Perkemihan-Eliminasi Uri ( B4 : Bladder )

Produksi urine : ± .… ml per 6 jam Frekuensi : …….. x/hari

Warna :kuning pekat Bau : berbau khas

( ) oliguri ( ) poliuri ( ) dysuri ( ) hematuri ( ) nocturi ( √ ) nyeri ( √ ) dipasang

kateter
( ) menetes ( ) panas ( ) sering ( ) inkotinen ( ) retensi ( ) citotomi ( ) tadak ada
masalah
Lainnya ( sebutkan) --

Pencernaan- Eliminasi Alvi (B5 : Bowel )

Mulut dan tenggorok : mukosa lembab ( ) merah muda ( ), kesulitan menelan ( ),
mukosa kering ( √ )
Abdomen : distensi ( ), nyeri tekan ( √ ), H/L tidak teraba
Rectum :

BAB : 1 x/hari, konsistensi : lembek

( ) diare ( ) konstipasi ( ) feses berdarah ( √ ) tidak terasa ( ) kesulitan
( ) melena ( ) colostomi ( ) wasir ( ) pencahar ( ) lavament
( ) tidak ada masalah
Lainnya ( sebutkan ) …………………………………

Diet :

Tulang-Otot-Integumen ( B6 : Bone )
Kemampuan pergerakan sendi ( ) bebas (√ ) terbatas
- Parese : ( ) ya (√ ) tidak
- Paralise : ( ) ya (√ ) tidak
- Hemiparese : ( ) ya (√ ) tidak
- Lainnya ( Sebutkan ) --

Extremitas :
- Atas : (√ ) tidak ada kelainan ( ) peradangan ( ) patah tulang ( )
perlukaan
Lokasinya ………………..
- Bawah : (√ ) tidak ada kelainan ( ) peradangan ( ) patah tulang ( )
perlukaan
Lokasinya ………………..

Tulang belakang : kifosis ( ), lordosis ( ), skoliosis ( ), nyeri ( ), T.A.K (√ )

Kulit :
- Warna kulit : ( ) ikterik ( ) cyanotik ( √ ) pucat ( ) kemerahan ( )
pigmentasi
- Akral : ( √ ) hangat ( ) panas ( ) dingin kering ( ) dingin basah
- Turgor : elastis …2…. detik normal 2-3 detik

Sistem Endokrin

Terapi hormon : …
Karakteristik sex sekunder : ( √ ) normal ( ) tidak
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik :
( ) Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa.
(√ ) Kekeringan kulit atau rambut
( ) Exopthalmus
( ) Goiter
( ) Hipoglikemia
( ) Tidak toleran terhadap panas
( ) Tidak toleran terhadap dingin
( ) Polidipsi
( ) Poliphagi
( ) Poliuria
( ) Postural hipotensi
(√ ) Kelemahan
 ( ) lainnya ( sebutkan ) :

System Reproduksi
Laki-laki:
- Kelamin : Bentuk ( √ ) normal ( ) tidak normal (jelaskan)
……………………………
Kebersihan ( √ ) bersih ( ) kotor (jelaskan) ……………………………. ……

VI. POLA AKTIVITAS.

Sebelum masuk rumah sakit
Makan :
Frekuensi : 2 x/hari, waktu makan ( ) tidak teratur ( √ ) teratur
Jenis menu : makan padat
Yang disukai : nasi lengkap berserta sayur dan lauk pauk
Yang tidak disukai : tidak ada
Pantangan : makanan yang manis, berlemak, dan makanan olahan
Alergi : tidak ada

Minum :
Frekuensi : 6 x/hari 350 cc
Jenis menu : air putih
Yang disukai : air putih
Yang tidak disukai : tidak ada
Pantangan : minuman manis
Alergi : tidak ada

Keberasihan diri :
Mandi :2 x/hari.
Keramas :2 x/minggu.
Sikat gigi :2 x/hari.
Memotong Kuku :1 x/minggu.
Ganti Pakaian :2 x/hari.
Masalah : ( ) ada, ( √ ) tidak

Istirahat dan Aktivitas :

Tidur siang : lama 2 jam, jam 13 s/d jam 15
Tidur malam : lama 7 jam, jam 10 s/d jam 5
Aktivitas sehari-hari : Berbaring di tempt tidur

Sesudah masuk rumah sakit

 Makan :
Frekuensi : 0 x/hari, waktu makan ( √ ) tidak teratur ( ) teratur
Jenis menu : Puasa
Yang disukai : nasi lengkap
Yang tidak disukai : tidak ada
Pantangan : makanan yang manis, berlemak, olahan
Alergi : tidak ada

Minum :
Frekuensi : 2 x/hari 50 cc
Jenis menu : air putih hanya untuk membasahi bibir
Yang disukai : air putih
Yang tidak disukai : tidak ada
Pantangan : minuman manis
Alergi : tidak ada

Keberasihan diri :
Mandi :1 x/hari.
Keramas :1 x/minggu.
Sikat gigi :0 x/hari.
Memotong Kuku :1 x/minggu.
Ganti Pakaian :1 x/hari.
Masalah : ( √ ) ada, ( ) tidak

Istirahat dan Aktivitas :

Tidur siang : lama 3 jam, jam 12 s/d jam 15
Tidur malam : lama 8 jam, jam 9 s/d jam 5 pagi
Aktivitas sehari-hari : Berbaring di tempt tidur

VII. PSIKOSOSIAL.
Sosial/Interaksi :

Dukungan keluarga :
( √ ) aktif ( ) kurang ( ) tidak ada

Dukungan Kelompok/teman/masyarakat :
( √ ) aktif ( ) kurang ( ) tidak ada

Reaksi saat interaksi :

( ) tidak kooperatif ( ) bermusuhan ( ) mudah tersinggung ( ) defensif
( ) curiga ( ) kontak mata ( ) lainnya (sebutkan) ( √ ) kooperatif saat tidak
sakit ……………………………….

Konflik yang terjadi terhadap :

( √ ) peran ( ) nilai ( ) lainnya (sebutkan)
………………………..

Spiritual :
Konsep tentang penguasa kehidupan :
( √ ) Tuhan ( ) Allah ( ) Dewa ( ) lainnya (sebutkan)
………………………….

Sumber kekuatan/harapan saat sakit :

( √ ) Tuhan ( ) Allah ( ) Dewa ( ) lainnya (sebutkan)
………………………….

Ritual Agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini

( ) Sholat ( √ ) baca kita suci ( ) lainnya (sebutkan)
…………………………………….

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan

saat ini :
( √ ) lewat ibadah ( ) Rohaniawan ( ) Lainnya (sebutkan)
………………………………

Upaya Kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama :

( √ ) makanan ( ) Tindakan ( ) obat-obatan ( ) lainnya (sebutkan)
……………..

Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat
ini :
( √ ) Ya ( ) Tidak

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan :

( √ ) Ya ( ) Tidak

Persepsi terhadap penyebab penyakit :

( ) Hukuman ( √ ) Cobaan/peringatan ( ) lainnya (sebutkan)
…………………

Kebutuhan Pembelajaran :

Pengetahuan tentang penyebab penyakit :

( √ ) Ya ( ) Tidak ( ) keliru
Alasan :

Pengetahuan tentang proses perjalanan penyakit/proses penularan :

( √ ) Ya ( ) Tidak ( ) keliru
( ) lainnya (sebutkan)
 Pengetahuan tentang upaya penyembuhan penyakit :
( √ ) pengobatan ( ) Pembedahan Perawatan ( ) nutrisi
( ) lainnya (sebutkan)

Pengetahuan tentang pemeriksaan diagnostik (jelaskan) :

Laboratorium : keluarga px memahami hasil dari pemerikaan lab, urin karna di
hasil sudah tercantumkan nilai rujukan untuk mengetahui hasi yang normal atau tidak

No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

MCV 89,7 fi 80-100
MCH 31,9 pg 26-34
MCHC 35,6 g/dl 32-36
Hemoglobin 14,6 g/dl 11,7-15,5
Leukosit 17.320 µl 3.600-11.000
Trombosit 212.000 µl 150.000-440.000
Hematolist 41,0 % 40-52
Jumlah eritrosit 4,57 µl 4,4-5,9

Lainnya :
Gejala/tanda kekambuhan :
( ) Ya (√ ) sebagian ( ) Keliru lainnya(sebutkan) ……………….

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :

No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

MCV 89,7 fi 80-100
MCH 31,9 pg 26-34
MCHC 35,6 g/dl 32-36
Hemoglobin 14,6 g/dl 11,7-15,5
Leukosit 17.320 µl 3.600-11.000
Trombosit 212.000 µl 150.000-440.000
Hematolist 41,0 % 40-52
Jumlah eritrosit 4,57 µl 4,4-5,9

- Darah : GDS : 156

- Urin : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Sputum : Tidak dilakukan pemeriksaan

- X Ray : Tidak dilakukan pemeriksaan

 Lain-lain (sebutkan)

IX. TERAPI MEDIS

- Asering 500 cc /8 jam 20 tpm

- Monitol 4x 124 cc / 6 jam 20 tpm
- Lansoprazol 30 mg 3x1 /8 jam
- Meropenem Trihydrate 1gr 2x1 / 12 jam
- Mersitropil 1200 mg 2 x 12 jam
- Phenytoin 50 mg 3x1 / 8 jam
- Tramadol 100 mg 2x1 / 12 jam

Tanda tangan
Mahasiswa

( Fanny Trianti )
ANALISA DATA

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1. DS: Tekanan vena pulmunalis Gangguan pertukaran
- Keluarga px gas
mengatakan px sesak Kapiler paru naik
nafas Edema paru
DO:
- Px tampak sesak nafas Gangguan pertukaran gas
- Px nafas dengan nafas
pendek dan tidak
dalam
RR : 33 x/menit
- Pola nafas abnormal
(Dispnea)

2. DS = Pola nafas tidak

- Dispnea Adanya penyumbatan pada efektif
DO = saluran nafas
- Px menggunakan otot
bantu pernafasan Suplai O2 turun
- Pola nafas abnormal
dysnea Poala nafas tidak efektif
- Terdengar suara stidor
3. DS: Kelemahan otot bantu nafas Gangguan
- Lelah penyempihan
- Focus meningkat pada Suplai O2 di darah ventilator
pernafasan berkurang
- geliah
DO: Penggunaan otot nafas
- frekuensi nafas bantuan
meningkat
- px menggunakan otot Gangguan penyempihan
bantu nafas ventilator
- nafas mengap-ngap
4. DS: Gangguan pada Gangguan mobilitas
- nyeri saat bergerak keseimbangan tubuh fisik
- enggan melakukan
pergerakan Kekuatan otot melemah
DO:
- kekuatan otot Gangguan mobilitas fisik
 menurun
- rentang gerak (ROM)
menurun
5. DS: Cedera cervical Intoleransi aktifitas
- mengeluh lelah
Nyeri
DO:
- dyspnea saat atau Intoleransi aktivitas
setelah aktivitas
- merasa tidak nyaman
setelah aktivitas
- merasa lemah
6. DS : - Penurunan hrmoglobin Resiko infeksi
DO :
- Px hanya tirah baring Imununosuprsi
- Kerusakan integritas
kulit Leukopenia
- Px pascabedah
Supresi respon inflamasi

Resiko infeksi

7. DS : - Penurunan tingkat kesadaran Resiko jatuh

DO :
- Px tidur di tempat Penurunan kekuatan otot
tidur yang cukup
tinggi dari lantai Tempat tidur yg cukup tinggi
- Px mengalami
penurunan kesadaran Resiko jatuh
- Kekuatan otot px
menurun
DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MASALAH PARAF

MUNCUL TERATASI
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
ketidakseimbangan ventilasi perkusi yang ditandai
dengan:

DS:
- Keluarga px mengatakan px sesak nafas
DO:
- Px tampak sesak nafas
- Px nafas dengan nafas pendek dan tidak
dalam
RR : 33 x/menit
- Pola nafas abnormal (Dispnea)

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan

cedera kepala yang ditandai dengan :

DS =
- Dispnea
DO =
- Px menggunakan otot bantu pernafasan
- Pola nafas abnormal dysnea
Terdengar suara stidor
3. Gangguan penyepihan ventilator berhubungan
dengan hambatan upaya nafas yang ditandai
dengan :

DS:
- Lelah
- Fokus meningkat pada pernafasan
- geliah
DO:
- frekuensi nafas meningkat
- px menggunakan otot bantu nafas
nafas mengap-ngap
TTV
TD : 158/82 mmhg
N : 58 x/ menit
S :36,8 ֯ C
RR : 33 x/ menit
 Spo2 : 100
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan
penurunan kendali otot yang ditandai dengan :
DS:
- nyeri saat bergerak
- enggan melakukan pergerakan
DO:
- kekuatan otot menurun
- rentang gerak (ROM) menurun
5. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan
imobilitas yang ditandai dengan:

DS:
- mengeluh lelah

DO:
- dyspnea saat atau setelah aktivitas
- merasa tidak nyaman setelah aktivitas
merasa lemah
6. Resiko infeksi berhubungan dengan penyakit
pascabedah yang ditandai dengan :
DS : -
DO :
- Px hanya tirah baring
- Kerusakan integritas kulit
- Px pascabedah
7. Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan
tingkat kesadaran yang ditandai dengan :
DS : -
DO :
- Px tidur di tempat tidur yang cukup
tinggi dari lantai
- Px mengalami penurunan kesadaran
- Kekuatan otot px menurun
Intervensi Keperawatan

No Tanggal Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervesi Rasional

keperawatan
1. 28 Gangguan Setelah dilakukan Observasi - mencari tahu
maret pertukaran gas tindakan keperawatan 1. Monitor frekuensi, irama penyebab gangguan
2021 selama 3x 24 jam kedalaman atau upaya nafas pertukaran gas pada
diharapkan Gangguan 2. Monitor pola nafas (seperti px
pertukaran gas dengan bradipnea, takipnea, - mengetahui
kriteria hasil: hiperventilasi, kussmaaul, kepatenan atau tida
1. Tingkat kesadaran cheyne-stokes, biot, ataksis) paten pada nafas px
meningkat 3. Monitor kemampuan batuk - agar dapat
2. Dyspnea, bunyi efektif mengetahui apakah
nafas tambahan, 4. Monitor adanya sumbatan ada bunyi lain selain
pusing, penglihatan jalan nafas nafas normal
kabur, diaphoresis, 5. Palpasi kesimetrisan eskpansi - meningkatkan
gelisah, nafas paru pengetahuan px agar
cuping hidung 6. Auskultasi bunyi nafas px tidak salah
menurun 7. Monitor saturasi oksigen sangka
3. PCO2, PO2, Traupetik
takikardia, PH 8. Atur interval pemantauan
arteri, sianosis, respirasi sesuai kondisi pasien
pola nafas, warna Edukasi
kulit membaik 9. jelaskan tujuan dan prosedur
pemantuan
10. informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
2. 28 Pola nafas tidak Setelah dilakukan Observasi - Mencari tahu
maret efektif tindakan keperawatan 1. Monitor pola nafas (frekuensi, penyebab pola nafas
2021 selama 3x 24 jam Pola kedalaman, usaha nafas) tidak efektif
nafas tidak efektif 2. Monitor bunyi nafas tambahan terhadap px
membaik dengan kriteria (gurgling, mengi, whezzing, - Agar px tetp bisa
hasil: ronchi kering) bernafas dengan
 1. Ventilasi semenit, 3. Monitor sputum (jumlah, baik dan normal
kapasitas vital, warna, aroma) - Meningkatkan
diameter thoraks Traupetik frekuensi nafas pada
anterior-posterior, 4. Pertahankan kepatenan jalan px
tekanan nafas dengan head till dan chin - Mempermudah px
ekpirasi,tekanan lift jaw trust jika curiga trauma dalam menghirup
inspirasi meningkat servikal nafas
2. Dispneu, 5. Posisikan semi fowler atau - Merelaksasikan px
penggunaan otot fowler - Meningkatkan
bantu nafas, 6. Berikan minum hangat penyembuhan
pemanjang fase 7. Berikan oksigen jika perlu terhadap px
ekspirasi, ortopnea, Edukasi
pernafasan pursed- 8. Anjurkan asupan cairan 2000
tip, pernafasan ml/ hari, jika tidak
cuping hidung kontraindikasi
menurun 9. Ajarkan tehnik batuk efektif
3. Frekuensi nafas, Kolaborasi
kedalaman nafas, 10. Kolaborasi pemberian
ekskursi dada bronkodilator, ekspektoran,
membaik mukolitik, jika perlu
3. 28 Gangguan Setelah dilakukan Observasi - Melihat seberapa
maret penyapihan tindakan keperawatan 1. monitor predictor kemampuan besar
2021 ventilator selama 3x 24 jam untuk mentolelir penyapihan ketergantungan px
Gangguan penyempitan (mis. Tingkat kemampuan dengan ventilator
ventilator membaik bernafas, kapasitas vitas, Vd/ - Untuk mengetahui
dengan kriteria hasil: Vt, MVV, kekuatan inspirasi, apakah px sudah
1. Kesingkronan FEVI, tekanan inspirasi siap untuk dilakukan
bantuan ventilator negative) pelepasan ventilator
meningkat 2. monitor tanda tanda kelelahan - Meningkatkan
2. penggunaan otot otot pernafasan (mis. Kenaikan pernafasan px
bantu nafas, nafas Pa CO2 mendadak, nafas cepat - Melatih agar px bisa
mengap (gasping), dan dangkal, gerakan dinding bernafas secara
nafas dangkal, abdomen paradox) mandiri tanpa
 agitasi, lelah, hipoksemia, dan hipoksia bantuan otot nafas
perasaan kuatir jaringan saat penyapihan)
mesin rusak, focus Traupetik
pada pernafasan, 3. posisikan semi fowler (30-
nafas paradox 45 ֯)
abdominal, 4. lakukan pengisapan jalan
diaphoresis nafas, jika perlu
menurun 5. berikan fisioterapi dada, jika
3. frekuensi nafas, perlu
nilai gas darah 6. gunakan tehnik relaksasi
arteri,upaya nafas, jika perlu
auskultasi suara 7. berikan duungan psikologis
inspirasi, warna Edukasi
kulit membaik 8. Anjurkan cara pengontrolan
nafas saat penyapihan
Kolaborasi
9. Kolaborasi dalam
pemberian obat yang
meningkatkan pernafasan
4. 28 Gangguan Setelah dilakukan Observasi - Mencari penyebab
maret Mobilitas tindakan keperawatan 1. Identifikasi adanya nyeri atau gangguan mobilitas
2021 selama 3x 24 jam keluhan fisik lainnya pada px
Gangguan Mobilitas 2. Identifikasi toleransi fisik - Karana semangkin
meningkat dengan melakukan ambulansi besarnya frekuensi
kriteria hasil: 3. Monitor frekuensi jantung dan nadi mengartikan
1. Pergerakan tekanan darah sebelum semakin sakit yang
ekstremitas memulai ambulasi px alami
meningkat Traupetik - Membantu px agar
2. Kekuatan otot 4. Fasilitasi aktivitasi ambulasi lebih semangat
meningkat dengan alat bantu (tongkat, dalam melakukan
3. Gerakan tak kruk) gerakan
terkoordinasi 5. Fasilitasi melakukan - Agar tidak terjadi
menurun mobilitas fisik jika perlu kekakuan otot dan
 4. Gerakan terbatas Edukasi sendi
menurun 6. Jelaskan tujuan dan - Menambah
prosedur ambulansi penyembuhan
7. Anjurkan melakukan
ambulan dini
5. 28 Intoleransi Setelah dilakukan Observasi - mencari tahu
maret aktivitas tindakan keperawatan 1. Identifikasi gangguan fungsi penyebab toleransi
2021 selama 3x 24 jam tubuh yang mengakibatkan aktivitas pada px
intoleransi aktifitas kelelahan - memberikan rasa
meningkat dengan 2. Monitor kelelahan fisik dan nyaman terhadap px
kriteria hasil: emosional - mendukung agak px
1. Kemudahan dalam 3. Monitor lokasi dan lebih semanga
melakukan aktifitas ketidaknyamanan selama dalam melakukan
sehari-hari aktivitas penyembuhan
meningkat Traupetik - mengedukasi px
2. Perasaan lemah 4. Sediakan lingkungan nyaman agar bisa lebih
menurun dan rendah stimulasi mandiri dalam
3. Tekanan darah 5. Berikan aktivitas distraksi melakukan aktivitas
membaik yang menenangkan
4. Frekuensi nafas 6. Lakukan latihan rentang gerak
membaik pasih dana tau aktif
Edukasi
7. Anjurkan tirah baring
8. Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
Kolaborasi
9. kolaborasi dengan ahli gixi
tetang cara meningkatkan
asupan makanan
6. 28 Resiko infeksi Setelah dilakukan Obseravasi - Menghindari
maret tindakan keperawatan 1. Monitor tanda dan gejala peningkatan resiko
2021 selama 3x 24 jam infeksi infeksi pada px
Resiko infeksi menurun Traupetik - Mencegah agar
 dengan kriteria hasil : 2. Batasi jumlah pengunjung tidak terjadi
1. Demam menurun 3. Berikan perawatan kulit pada penyebaran penyakit
2. Nyeri menurun area edema pada px lainnya
3. Bengkak menurun 4. Cuci tangan sebelum dan - Agar bisa
4. Nafsu makan sesudah kontak dengan pasien mengendalikan
meningkat dan lingkungan pasien dampak dari resiko
5. Kultur darah 5. Pertahankan teknik aseptic infeksi pada px
membaik pada pasien beresiko tinggi
Edukasi
6. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
7. Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
8. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
Kolaborsi
9. Kolaborasi pemberian
imunisasi jika perlu
7. 28 Resiko jatuh Setelah dilakukan Observasi - Mencari tahu apa
maret tindakan keperawatan 1. Identifikasi faktor resiko yang menyebabkan
2021 selama 3x 24 jam (jatuh, penurunan tingkat px beresiko jatuh
Resiko jatuh menurun kesadaran, defisit kognetif, - Mengurangi apa
dengan kriteria hasil : hipotensi ortostatik, gangguan yang bisa
1. Jath dari tempat penglihatan, neuropati) menyebabkan px
tidur menurun 2. Identifikasi faktor lingkungan beresiko jatuh
2. Jatuh saat yang meningkatkan resiko - Mengontrol
dipindahkan jatuh (lantai licin, penerangan lingkungan agar px
menurun kurang) terhindar dari resiko
3. Jatuh saat duduk 3. Monitor kemampuan jatuh dan membuat
menurun berpindah dari tempat tidur ke px agar lebih aman
4. Jatuh saat berdiri kursi roda dan sebaliknya dan nyaman
menurun Traupetik - Meningkatkan rasa
5. Jatuh saat berjalan 4. Pastikan roda tempat tidur dan kepercayaan px
menurun kursi roda selalu dalam kondisi kepada perawat
terkunci - Mengedukasi px
5. Atur tempat tidur mekanis dalam memanggil
pada posisi rendah perawat jika
6. Dekatkan bel pemanggil dalam diperlukan
jangkuan pasien
Edukasi
7. Anjurkan memanggil perawat
jika membutuhkan bantuan
untuk berpindah
8. Ajarkan cara menggunakan bel
pemanggil untuk memanggil
perawat
 Catatan keperawatan dan Perkembangan

No Tanggal Respon/ Hasil Paraf Evaluasi (SOAP) Paraf

1. 28 maret 1. Monitor frekuensi, irama kedalaman atau S : - px mengatakan masih terasa sesak
2021 upaya nafas nafas di dadanya
H : px memiliki nafas cepat dan tidak dalam
RR : 33 x/menit O :- px tampak lemah
2. Monitor pola nafas (seperti bradipnea, - Px masih tampak gelisah
takipnea, hiperventilasi, kussmaaul, cheyne- - RR : 33x/menit
stokes, biot, ataksis) - oksigen dengan NRM frekuensi 13
H : pola nafas px takipnea liter
3. Monitor kemampuan batuk efektif
H: px tidak mengeluh batuk A: gangguan pertukaran gas belum
4. Monitor adanya sumbatan jalan nafas teratasi
H: terdapat sumbatan naafas di tenggorokan
karna terdapat sedikit pendarahan di sana P : Intervensi di lanjutkan
5. Palpasi kesimetrisan eskpansi paru 1. memonitor frekuensi nafas
H: tidak ditemui kejanggalan, paru simetris 2. memonitor pola nafas
6. Auskultasi bunyi nafas 4. memonitor sumbatan jalan nafas
H: terdengar suara romchi pada saat px 7. memonitor saturasi oksigen
menarik nafas 8. mengaturasi interval pernafasan
7. Monitor saturasi oksigen
H: oksigen sebelumnya dengan nasal kanul
namun sekarang di ganti dengan NRM
dengan saturasi 13 Liter
8. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
R : px kooperatif
9. jelaskan tujuan dan prosedur pemantuan
R : px mau bekerja sama dengan baik
10. informasikan hasil pemantauan, jika perlu
R : px kooperatif dan mengikuti dengan
baik
2. 28 maret 1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, S:-
2021 usaha nafas)
H : px nafs dengan cepat dan nafas pendek O: - px masih tampak lemah
RR : 30x/ menit - Px masih tampak sesak
2. Monitor bunyi nafas tambahan (gurgling, - Px masih dalam penurunan
mengi, whezzing, ronchi kering) kesadaran
H : terdengar suara ronchi pada saat ps
menghirup dan membuang nafas A: pola nafas tidak efektif belum teratasi
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
H : terdapat sedikit pendarahan di P: intervensi di lanjutkan
tenggirokan px 1. Monitor pola nafas
4. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan 2. Monitor bunyi nafas tambahan
head till dan chin lift jaw trust jika curiga 3. Monitor sputum
trauma servikal 5. Posisikan semi fowler atau fowler
H : px tidak di berikan tindakan jaw trust dll, 10. Kolaborasi pemberian
karna tidak ada penyumbatan yang bearti bronkodilator, ekspektoran, mukolitik
5. Posisikan semi fowler atau fowler
R : px kooperatif
6. Berikan minum hangat
R : px mengikuti dengan baik
7. Berikan oksigen jika perlu
H : di pasang oksigen dengan NRM dengan
frekuensi13 liter
8. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/ hari, jika
tidak kontraindikasi
H : px saat ini sedang berpuasa krna setelah
dilakukan oprasi
9. Ajarkan tehnik batuk efektif
R : px mengikuti dengan baik
10. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
H : kerjasama berjalan dengan baik
3. 28 maret 1. monitor predictor kemampuan untuk
2021 mentolelir penyapihan (mis. Tingkat
kemampuan bernafas, kapasitas vitas, Vd/ Vt,
MVV, kekuatan inspirasi, FEVI, tekanan
inspirasi negative)
H : px masih dalam tingkatan penggunaan
alat bantu otot atau ventilator
2. monitor tanda tanda kelelahan otot pernafasan
(mis. Kenaikan Pa CO2 mendadak, nafas
cepat dan dangkal, gerakan dinding abdomen
paradox) hipoksemia, dan hipoksia jaringan
saat penyapihan)
H: px nafas dengan cepan dan dalam, dengan
dispnea
3. posisikan semi fowler (30-45 ֯)
H : px kooperatif
4. lakukan pengisapan jalan nafas, jika perlu
5. berikan fisioterapi dada, jika perlu
6. gunakan tehnik relaksasi jika perlu
7. berikan dukungan psikologis
H : px kooperatif
8. Anjurkan cara pengontrolan nafas saat
penyapihan
H : px kooperatif dan mengikuti dengn baik
9. Kolaborasi dalam pemberian obat yang
meningkatkan pernafasan
H : kolaborasi berjalan dengan baik
4. 28 maret 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
2021 lainnya
H : px merasakan nyeri di kepala, di dada,
serta beberapa bagian di kaki dan tangannya
pasca ketabrakan
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
S :-
O : - px masih dalam tingkatan
penggunaan alat bantu otot atau
ventilator px masih dalam penurunan
kesadaran
- px nafas dengan cepan dan dalam,
dengan dispnea
A: Gangguan penyepihan ventilator
belum beratasi
P : Intervensi di lanjutkan
1. monitor predictor kemampuan
untuk mentolelir penyapihan 3.
Mendukung penggunaan toilet
2. monitor tanda tanda kelelahan otot
pernafasan
5. posisikan semi fowler (30-45 ֯)
9. Kolaborasi dalam pemberian obat
yang meningkatkan pernafasan
S :-
O: - px merasakan nyeri di kepala, di
dada, serta beberapa bagian di kaki dan
tangannya pasca ketabrakan
- TTV
TD : 156/82 mmhg RR : 30
 ambulansi x/menit
H : steleah px sadar sutuhnya maka tidak N : 58 x/menit Spo2 : 100
menjadi msalah px untuk melakukan S : 36,8 ֯C
aktifitasnya
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah A : Gangguan mobilitas teratasi sebagian
sebelum memulai ambulasi
H: P: Intervensi dilanjutkan
- TTV 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
TD : 156/82 mmhg RR : 30 x/menit ambulansi
N : 58 x/menit Spo2 : 100 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan
S : 36,8 ֯C darah
4. Fasilitasi aktivitasi ambulasi dengan alat 4. Fasilitasi aktivitasi ambulasi
bantu (tongkat, kruk)
R: keluarga bersedia menyediakannya jika
diperlu
5. Fasilitasi melakukan mobilitas fisik jika perlu
6. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulansi
H : px merespon dengn baik
7. Anjurkan melakukan ambulan dini
R : px kooperatif
5. 28 maret 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang S:-
2021 mengakibatkan kelelahan O : - px masih dalam kehilangan
H : px masih dalam kehilangan kesaadaran kesaadaran
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional - dibagian kepala px karna ia
R : px kooperatif merasakan sakit yang teramat
3. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
aktivitas A : intoleransi aktifitas teratasi sebagian
H : dibagian kepala px karna ia merasakan
sakit yang teramat P : Intervensi di lanjutkan
4. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh
stimulasi 3 Monitor lokasi dan
H : lingkungan sudah menyusuaikan dengn ketidaknyamanan
kondisi px dan di buat senyaman mungkin 6 Lakukan latihan rentang gerak
 5. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan pasih dana tau aktif
R : px kooperatif 9 Anjurkan melakukan aktivitas
6. Lakukan latihan rentang gerak pasih dana tau secara bertahap
aktif
7. R : px kooperatif
8. Anjurkan tirah baring
9. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
R: px mengikuti dengan baik
10. kolaborasi dengan ahli gizi tetang cara
meningkatkan asupan makanan
H: kolaborasi berjalan dengan baik
6. 28 maret 1. Monitor tanda dan gejala infeksi S:-
2021 H : terdapat luka pascaoprasi, luka bekas O : - pengunjung sudah di batasin krna di
jatuh di beberapa tempat ICU hanya boleh di jenguk tanpa di
2. Batasi jumlah pengunjung tunggu, dan jenguknya harus bergantian
H : pengunjung sudah di batasin krna di ICU hanya boleh satu orang satu dan hanya ad
hanya boleh di jenguk tanpa di tunggu, dan 2 waktu dalam satu hari yaitu jam 12 dan
jenguknya harus bergantian hanya boleh satu jam 6 sore
orang satu dan hanya ad 2 waktu dalam satu - Px terlihat lebih nyaman
hari yaitu jam 12 dan jam 6 sore
3. Berikan perawatan kulit pada area edema A : Resiko infeksi teratasi sebagian
H: sudah di lakukan perawatan
4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak P : Intervensi di lanjutkan
dengan pasien dan lingkungan pasien 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
5. H : selalu di lakukan 3 Berikan perawatan kulit pada area
6. Pertahankan teknik aseptic pada pasien edema
beresiko tinggi 6 Pertahankan teknik aseptic pada
H: sudah di lakuakan pasien beresiko tinggi
7. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
R : px dan keluarga mampu memahami
8. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
R : px dan keluarga kooperatif
 9. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
R : px dan keluarga mengikuti dengan baik
10. Kolaborasi pemberian imunisasi jika perlu
H : kolaborasi berjalan dengan baik, px tidak
memerlukan tindakan tersebut

28 maret 1. Identifikasi faktor resiko (jatuh, penurunan S:-

7. 2021 tingkat kesadaran, defisit kognetif, hipotensi O : - px bisa terjatuh, krna ia mengalami
ortostatik, gangguan penglihatan, neuropati) penurunan kesadaran, di tambah
H : px bisa terjatuh, krna ia mengalami pasca oprasi ia belum siuman smpai
penurunan kesadaran, di tambah pasca saat ini
oprasi ia belum siuman smpai saat ini
2. Identifikasi faktor lingkungan yang A : Resiko jatuh teratasi sebagian
meningkatkan resiko jatuh (lantai licin,
penerangan kurang) P: Intervensi di lanjutkan
H :tempat tidur px yang cukup tinggi 1. Identifikasi faktor resiko
3. Monitor kemampuan berpindah dari tempat 2. Identifikasi faktor lingkungan
tidur ke kursi roda dan sebaliknya 3. Monitor kemampuan berpindah dari
H : px koopertof tempat
4. Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda
selalu dalam kondisi terkunci
H : selalu di lakukan tindakannya
5. Atur tempat tidur mekanis pada posisi
rendah
H : tempat tidur lebbih di rendahkan
6. Dekatkan bel pemanggil dalam jangkuan
pasien
H : sudah di dekati ke px
7. Anjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk berpindah
R : px dan keluarga kooperatif
8. Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil
untuk memanggil perawat
 R : px kooperatif

No Tanggal Respon/ Hasil Paraf Evaluasi (SOAP) Paraf

1. 29 maret 1. Monitor frekuensi, irama kedalaman atau S : - px mengatakan masih terasa sesak
2021 upaya nafas nafas di dadanya
H : px memiliki nafas cepat dan tidak dalam
RR : 28 x/menit O :- px tampak lemah
2. Monitor pola nafas (seperti bradipnea, - Px masih tampak gelisah
takipnea, hiperventilasi, kussmaaul, cheyne- - RR : 28 x/menit
stokes, biot, ataksis) - oksigen dengan NRM frekuensi 15
H : pola nafas px takipnea liter
3. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
H: terdapat sumbatan naafas di tenggorokan A: gangguan pertukaran gas belum
karna terdapat sedikit pendarahan di sana teratasi
4. Monitor saturasi oksigen
H: oksigen sebelumnya dengan nasal kanul P : Intervensi di hentikan px meninggal
namun sekarang di ganti dengan NRM
dengan saturasi 15 Liter
5. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
R : px kooperatif

2. 29 maret 1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, S:-

2021 usaha nafas)
H : px nafs dengan cepat dan nafas pendek O: - px masih tampak lemah
RR : 30x/ menit - Px masih tampak sesak
2. Monitor bunyi nafas tambahan (gurgling, - Px masih dalam penurunan
mengi, whezzing, ronchi kering) kesadaran
 H : terdengar suara ronchi pada saat ps
menghirup dan membuang nafas A: pola nafas tidak efektif belum teratasi
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
H : terdapat sedikit pendarahan di P: intervensi di hentikan px meninggal
tenggirokan px
karna tidak ada penyumbatan yang bearti
4. Posisikan semi fowler atau fowler
R : px kooperatif
5. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
H : kerjasama berjalan dengan baik
3. 29 maret 1. monitor predictor kemampuan untuk S :-
2021 mentolelir penyapihan (mis. Tingkat O : - px masih dalam tingkatan
kemampuan bernafas, kapasitas vitas, Vd/ Vt, penggunaan alat bantu otot atau
MVV, kekuatan inspirasi, FEVI, tekanan ventilator px masih dalam penurunan
inspirasi negative) kesadaran
H : px masih dalam tingkatan penggunaan - px nafas dengan cepan dan dalam,
alat bantu otot atau ventilator dengan dispnea
2. monitor tanda tanda kelelahan otot pernafasan
(mis. Kenaikan Pa CO2 mendadak, nafas A: Gangguan penyepihan ventilator
cepat dan dangkal, gerakan dinding abdomen belum teratasi
paradox) hipoksemia, dan hipoksia jaringan
saat penyapihan) P : Intervensi di hentikan, px meninggal
H: px nafas dengan cepan dan dalam, dengan
dispnea
3. posisikan semi fowler (30-45 ֯)
H : px kooperatif
4. Kolaborasi dalam pemberian obat yang
meningkatkan pernafasan
H : kolaborasi berjalan dengan baik
4. 29 maret 1. Identifikasi toleransi fisik melakukan S :-
2021 ambulansi O: - px merasakan nyeri di kepala, di
H : steleah px sadar sutuhnya maka tidak dada, serta beberapa bagian di kaki dan
 menjadi msalah px untuk melakukan tangannya pasca ketabrakan
aktifitasnya - TTV
2. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah TD : 155/80 mmhg RR : 28
sebelum memulai ambulasi x/menit
H: N : 68 x/menit Spo2 : 99
- TTV S : 36,7 ֯C
TD : 155/80 mmhg RR : 28 x/menit
N : 68 x/menit Spo2 : 99 A : Gangguan mobilitas teratasi sebagian
S : 36,7 ֯C
3. Fasilitasi aktivitasi ambulasi dengan alat P: Intervensi dihentikan, px meninggal
bantu (tongkat, kruk)
R: keluarga bersedia menyediakannya jika
diperlu

5. 29 maret 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang S:-

2021 mengakibatkan kelelahan O : - px masih dalam kehilangan
H : px masih dalam kehilangan kesaadaran kesaadaran
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional - dibagian kepala px karna ia
R : px kooperatif merasakan sakit yang teramat
3. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
aktivitas A : intoleransi aktifitas teratasi sebagian
H : dibagian kepala px karna ia merasakan
sakit yang teramat P : Intervensi hentikan, px meninggal
4. Lakukan latihan rentang gerak pasih dana tau
aktif
H : px mengikuti dengan baik
5. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
R: px mengikuti dengan baik

6. 29 maret 1. Monitor tanda dan gejala infeksi S:-

2021 H : terdapat luka pascaoprasi, luka bekas O : - Px terlihat lebih nyaman
jatuh di beberapa tempat
 2. Berikan perawatan kulit pada area edema A : Resiko infeksi teratasi sebagian
H: sudah di lakukan perawatan
3. Pertahankan teknik aseptic pada pasien P : Intervensi di hentikan, px meniggal
beresiko tinggi
H: sudah di lakuakan

29 maret 1. Identifikasi faktor resiko (jatuh, penurunan S:-

7. 2021 tingkat kesadaran, defisit kognetif, hipotensi O : - px bisa terjatuh, krna ia mengalami
ortostatik, gangguan penglihatan, neuropati) penurunan kesadaran, di tambah
H : px bisa terjatuh, krna ia mengalami pasca oprasi ia belum siuman smpai
penurunan kesadaran, di tambah pasca oprasi saat ini
ia belum siuman smpai saat ini
2. Identifikasi faktor lingkungan yang A : Resiko jatuh teratasi sebagian
meningkatkan resiko jatuh (lantai licin,
penerangan kurang) P: Intervensi di hentikan, px meninggal
H :tempat tidur px yang cukup tinggi
3. Monitor kemampuan berpindah dari tempat
tidur ke kursi roda dan sebaliknya
H : px koopertof