FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR &

KRITIS DI RUANG ICU/ICCU

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

Nama Mahasiswa : Fanny Trianti

N I M : 20176523025
Ruangan : ICU (Intensif Care Unit)
Tanggal/Hari Pengkajian : 13 april 2021 Jam : 10.30

I. IDENTITAS KLIEN.
Inisial Klien : Ny.M No. Reg/MR : 057996
Umur : 53 Tgl. MRS : 10 April2021
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa : TB Paru Klinis, CKD
Suku/Bangsa : Melayu on HD Pendarahan saluran cerna
Agama : Islam bagian atas CA Gaster
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA Patient‘s Label:
Alamat : Singkawang Barat Fall risk
Penanggung : Askes / Jamkesda / Jamkesmas/ Sendiri

II. PRIMARY ASSESSMENT

a. Airway
 Kepatenan jalan nafas : Paten
 Suara nafas : Suara nafas ronchi dan terdengar suara
gurgling
 Lain-lain :

b. Breathing
 RR : 26 x/menit
 Pola Nafas spontan/tidak : spontan
 Penggunaan alat bantu nafas dan Oksigen : px menggunakan alat bantu oksigen
dengan simple rebreathing mask
dengan 8 liter
 Suara Nafas (Bilateral breath Sound) : suara nafas ronchi dan terkadang
terdengar suara gurgling
  Penggunaan Otot bantu nafas : px tidak menggunakan otot bantu
nafas
 Integritas dinding dada : vesikuler
 Warna Kulit : pucat
 Lain-lain : px terpasang NGT

c. Circulation
 TD :134/68 mmhg
 N : 98 x/menit
 CRT :>2
 Warna dan Temperatur kulit : warna kulit pucat pasi, dengan temperatur
37 ֯C
 Lain-lain :

d. Disability
 Kesadaran : Delirium
 GCS : E:2 V:4 M:2 = 8
 Respon Pupil : Isokor
 Reflek syaraf : Reflek patela
 Kekuatan otot :3
 Lain-lain :

e. Exposure
 Temperatur : 37 ֯C
 Lain-lain :

III. SECONDARY ASSESSMENT

(Re-Evaluasi)
 Airway : Px datang dari bangsal dengan keluhan sesak nafas dan penurunan
kesadaran diri, dengan suara nafas ronchi dan terkadang terdengar gargling ketika
menarik nafas, dengan RR: 26x/menit. Px sempat muntah dengan melena, Tidak
ada pendarahan di bagian kepala, hidung serta leher. Px diletakkan di bed dengan
posisi telentang 30 ֯. Dan sesekali di suction untuk mengeluarkan secret atau lender
dan cairan di tenggorokannya.
  Breathing : Irama nafas px didapati 26x/menit, dengan nafas pendek dan
dalam, terkadang terdapat suara tambahan gurling, terdapat secret dan melena yang
sesekali di lakukan suction untuk menguranginya, px diberikan alat bantu nafas
simple rebreathing mask dengan 8 liter oksigen, serta terpasang NGT.
 Circulation : warna kulit px tampak pucat, akral hangat dengan suhu 37 ֯c, dagan
nadi 98 x/menit serta tekanan darah 134/68 mmhg. Nadi karotis dan radials px
masih teraba. Turgor kulit normal, dan CRT px > 2 detik
 Disability : menurut keluarga px dirawat sudah 2 minggu lalu dan dengan
penurunan kesadaran sudah kurang lebih 3 hari yang lalu. Saat diperiksa
kesadarannya px ketika di panggil tidak merespon dengan baik, namun ketika diberi
rangsangan px merespon sakitnya dengan menggerakan anggota badannya kearah
yang sakit, dan menolak rangsang nyeri Dengan nilai GCS px yaitu : 8, (E:2, V:4,
M:2).
 Exposure : suhu pada tubuh px hangat yaitu 37 ֯C, px terpasang cateter namun
produksi urin yang keluar sedikit sekali yaitu 20 cc per 6 jam atau 80 cc per 24 jam.

Kesimpulan ( Masalah/gangguan pada klien):

Masalah keperawatan yang didapat pada px yaitu:
1. Gangguan perfusi jaringan serebral yang ditandai dengan sedikitnya respon dari px.
2. Ketidak efektifan perfusi jaringan yang ditandai dengan seditnya urin yang dikeluakna
px.
3. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit yang ditandai dengan sedikitnya urin
yamg keluar
4. Perubahan pola nafas yang ditandai dengan nafas px yang dangkal dan dalam dengan
RR: 26 x/menit

IV. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

 A : Allergi : px tidak mempunyai riwayat alergi

 M : Medications : px sebelumnya mengkonsumsi obat DM, Ginjal seperti

insulin, furosemide, dll

 P : Past Health History : keluarga px mengatakan px memiliki riwayat

diabetes 4 tahun yang lalu,serta darah tinggi dan baru
beberapa bulan ini ia di diagnosa gangguan ginjal, TB
paru serta CA Gaster.
 L : Last Meal : px makan seperti biasa bersama keluarga sebelum masuk
RS
  E : Even/history : keluarga px mengatakan px memiliki riwayat diabetes

4 tahun yang lalu, dan baru beberapa bulan yang lalu di

diagnosa gangguan ginjal serta melakukan hemodialisa,
setelah melakukan HD setelah melakukan HD kondisi px
mangkin memburuk karna px tidak melakukan HD sampai
selesai

V. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Tingkat Ketergantungan : ( ) ringan ( ) sebagian ( √ ) total

TB: … 157……. Cm. BB : …80… kg.

2333 2333
Kekuatan Otot: ( ki ) ( ka )
2333 2333

SISTEM TUBUH:

Pernapasan ( B1 : Breathing )

Hidung : Asimetris ( ), deviasi septum ( ), Epistaksis ( ), Simetris (√) lain-lain

……………...
Trakhea : Deviasi trachea ( ), disfagia ( )
( ) nyeri ( ) dyspnea ( ) orthopnea ( ) cyanosis ( ) batuk darah
( √ ) napas dangkal ( ) retraksi dada ( ) sputum ( ) tracheostomy ( ) respirator

Suara Tambah :
( ) wheezing : lokasi Tidak terdengar wheezing
( ) ronchi : lokasi di bagian thorax anterior
( ) rales : lokasi Tidak terdengar reles
( ) crackles : lokasi Tidak terdengar crackles
( ) stridor : lokasi Tidak terdengar stidor
Benduk dada :
(√ ) simetris ( ) tidak simetris ( ) lainnya (sebutkan) ……………..

Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

( √ ) nyeri dada ( ) pusing ( ) sakit kepala ( ) palpitasi ( ) clubbing finger

Suara jantung :
( ) normal ( S1/S2 tunggal )
( ) kelainan: S3 ( √ ), S4 ( ), Mur-mur ( ), Gallop ( ),

Edema :
( √ ) palpebra ( √ ) anasarka ( √ ) extremitas atas ( √ ) extremitas bawah (√ ) ascites ( )
tda ada
( ) lainnya (sebutkan ) : …………………………………………..

Persyrafan ( B3 : Brain )

( ) composmentis ( ) apatis ( ) somnolent ( ) sopor ( ) koma ( √ )

gelisah

Glasgow Coma Scale ( GCS ) :

E:2 V:4 M:2 Nilai total : 8

Kepala wajah
( √ ) t.a.k ( √ ) t.a.k
( ) mesosepal ( ) asimetris
( ) asimetris ( ) bell palsy
( ) hematoma ( ) kel. Congenital

Mata :
Sklera : ( ) putih ( ) icterus ( √ ) merah ( ) perdarahan
Konjungtiva : ( √ ) pucat ( ) merah muda
Pupil : ( √ ) isokor ( ) anisokor ( ) miosis ( ) midriasis

Leher ( sebutkan) : kesulitan menelan ( √ ), suara parau ( ), pembesaran tyroid ( ), PVJ ( )

Refleks Tendon Normal:

Bisep ( + ), Trisep ( + ), Brakhialis ( + ), Patella ( + ), Achiles ( + √ )

Refleks Tidak Normal:

Kaku kuduk ( ), Babinski’s ( √ ), Bruzinski’s I ( ), Bruzinski’s II ( ), Kernig Sign ( )

Persepsi sensori :
Pendengaran :
- Kiri : ( √ ) baik, ( ) tidak baik
- Kanan : ( √ ) baik, ( ) tidak baik

Penciuman : ( √ ) baik, ( ) tidak baik

Pengecapan : Manis : ( √ ) baik ( ) tidak,
Asin : ( √ ) baik ( ) tidak
Panit : ( √ ) baik ( ) tidak
Penglihatan : ( √ ) baik ( ) tidak
- Kiri : ( √ ) baik ( ) tidak
- kanan : ( √ ) baik ( ) tidak
Alat Bantu : ……………………………………………………………
Perabaan : Panas : ( √ ) baik ( ) tidak
Dingin : ( √ ) baik ( ) tidak
Tekan : ( √ ) baik ( ) tidak

Perkemihan-Eliminasi Uri ( B4 : Bladder )

Produksi urine : ± 20… ml per 6 jam Frekuensi : …4….. x/hari

Warna :kuning pekat Bau : berbau keton

( √ ) oliguri ( ) poliuri ( ) dysuri ( ) hematuri ( ) nocturi ( ) nyeri ( √ ) dipasang

kateter
( ) menetes ( ) panas ( ) sering ( ) inkotinen ( ) retensi ( ) citotomi ( ) tadak ada
masalah
Lainnya ( sebutkan) --

Pencernaan- Eliminasi Alvi (B5 : Bowel )

Mulut dan tenggorok : mukosa lembab ( ) merah muda ( ), kesulitan menelan ( ),
mukosa kering ( √ )
Abdomen : distensi ( ), nyeri tekan ( √ ), H/L tidak teraba
Rectum :

BAB : 1 x/hari, konsistensi : lembek

( ) diare ( ) konstipasi ( √ ) feses berdarah ( ) tidak terasa ( ) kesulitan
( ) melena ( ) colostomi ( ) wasir ( ) pencahar ( ) lavament
( ) tidak ada masalah
Lainnya ( sebutkan ) …………………………………

Diet :

Tulang-Otot-Integumen ( B6 : Bone )
Kemampuan pergerakan sendi ( ) bebas (√ ) terbatas
- Parese : ( ) ya (√ ) tidak
- Paralise : ( ) ya (√ ) tidak
- Hemiparese : ( ) ya (√ ) tidak
- Lainnya ( Sebutkan ) --

Extremitas :
- Atas : (√ ) tidak ada kelainan ( ) peradangan ( ) patah tulang ( )
perlukaan
Lokasinya ………………..
- Bawah : (√ ) tidak ada kelainan ( ) peradangan ( ) patah tulang ( )
perlukaan
Lokasinya ………………..

Tulang belakang : kifosis ( ), lordosis ( ), skoliosis ( ), nyeri ( ), T.A.K (√ )

Kulit :
- Warna kulit : ( ) ikterik ( ) cyanotik ( √ ) pucat ( ) kemerahan ( )
pigmentasi
- Akral : ( √ ) hangat ( ) panas ( ) dingin kering ( ) dingin basah
- Turgor : elastis …3…. detik normal 2-3 detik

Sistem Endokrin
 Terapi hormon : …
Karakteristik sex sekunder : ( √ ) normal ( ) tidak
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik :
( ) Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa.
(√ ) Kekeringan kulit atau rambut
( ) Exopthalmus
( ) Goiter
( ) Hipoglikemia
( ) Tidak toleran terhadap panas
( ) Tidak toleran terhadap dingin
( ) Polidipsi
( ) Poliphagi
( ) Poliuria
( ) Postural hipotensi
(√ ) Kelemahan
( ) lainnya ( sebutkan ) :

System Reproduksi
Laki-laki :
- Kelamin : Bentuk ( √ ) normal ( ) tidak normal (jelaskan)
……………………………
Kebersihan ( √ ) bersih ( ) kotor (jelaskan) ……………………………. ……

VI. POLA AKTIVITAS.

Sebelum masuk rumah sakit
Makan :
Frekuensi : 2 x/hari, waktu makan ( ) tidak teratur ( √ ) teratur
Jenis menu : makan padat
Yang disukai : nasi lengkap berserta sayur dan lauk pauk
Yang tidak disukai : tidak ada
Pantangan : makanan yang manis, berlemak, olahan
Alergi : tidak ada

Minum :
Frekuensi : 6 x/hari 300 cc
Jenis menu : air putih
Yang disukai : air putih
Yang tidak disukai : tidak ada
Pantangan : minuman manis
Alergi : tidak ada

Keberasihan diri :
Mandi :2 x/hari.
Keramas :2 x/minggu.
Sikat gigi :2 x/hari.
Memotong Kuku :1 x/minggu.
Ganti Pakaian :2 x/hari.
Masalah : ( ) ada, ( √ ) tidak

Istirahat dan Aktivitas :

Tidur siang : lama 2 jam, jam 13 s/d jam 15
Tidur malam : lama 7 jam, jam 10 s/d jam 5
Aktivitas sehari-hari : Berbaring di tempt tidur

Sesudah masuk rumah sakit

Makan :
Frekuensi : 0 x/hari, waktu makan ( √ ) tidak teratur ( ) teratur
Jenis menu : Puasa
Yang disukai : nasi lengkap
Yang tidak disukai : tidak ada
Pantangan : makanan yang manis, berlemak, olahan
Alergi : tidak ada

Minum :
Frekuensi : 2 x/hari 50 cc
Jenis menu : air putih hanya untuk membasahi bibir
Yang disukai : air putih
Yang tidak disukai : tidak ada
Pantangan : minuman manis
Alergi : tidak ada

Keberasihan diri :
Mandi :1 x/hari.
Keramas :1 x/minggu.
Sikat gigi :0 x/hari.
Memotong Kuku :1 x/minggu.
Ganti Pakaian :1 x/hari.
Masalah : ( √ ) ada, ( ) tidak

Istirahat dan Aktivitas :

Tidur siang : lama 3 jam, jam 12 s/d jam 15
Tidur malam : lama 8 jam, jam 9 s/d jam 5 pagi
Aktivitas sehari-hari : Berbaring di tempt tidur
VII. PSIKOSOSIAL.
Sosial/Interaksi :

Dukungan keluarga :
( √ ) aktif ( ) kurang ( ) tidak ada

Dukungan Kelompok/teman/masyarakat :
( √ ) aktif ( ) kurang ( ) tidak ada

Reaksi saat interaksi :

( ) tidak kooperatif ( ) bermusuhan ( ) mudah tersinggung ( ) defensif
( ) curiga ( ) kontak mata ( ) lainnya (sebutkan) ( √ ) kooperatif saat tidak
sakit ……………………………….

Konflik yang terjadi terhadap :

( √ ) peran ( ) nilai ( ) lainnya
(sebutkan)………………………..

Spiritual :
Konsep tentang penguasa kehidupan :
( ) Tuhan ( √ ) Allah ( ) Dewa ( ) lainnya (sebutkan)
………………………….

Sumber kekuatan/harapan saat sakit :

( ) Tuhan ( √ ) Allah ( ) Dewa ( ) lainnya (sebutkan)
………………………….

Ritual Agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini

( √ ) Sholat ( ) baca kita suci ( ) lainnya (sebutkan)
…………………………………….

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan

saat ini :
( √ ) lewat ibadah ( ) Rohaniawan ( ) Lainnya (sebutkan)
………………………………

Upaya Kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama :

( √ ) makanan ( ) Tindakan ( ) obat-obatan ( ) lainnya (sebutkan)
……………..

Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat
ini :
( √ ) Ya ( ) Tidak

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan :

( √ ) Ya ( ) Tidak

Persepsi terhadap penyebab penyakit :

( ) Hukuman ( √ ) Cobaan/peringatan ( ) lainnya (sebutkan)
…………………

Kebutuhan Pembelajaran :

Pengetahuan tentang penyebab penyakit :

( √ ) Ya ( ) Tidak ( ) keliru
Alasan :

Pengetahuan tentang proses perjalanan penyakit/proses penularan :

( √ ) Ya ( ) Tidak ( ) keliru
( ) lainnya (sebutkan)

Pengetahuan tentang upaya penyembuhan penyakit :

( √ ) pengobatan ( ) Pembedahan Perawatan ( ) nutrisi
( ) lainnya (sebutkan)

Pengetahuan tentang pemeriksaan diagnostik (jelaskan) :

Laboratorium : keluarga px memahami hasil dari pemerikaan lab, urin karna di
hasil sudah tercantumkan nilai rujukan untuk mengetahui hasi yang normal atau tidak

No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Natrium 147,9 Mmol/L 135-145
Kalium 7,14 Mmol/L 3,5-5
Klorida 123,9 Mmol/L 95-105
Ureum 270 Mg/dl 10-50
Kreatinin 8,64 Mg/dl 0,45-0,75
Hemoglobin 8,0 g/dl 11,7-15,5
Leukosit 26.420 µl 3.600-11.000
Trombosit 24.00 µl 150.000-440.000
Hematolist 22,8 % 35-47
Jumlah eritrosit 2,81 µl 4,4-5,9

Lainnya :
Gejala/tanda kekambuhan :
( ) Ya (√ ) sebagian ( ) Keliru lainnya(sebutkan) ……………….
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :
No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
1 Natrium 147,9 Mmol/L 135-145
2 Kalium 7,14 Mmol/L 3,5-5
3 Klorida 123,9 Mmol/L 95-105
4 Ureum 270 Mg/dl 10-50
5 Kreatinin 8,64 Mg/dl 0,45-0,75
6 Hemoglobin 8,0 g/dl 11,7-15,5
7 Leukosit 26.420 µl 3.600-11.000
8 Trombosit 24.00 µl 150.000-440.000
9 Hematolist 22,8 % 35-47
10 Jumlah eritrosit 2,81 µl 4,4-5,9

- Darah : GDS : 279

- Urin : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Sputum : Tidak dilakukan pemeriksaan

- X Ray : Tidak dilakukan pemeriksaan

Lain-lain (sebutkan)

IX. TERAPI MEDIS

- Nacl 0,9 % dengan 8 tpm
- Nebu combivent 3x 2.5 ml /8 jam
- Pantoprazole 40 mg dengan 5 vial /24 jam (syering pump)
- Amidiodaron 2x200mg /12 jam
- Ranitidine 2x50mg /12 jam
- Ondansentron 3x8 mg/ 8 jam
- As, Tranamexcamat 3x 500 mg/ 8 jam
- Citicolin 2x250 gr/ 12 jam
- Phenytoin 3x1 gr/ 8 jam
- Paracetamol 3x1 gr/ 8 jam
- Methylprednisolone 2x 125 gr/ 12 jam
- Novaldo 3x1gr/ 8 jam

Tanda tangan
Mahasiswa

( Fanny Trianti )
ANALISA DATA

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1. DS: Tekanan vena pulmunalis Pola nafas tidak
- Keluarga px efektif
mengatakan px sesak Kapiler paru naik
nafas Edema paru
DO:
- Px tampak sesak nafas Penunpukan secret
- Px nafas dengan nafas
pendek dan dalam Pola nafas tidak efekgtif
RR : 26 x/menit
- Pola nafas abnormal
(Dispnea)

2. DS = Perfusi parifer tidak

- Keluarga px Perubahan suplai darah efektif
mengatakan px
mengalami penurunan Suplai O2 turun
kesadaran sejak 3 hari
yang lalu di bangsal Intoleransi aktifitas
- Keluarga px
mengatakan px susah Perfusi perifer tidak efektif
di ajak bicara atau
komunikasi
DO =
- Px tampak penurunan
kesadaran dengan
GCS = E:2, V:1, M: 4
= 7 (Delirium atau
gelisah)
- TTV
Td : 134/68 mmhg
N : 98 x/menit
S : 37 C
SpO2 : 98
RR : 26 x/menit
- CRT : 3 detik
- Turgor kulit menurun
- Edema
3. DS: zat toksik Gangguan eliminasi
- Keluarga px
mengatakan px sedikit reaksi antigen antibody
pipisnya menuerun
- Keluarga px
mengatakan px ketidak efetifan perfusi ginjal
perutnya bengkak
- Keluarga px retensi urin
mengatakan tangan
dan kakinya juga
bengkak
DO:
- Jumlah urin px sedikit
20 cc perhari
- Px terdapat udem di
tangan, kaki, badan,
dan muka
- Distensi kantung
kemih
- Dysuria/anuria

4. DS: Otot menelan lemah Defisit Nutrisi

- Keluarga px
mengatakan px sudah Penurunan kesadaran
lama tidak makan
seperti biasanya Melena
semenjak sakit
DO: Defisit nutrisi
- Px puasa makan karna
px mengalami melena
yaitu muntah dan
BAB berdarah
- Px sudah puasa
semenjak masuk
rumah ruang ICU atau
4 hari yang lalu
- Px juga mengalami
penurunan kesadaran,
jika px tidak berpuasa
pun px hanya makan
berupa cairan nutrisi
melalui NGT saja
5. DS : Penurunan kesadaran Defisit peawatan diri
- Kelurga px
mengatakan px sudah Tidak bisa melakuan
lama tidak mandi aktivitas seperti biasa
 sendiri semenjak
masuk rumah sakit Defisit perawatan diri
dan semenjak sakit
DO :
- Px tampak tidak rapi
- Px tampak lusuh
6. DS: Gastristis Resiko keseimbangan
- Keluarga px cairan
mengatakan px Mual, muntah
muntah dengan
mengeluarkan darah Iritasi kelambung
hitam
DO: Resiko perdarahan
- Px tampak pucat
- Integritas kulit px atau Melena
CRT 3 detik
- Px muntah darah Resiko ketidakseimbangan
sudah 2x dengan cairan
warna merah
kehitaman, dan BAB
darah yang sudah 3
kali berwarna coklat
kehitaman
-
7. DS : - Penurunan hrmoglobin Resiko infeksi
DO :
- Px hanya tirah baring Imununosuprsi
- Px memiliki riwayat
penyakit DM Leukopenia
- Kerusakan integritas
kulit Supresi respon inflamasi

Resiko infeksi

8. DS : - Penurunan tingkat kesadaran Resiko jatuh

DO :
- Px tidur di tempat Penurunan kekuatan otot
tidur yang cukup
tinggi dari lantai Tempat tidur yg cukup tinggi
- Px di ruang iso dan
hanya sendiri di sana Resiko jatuh
- Px mengalami
penurunan kesadaran
- Kekuatan otot px
menurun
DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MASALAH PARAF

MUNCUL TERATASI
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan
Hambatan upaya nafas yang ditandai dengan:

DS:
- Keluarga px mengatakan px sesak nafas
DO:
- Px tampak sesak nafas
- Px nafas dengan nafas pendek dan dalam
RR : 20 x/menit
- Pola nafas abnormal (Dispnea)

2. Perfusi parifer tidak efektif berhubungan dengan

hiperglikemia, yang ditandai dengan :

DS =
- Keluarga px mengatakan px mengalami
penurunan kesadaran sejak 3 hari yang
lalu di bangsal
- Keluarga px mengatakan px susah di
ajak bicara atau komunikasi
DO =
- Px tampak penurunan kesadaran dengan
GCS = E:2, V:1, M: 4 = 7 (Delirium atau
gelisah)
- TTV
Td : 134/68 mmhg
N : 98 x/menit
S : 36 C
SpO2 : 98
RR : 20 x/menit
- CRT : 3 detik
- Turgor kulit menurun
- Edema

3. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan

efek tindakan medis dan diagnostik yang ditandai
dengan :
 DS:
- Keluarga px mengatakan px sedikit
pipisnya
- Keluarga px mengatakan px perutnya
bengkak
- Keluarga px mengatakan tangan dan
kakinya juga bengkak
DO:
- Jumlah urin px sedikit 20 cc perenam
jam
- Px terdapat udem di tangan, kaki, badan,
dan muka
- Distensi kantung kemih
- Dysuria/anuria

4. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidak

mampuan menelan makanan yang ditandai dengan
:
DS:
- Keluarga px mengatakan px sudah lama
tidak makan seperti biasanya semenjak
sakit
DO:
- Px puasa makan karna px mengalami
melena yaitu muntah dan BAB berdarah
- Px sudah puasa semenjak masuk rumah
ruang ICU atau 4 hari yang lalu
- Px juga mengalami penurunan
kesadaran, jika px tidak berpuasa pun px
hanya makan berupa cairan nutrisi
melalui NGT saja
5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan
kelemahan yang ditandai dengan :
DS :
- Kelurga px mengatakan px sudah lama
tidak mandi sendiri semenjak masuk
rumah sakit dan semenjak sakit
DO :
- Kemampuan ke toilet (BAK/BAB)
menurun
- Kemampuan mandi menurun
- Px tampak tidak rapi
Px tampak lusuh
6. Resiko ketidakseimbangan cairan berhubungan
dengan ketiidak efektifan perfusi ginjal yang tidak
adekuat yang ditandai dengan:

DS:
- Keluarga px mengatakan px muntah
dengan mengeluarkan darah hitam
DO:
- Px tampak pucat
- Integritas kulit px atau CRT 3 detik
- Px muntah darah sudah 2x dengan warna
merah kehitaman, dan BAB darah yang
sudah 3 kali berwarna coklat kehitaman

7. Resiko infeksi berhubungan dengan penyakit

kronis yang ditandai dengan :
DS : -
DO :
- Px hanya tirah baring
- Px memiliki riwayat penyakit DM
Kerusakan integritas kulit
- Suhu px 37 ֯ C
8. Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan
tingkat kesadaran yang ditandai dengan :
DS : -
DO :
- Px tidur di tempat tidur yang cukup
tinggi dari lantai
- Px di ruang iso dan hanya sendiri di sana
- Px mengalami penurunan kesadaran
- Kekuatan otot px menurun
Intervensi Keperawatan

No Tanggal Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervesi Rasional

keperawatan
1. Pola nafas tidak Setelah dilakukan Observasi - menganalisis
efektif tindakan keperawatan 1. monitor frekuensi, irama, penyebab sesak
selama 3x 24 jam kedalaman dan upaya nafas nafas px
diharapkan pola nafas 2. monitor pola nafas (seperti - mengetahui pola
tidak efektif dengan bradipnea, takipnea, nafas px
kriteria hasil: hiperventilasi, kussmaul, - mencari penyebab
1. Dyspnea menurun cheyne- stokes, biota, ataksik) penyakit lain
2. Kapasitas vital 3. monitor adanya produksi - mengetahui
meningkat sputum pemenuhan oksigen
3. Tekanan ekspirasi 4. monitor adanya sumbatan dalam tubuh px
meningkat jalan nafas - mengkondiskan px
4. Tekanan inspirasi 5. auskulasi benyi nafas agar lebih nyaman
5. Frekuensi nafas 6. monitor saturasi oksigen - agar px lebih
membaik Traupetik mengetahu penyakit
6. Kedalaman nafas 7. aturasi interval pemantauan yang ia alami
membaik respirasi sesuai kondisi pasien
Edukasi
8. jelaskan tujuan dan prosedur
pemantuan

2. Perfusi parifer Setelah dilakukan Observasi - Mengetetahui

tidak efektif tindakan keperawatan 1. Periksa sirkulasi perifer tingkat penyakit
selama 3x 24 jam 2. Identifikasi faktor resiko pada px
Perfusi parifer tidak gangguan sirkulasi - Menganalisa
efektif meningkat 3. Monitor panas, kemerahan, penyebab dari
dengan kriteria hasil: nyeri, atau bengkak pada penyakit px
1. Denyut nadi parifet ekstremitas - Menghindari
meningkat Traupetik penyebab penyakit
px
 2. Warna kulit pucat 4. Hindari pemakaian infus atau - Meningkatkan
menurun pengambilan darah di area pengetahuan px
3. Edema parifer keterbatasan perfusi dalam penyakitnya
menurun 5. Lakukan pencegahan infeksi
4. Kelemahan otot Edukasi
menurun 6. Anjurkan minum obat
5. Turgor kulit cukup pengontrol tekanan darah
membaik secara teratur
7. Informasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan
(mis. Rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat, luka tidak
sembuh, hilangnya rasa)
3. Gangguan Setelah dilakukan Observasi - Mengcari penyebab
eliminasi urine tindakan keperawatan 1. Identifikasi kebiasaan dari gangguan
selama 3x 24 jam BAK/BAB sesuai usia eliminasi urin
eliminasi urine membaik 2. Monitor integritas kulit pasien - Mengontrol
dengan kriteria hasil: Traupetik penyebab yang
1. Sensai berkemih 3. Dukung penggunaan toilet/ berhubungan
meningkat commode pispot/ urinal secara dengan gangguan px
2. Desakan berkemih konsisten - Meningkatkan
(urgensi), distensi 4. Bersihkan alat bantu kenyaman pada px
kandungan kemih, BAK/BAB setelah digunakan - Membantu px dalam
berkemih tidak 5. Latih BAK/BAB sesuai mengeliminasi
tuntas (hesitancy), 6. Sediakan alat bantu (mis. kebutuhannya
volume residu urine, Kateter eksternal, urinal), jika - Mengedukasi px
urin menetes perlu agar bisa lebih
(dribbling), Edukasi mandiri pada
nuktoria, 7. Anjurkan BAK/BAB secara eliminasinya
mengompol, rutin
enuresis, diuresis. 8. Anjurkan ke kamar mandi /
Anuria menurun toilet, jika perlu
 3. Frekuensi BAK,
karakteristik urine
membaik
4. Defisit nutrisi Setelah dilakukan Observasi - menganalisa
tindakan keperawatan 1. Identifikasi status nutrisi penyebab defisit
selama 3x 24 jam defisit 2. Identifikasi alergi dan tolernasi nutrisi pada px
nutriisi membaik dengan makanan - mencari hal yang
kriteria hasil: 3. Identifikasi makan yang berhubungan
1. Kekuatan otot disukai dengan penyebab px
menguyah 4. Identifiasi kebutuhan kalori - mengurangi apa
meningkat dan jenis nutrient yang menjai
2. Nyeri abdomen 5. monitor asupan makanan penyebab maslah
menurun 6. monitor berat badan pada px
3. Frekuensi makan Traupetik - meningkatkan
membaik 7. makanan tinggi serat untuk nutrisi px
4. Bising usus mencegah konstipasi - meningkatkan
membaik 8. berikanan makanan tinggi keberhasilan rencara
5. Memberan mukosa kalori dan tinggi protein pengobatan px
membaik Edukasi
9. ajarkan diet yang diprogram
Kolaborasi
10. kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan jika perlu

5. Defisit perawatan Setelah dilakukan Observasi - mencari penyebab masalah

diri tindakan keperawatan 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas pada px
selama 3x 24 jam defisit perawatan diri sesuai usia - Meningkatkan kemandirian
perawatan diri 2. Monitor tingkat kemandirian px dalam merawat diri
meningkat dengan Traupetik - mengkondisikan lingkungan
kriteria hasil: dan suasana agar px merasa
lebih nyaman
 1. Kemampuan mandi 3. Sediakan lingkungan yang - mendampingi px dalam
meningkat traupetik (mis. Suasana perawatan dirinya untuk
2. Kemampuan makan hangat, rileks, privasi) meningkatkan kemnadirian
meningkat 4. Damping dalam melakukan px
3. Kemampuan ke perawatan diri sampai mandiri - agar px merasa lebih
toilet meningkat 5. Siapkan keperluan pribadi semangat dalam merawat
4. Minat melakukan (mis, parfum, sikat gigi, dan dirinya
perawatan diri sabun mandi)
meningkat 6. Fasilitasi kemandirian, bantu
5. Mempertahankan jika tidak mampu melakukan
kebersihan diri perawatan diri
meningkat Edukasi
7. Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
6. Resiko Setelah dilakukan Observasi - Menganalisis
ketidakseimbangan tindakan keperawatan 1. Monitor status hidrasi (mis. tingkat penyebab
cairan selama 3x 24 jam Frekuensi nadi, kekuatan nadi, pada masalah px
Resiko akral, pengisian kapiler, - Mengetahui tingkat
ketidakseimbangan kelembapan mukosa, turgor eliminasi pada px
cairan meningkat kulit, tekanan darah) - Mengetahui
dengan kriteria hasil : 2. Monitor berat badan harian kandungan cairan
1. Haluran urin 3. Monitor berat badan sebelum dalam tubuh px
meningkat dan sesudah dialisis - Mencari tahu kadar
2. Kelembaban 4. Monitor hasil pemeriksaan cairan pada px
memberan mukosa laboratorium (mis. Hematocrit, - Meningkan
meningkat Na, K, CI, berat jenis urine, kebutuhan px dalam
3. Edema menurun BUN) kebutuhan cairan di
4. Asites menurun Traupetik tubuhnya
5. Turgor kulit 5. Catat intake output dan hitung
membaik balens cairan 24 jam
6. Berikan cairan sesuai
kebutuhan
 7. Berikan cairan jika di perlu
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian diuretik,
jika perlu

7. Resiko infeksi Setelah dilakukan Obseravasi - Mencari tahu

tindakan keperawatan 1. Identifikasi pasien-pasien yang apakah px perlu di
selama 3x 24 jam membutuhkan isolasi isolasi atau tidak
Resiko infeksi menurun Traupetik - Menghindari
dengan kriteria hasil : 2. Tempatkan satu pasien untuk peningkatan resiko
1. Demam menurun satu kamar infeksi pada px
2. Nyeri menurun 3. Sediakan seluruh kebutuhan - Mencegah agar
3. Bengkak menurun harian dan pemeriksaan tidak terjadi
4. Nafsu makan sederhana di kamar pasien penyebaran penyakit
meningkat 4. Lakukan kebersihan tangan pada px lainnya
5. Kultur darah pada 5 moment - Agar bisa
membaik 5. Pasang alat proteksi diri sesuai mengendalikan
SPO dampak dari resiko
6. Lepaskan alat proteksi diri infeksi pada px
setelah kontak dengan pasien
7. Batasi pengunjung
Edukasi
8. Identifikasi kesehatan dan
riwayat alergi
8. Resiko jatuh Setelah dilakukan Observasi - Mencari tahu apa
tindakan keperawatan 1. Identifikasi faktor resiko yang menyebabkan
selama 3x 24 jam (jatuh, penurunan tingkat px beresiko jatuh
Resiko jatuh menurun kesadaran, defisit kognetif, - Mengurangi apa
dengan kriteria hasil : hipotensi ortostatik, gangguan yang bisa
1. Jath dari tempat penglihatan, neuropati) menyebabkan px
tidur menurun 2. Identifikasi faktor lingkungan beresiko jatuh
yang meningkatkan resiko - Mengontrol
lingkungan agar px
2. Jatuh saat jatuh (lantai licin, penerangan terhindar dari resiko
dipindahkan kurang) jatuh dan membuat
menurun 3. Monitor kemampuan px agar lebih aman
3. Jatuh saat duduk berpindah dari tempat tidur ke dan nyaman
menurun kursi roda dan sebaliknya - Meningkatkan rasa
4. Jatuh saat berdiri Traupetik kepercayaan px
menurun 4. Pastikan roda tempat tidur dan kepada perawat
5. Jatuh saat berjalan kursi roda selalu dalam kondisi - Mengedukasi px
menurun terkunci dalam memanggil
5. Atur tempat tidur mekanis perawat jika
pada posisi rendah diperlukan
6. Dekatkan bel pemanggil dalam
jangkuan pasien
Edukasi
7. Anjurkan memanggil perawat
jika membutuhkan bantuan
untuk berpindah
8. Ajarkan cara menggunakan bel
pemanggil untuk memanggil
perawat
 Catatn keperawatan dan Perkembangan

No Tanggal Respon/ Hasil Paraf Evaluasi (SOAP) Paraf

1. 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan S : - px mengatakan masih terasa sesak
upaya nafas nafas di dadanya
H: frekuensi nafas px 26x /menit
2. Memonitor pola nafas (seperti bradipnea, O :- px tampak lemah
takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne- - Px masih tampak gelisah
stokes, biota, ataksik) - RR : 26x/menit
H: suara nafas px terfengar ronchi dan
terkadang terdengar gurgling A: Pola nafas tidak efektif belum teratasi
3. Memonitor adanya produksi sputum
H: terdapat sputum atau secret pada P : Intervensi di lanjutkan
pernafasan px 1. memonitor upaya nafas
4. Memonitor adanya sumbatan jalan nafas 2. memonitor pola nafas
H: terdapat secret di pernafasan px 4. memonitor sumbatan pola nafas
5. Mengauskulasi benyi nafas 6. memonitor saturasi oksigen
H: terdengar suara gurgling 7. mengaturasi interval pernafasan
6. Memonitor saturasi oksigen
H: klien menggunakan masker NRM
dengan saturasi 10 liter
7. Mengaturasi interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
H : meningkatkan saturasi O2 jika px
mengalami penurunan pada SPO2 jika di
bawah 80
8. Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantuan
R: px dan keluarga kooperatif fan menerima
dengan baik

2. 1. Memeriksa sirkulasi perifer S:-

H: CRT px 3
 2. MengIdentifikasi faktor resiko gangguan
sirkulasi
R: px kooperatif
3. Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau
bengkak pada ekstremitas
H: - terdapat udem di bagian tangan, kaki
perut px
- TTV
TD : 135/60 mmhg RR : 25 x/menit
N : 89 x/menit Spo2 : 97
S : 37 ֯C
4. Menghindari pemakaian infus atau
pengambilan darah di area keterbatasan
perfusi
H: px tetap menggunakan infus akan tetapi
ciran yang masuk di kurangi
5. Menlakukan pencegahan infeksi
R: px kooperatif
6. menganjurkan minum obat pengontrol
tekanan darah secara teratur
R: px mengikuti dengan baik
7. Menginformasikan tanda dan gejala darurat
yang harus dilaporkan (mis. Rasa sakit yang
tidak hilang saat istirahat, luka tidak
sembuh, hilangnya rasa)
R: px kooperatif dan mengikuti dengan baik
3. 1. Mengidentifikasi kebiasaan BAK/BAB
sesuai usia
R: px kooperatif
2. Memonitor integritas kulit pasien
H : kulit px tampak kering, terdapat udem
di beberapa bagian tubuh px seprti kaki,
tangan dan perut
O: - px masih tampak lemah
- Px masih dalam penurunan
kesadaran
- terdapat udem di bagian tangan, kaki
perut px
- CRT px 3
- TTV
TD : 135/60 mmhg RR : 25
x/menit
N : 89 x/menit Spo2 : 97
S : 37 ֯C
A: perfusi parifer belum teratasi
P: intervensi di lanjutkan
1. Memeriksa sirkulasi perifer
3. Memonitor panas, kemerahan, nyeri,
atau bengkak pada ekstremitas
5. Menlakukan pencegahan infeksi
6. menganjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah
7. Menginformasikan tanda dan gejala
darurat
S :-
O : - kulit px tampak kering, terdapat
udem di beberapa bagian tubuh px seprti
kaki, tangan dan perut
- px masih dalam penurunan
kesadaran
 3. Mendukung penggunaan toilet/ commode
pispot/ urinal secara konsisten
H: px masih dalam penurunan kesadaran
4. Membersihkan alat bantu BAK/BAB
setelah digunakan
H:px belum menggunakan alat bantu sendiri
5. Melatih BAK/BAB px
H: px masih menggunakan pempers dan
selang kateter
6. Menyediakan alat bantu (mis. Kateter
eksternal, urinal), jika perlu
H: px menggunakan alat bantu kateter dan
pempers
7. Menganjurkan BAK/BAB secara rutin
R: px kooperatif
8. Menganjurkan ke kamar mandi / toilet, jika
perlu
H: px masih belum sadar secara penuh
4. 1. Mengidentifikasi status nutrisi
H : px masih dalam keadaan puasa,
sehingga nutrisi yang masuk hanya melalui
cairan infus saja
2. Mengidentifikasi alergi dan tolernasi
makanan
H : px tidak memiliki alergi atau toleransi
pada makanan
3. Mengidentifikasi makan yang disukai
R: kata keluarga sebelum sakit px suka
makanan padang
4. Mengidentifiasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrient
- px masih menggunakan pempers
dan selang kateter
A: Gangguan eliminasi urine belum
teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
2. Memonitor integritas kulit
3. Mendukung penggunaan toilet
4. Membersihkan alat bantu
BAK/BAB
5. Melatih BAK/BAB px
6. Menyediakan alat bantu
7. Menganjurkan BAK/BAB
secara rutin
8. Menganjurkan ke kamar mandi
S :-
O: - px masih dalam keadaan puasa,
sehingga nutrisi yang masuk hanya
melalui cairan infus saja
- Px tidak memiliki alergi atau
toleransi pada makanan
- BB px : 80 kg setelah masuk RS
- Px masih tampak lemah
A : Defisit nutrisi belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Mengidentifikasi status nutrisi
4. Mengidentifiasi kebutuhan kalori dan
jenis nutrient
 H: setelah px selesai dari puasanya px 5. Memonitor asupan makanan
aharus di tingkatkan nutrisinya seperti serat, 6. Memonitor berat badan
vitamin, mineral, protein, serta kaborhidrat 7. Menganjurkan memakanan tinggi serat
5. Memonitor asupan makanan 8. Memberikanan makanan tinggi kalori
R: px kooperatif dan tinggi protein
6. Memonitor berat badan 9. Mengajarkan diet yang di program
H : BB px : 80 kg setelah masuk RS
7. Menganjurkan memakanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
R : keluarga px kooperatif
8. Memberikanan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
R : keluarga px kooperatif
9. Mengajarkan diet yang di program
R: px dan keluarga px mengikuti dengan
baik
10. Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan jika perlu
R: px dan keluarga kooperatif

5. 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan S:

diri sesuai usia
H : sebelum sakit px biasa mandi 2 x sehari
dengan menggunakan pakaian lengkap yang
di ganti 2-3 x sehari serta wewangian
2. Monitor tingkat kemandirian
H: kemandiriannya total
3. Sediakan lingkungan yang traupetik (mis.
Suasana hangat, rileks, privasi)
R: px kooperatif dan menikmati dengan
baik
O : - sebelum sakit px biasa mandi 2 x
sehari dengan menggunakan pakaian
lengkap yang di ganti 2-3 x sehari serta
wewangian
- px masih melakukan perawatan
diri dengan dibantu secara total
A : Defisit perawatan diri teratasi
sebagian
P : Intervensi di lanjutkan
2. Monitor tingkat kemandirian
 4. Damping dalam melakukan perawatan diri
sampai mandiri
H: px masih di bantu secara total dalam
perawatan diri
5. Siapkan keperluan pribadi (mis, parfum,
sikat gigi, dan sabun mandi)
6. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
mampu melakukan perawatan diri
H: px masih melakukan perawatan diri
dengan dibantu secara total
7. Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
6. 1. Memonitor status hidrasi (mis. Frekuensi
nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian
kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit,
tekanan darah)
H : TTV
TD : 135/60 mmhg RR : 25 x/menit
N : 89 x/menit Spo2 : 97
S : 37 ֯C
2. Memonitor berat badan harian
H : BB : 80 Kg
3. Menonitor berat badan sebelum dan
sesudah dialisis
H : BB sebelum 85 kg, BB sesudah : 80 kg
4. Menonitor hasil pemeriksaan laboratorium
(mis. Hematocrit, Na, K, CI, berat jenis
urine, BUN)
H: hasil tertera di pengkajian
5. Mencatat intake output dan hitung balens
cairan 24 jam
H : IWL = 99,99 di genapin jadi 100
3 Sediakan lingkungan yang traupetik
4. Damping dalam melakukan perawatan
5. Siapkan keperluan pribadi
6. Fasilitasi kemandirian
7. Anjurkan melakukan perawatan
S:-
O : - TTV
TD : 135/60 mmhg RR : 25
x/menit
N : 89 x/menit Spo2 : 97
S : 37 ֯c
- IWL = 99,99 di genapin jadi 100
Dengan cairan input 856 cc dengan
output 375 cc sehingga jumlah
balens yang di dapati 481 per 3 jam
A : Resiko ketidakseimbangan cairan
belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
1. Memonitor status hidrasi
2. Memonitor berat badan harian
4. Menonitor hasil pemeriksaan
laboratorium
5. Mencatat intake outpu
6. Memberikan cairan sesuai kebutuhan
 Dengan cairan input 856 cc dengan output
375 cc sehingga jumlah balens yang di
dapati 481 per 3 jam
6. Memberikan cairan sesuai kebutuhan
R: px kooperatif
7. Memberikan cairan jika di perlu
R: px kooperatif
8. Berkolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
H: kolaborasi berjalan baik
1. Mengidentifikasi pasien-pasien yang
7. membutuhkan isolasi
H : px di isolasi karna px memiliki riwayat
penyakit TB paru dan masih di derita
sampai sekrang
2. Menempatkan satu pasien untuk satu kamar
H : px sudah di tempatkan dalam satu kamar
satu px
3. Menyediakan seluruh kebutuhan harian dan
pemeriksaan sederhana di kamar pasien
H : sudah di sediakan apa yang di perlukan
px seperti tisu, perlak, pempers dll
4. Melakukan kebersihan tangan pada 5
moment
H : petugas melakukan
dengan baik
5. Memasang alat proteksi diri sesuai SPO
H : petugas melakukan dengan baik
6. Melepaskan alat proteksi diri setelah kontak
dengan pasien
7. Mengidentifikasi kesehatan dan riwayat
alergi
8. Membatasi pengunjung
7. Memberikan cairan jika di perlu
S:-
O : - px di isolasi karna px memiliki
riwayat penyakit TB paru dan masih
di derita sampai sekrang
8. px hanya boleh di kunjungi dalam
2 waktu yaitu jam 12 smapi jam
2, jam 6 sampai jam 8 dan
pengunjung hanya boleh satu
orang yg datang dan bergantian
9.
A : Resiko infeksi belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan
4. Melakukan kebersihan tangan pada 5
moment
5. Memasang alat proteksi diri sesuai
SPO
6. Melepaskan alat proteksi diri setelah
kontak dengan pasien
8. Membatasi pengunjung
 H : px hanya boleh di kunjungi dalam 2
waktu yaitu jam 12 smapi jam 2, jam 6
sampai jam 8 dan pengunjung hanya boleh
satu orang yg datang dan bergantian
H : px tidak memiliki riwayat alergi
8. 1. Mengidentifikasi faktor resiko (jatuh, S:-
penurunan tingkat kesadaran, defisit O : - kesadaran px delirium GCS : 8
kognetif, hipotensi ortostatik, gangguan - Px tampak lemah
penglihatan, neuropati)
H : kesadaran px delirium GCS : 8 A : resiko jatuh belum teratasi
2. Mengidentifikasi faktor lingkungan yang
meningkatkan resiko jatuh (lantai licin, P : Intervensi di lanjutkan
penerangan kurang) 1. Mengidentifikasi faktor resiko
H : tempat tidur cukup tinggi 2. Mengidentifikasi faktor lingkungan
3. Memonitor kemampuan berpindah dari 7. Menganjurkan memanggil perawat jika
tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya membutuhkan
4. Memastikan roda tempat tidur dan kursi
roda selalu dalam kondisi terkunci
H: sudah di lakukan dengan baik
5. Mengatur tempat tidur mekanis pada posisi
rendah
H : sudah di turunkan tempat tidur dan
mengatur senyaman mungkin ke px
6. Mendekatkan bel pemanggil dalam
jangkuan pasien
H : bel berada di samping px
7. Menganjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk berpindah
R : px kooperatif
8. Mengajarkan cara menggunakan bel
pemanggil untuk memanggil perawat
R : px kooperatif
No Tanggal Respon/ Hasil Paraf Evaluasi (SOAP) Paraf
1. Hari ke 2 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan S : - px mengatakan masih terasa sesak
upaya nafas nafas di dadanya
H: frekuensi nafas px 24x /menit
2. Memonitor pola nafas (seperti bradipnea, O :- px masih tampak lemah
takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne- - Px masih tampak gelisah
stokes, biota, ataksik) - RR : 24x/menit
H: suara nafas px masih terfengar ronchi - NRM 15 liter
dan terkadang terdengar gurgling
3. Memonitor adanya sumbatan jalan nafas A: Pola nafas teratasi sebagian
H: terdapat secret di pernafasan px
4. Memonitor saturasi oksigen P : Intervensi di lanjutkan
H: klien menggunakan masker NRM 1. memonitor upaya nafas
dengan saturasi 15 liter 2. memonitor pola nafas
5. Mengaturasi interval pemantauan respirasi 3. memonitor sumbatan pola nafas
sesuai kondisi pasien 5. memonitor saturasi oksigen
H : meningkatkan saturasi O2 jika px
mengalami penurunan pada SPO2 di bawah
80
2. 1. Memeriksa sirkulasi perifer S:-
H: CRT px 3
2. Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau O: - px masih tampak lemah
bengkak pada ekstremitas - Px masih dalam penurunan
H: - terdapat udem di bagian tangan, kaki kesadaran
perut px - terdapat udem di bagian tangan, kaki
- TTV perut px
TD : 135/60 mmhg RR : 24 x/menit - CRT px 3
N : 80 x/menit Spo2 : 98 - TTV
S : 36,8 ֯C TD : 135/60 mmhg RR : 24
3. Menlakukan pencegahan infeksi x/menit
R: px kooperatif N : 80 x/menit Spo2 : 98
S : 36,8 ֯C
 4. menganjurkan minum obat pengontrol
tekanan darah secara teratur
R: px mengikuti dengan baik
5. Menginformasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan (mis. Rasa
sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka
tidak sembuh, hilangnya rasa)
R: px kooperatif dan mengikuti dengan baik
3. 1. Memonitor integritas kulit pasien
H : kulit px tampak kering, terdapat udem
di beberapa bagian tubuh px seprti kaki,
tangan dan perut
2. Mendukung penggunaan toilet/ commode
pispot/ urinal secara konsisten
H: px masih dalam penurunan kesadaran
3. Membersihkan alat bantu BAK/BAB
setelah digunakan
H:px belum menggunakan alat bantu sendiri
4. Melatih BAK/BAB px
H: px masih menggunakan pempers dan
selang kateter
5. Menyediakan alat bantu (mis. Kateter
eksternal, urinal), jika perlu
H: px menggunakan alat bantu kateter dan
pempers
6. Menganjurkan BAK/BAB secara rutin
R: px kooperatif
7. Menganjurkan ke kamar mandi / toilet, jika
perlu
H: px masih belum sadar secara penuh
A: perfusi parifer belum teratasi
P: intervensi di lanjutkan
1. Memeriksa sirkulasi perifer
2. Memonitor panas, kemerahan, nyeri,
atau bengkak pada ekstremitas
3. Menlakukan pencegahan infeksi
4. menganjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah
S :-
O : - kulit px tampak kering, terdapat
udem di beberapa bagian tubuh px seprti
kaki, tangan dan perut
- px masih dalam penurunan
kesadaran
- px masih menggunakan pempers
dan selang kateter
A: Gangguan eliminasi urine belum
teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
1. Memonitor integritas kulit
2. Mendukung penggunaan toilet
3. Membersihkan alat bantu
BAK/BAB
4. Melatih BAK/BAB px
5. Menyediakan alat bantu
4. 1. Mengidentifikasi status nutrisi
H : px masih dalam keadaan puasa,
sehingga nutrisi yang masuk hanya melalui
cairan infus saja
2. Mengidentifiasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrient
H: setelah px selesai dari puasanya px harus
di tingkatkan nutrisinya seperti serat,
vitamin, mineral, protein, serta kaborhidrat
3. Memonitor asupan makanan
R: px kooperatif
4. Memonitor berat badan
H : BB px : 80 kg setelah masuk RS
5. Menganjurkan memakanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
R : keluarga px kooperatif
6. Memberikanan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
R : keluarga px kooperatif
7. Mengajarkan diet yang di program
R: px dan keluarga px mengikuti dengan
baik
5. 1. Monitor tingkat kemandirian
H: kemandiriannya total
2. Sediakan lingkungan yang traupetik (mis.
Suasana hangat, rileks, privasi)
R: px kooperatif dan menikmati dengan
baik
3. Damping dalam melakukan perawatan diri
sampai mandiri
H: px masih di bantu secara total dalam
perawatan diri
S :-
O: - px masih dalam keadaan puasa,
sehingga nutrisi yang masuk hanya
melalui cairan infus saja
- BB px : 80 kg setelah masuk RS
- Px masih tampak lemah
A : Defisit nutrisi teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
1. Mengidentifikasi status nutrisi
3. Memonitor asupan makanan
6. Memberikanan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
S:
O : - sebelum sakit px biasa mandi 2 x
sehari dengan menggunakan pakaian
lengkap yang di ganti 2-3 x sehari serta
wewangian
- px masih melakukan perawatan
diri dengan dibantu secara total
-
A : Defisit perawatan diri teratasi
sebagian
 4. Siapkan keperluan pribadi (mis, parfum,
sikat gigi, dan sabun mandi)
5. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
mampu melakukan perawatan diri
H: px masih melakukan perawatan diri
dengan dibantu secara total
6. Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
6. 1. Memonitor status hidrasi (mis. Frekuensi
nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian
kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit,
tekanan darah)
H : TTV
TD : 135/60 mmhg RR : 24 x/menit
N : 80 x/menit Spo2 : 98
S : 36,8 ֯C
2. Memonitor berat badan harian
H : BB : 80 Kg
3. Menonitor hasil pemeriksaan laboratorium
(mis. Hematocrit, Na, K, CI, berat jenis
urine, BUN)
H: hasil tertera di pengkajian
4. Mencatat intake output dan hitung balens
cairan 24 jam
H:
5. Memberikan cairan sesuai kebutuhan
R: px kooperatif
6. Memberikan cairan jika di perlu
R: px kooperatif
1. Menempatkan satu pasien untuk satu kamar
7. H : px sudah di tempatkan dalam satu kamar
satu px
P : intervensi di lanjutkan
1. Monitor tingkat kemandirian
3. Damping dalam melakukan perawatan
5. Fasilitasi kemandirian
6. Anjurkan melakukan perawatan
S:
O : - TTV
TD : 135/60 mmhg RR : 24
x/menit
N : 80 x/menit Spo2 : 98
S : 36,8 ֯c
A : Resiko ketidakseimbangan cairan
belum teratasi
P :intervensi dilanjutkan
1. Memonitor status hidrasi
5. Mencatat intake output
6. Memberikan cairan sesuai kebutuhan
S:
O: - px hanya boleh di kunjungi dalam 2
waktu yaitu jam 12 smapi jam 2, jam 6
sampai jam 8 dan pengunjung hanya
 2. Menyediakan seluruh kebutuhan harian dan boleh satu orang yg datang dan
pemeriksaan sederhana di kamar pasien bergantian
H : sudah di sediakan apa yang di perlukan A : Resiko infeksi belum teratasi
px seperti tisu, perlak, pempers dll P: Intervensi di lanjutkan
3. Melakukan kebersihan tangan pada 5 4. Memasang alat proteksi diri
moment sesuai SPO
H : petugas melakukan 5. Melepaskan alat proteksi diri
dengan baik setelah kontak dengan pasien
4. Memasang alat proteksi diri sesuai SPO 6. Membatasi pengunjung
H : petugas melakukan dengan baik
5. Melepaskan alat proteksi diri setelah kontak
dengan pasien
6. Membatasi pengunjung
H : px hanya boleh di kunjungi dalam 2
waktu yaitu jam 12 smapi jam 2, jam 6
sampai jam 8 dan pengunjung hanya boleh
satu orang yg datang dan bergantian
8. 1. Mengidentifikasi faktor resiko (jatuh, S:-
penurunan tingkat kesadaran, defisit O : - kesadaran px delirium GCS : 8
kognetif, hipotensi ortostatik, gangguan - Px tampak lemah
penglihatan, neuropati) A : Resiko jatuh teratasi
H : kesadaran px delirium GCS : 8
2. Mengidentifikasi faktor lingkungan yang P : Intervensi di hentikan
meningkatkan resiko jatuh (lantai licin,
penerangan kurang)
H : tempat tidur cukup tinggi
3. Menganjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk berpindah
R : px kooperatif
No Tanggal Respon/ Hasil
1. Hari ke 3 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya nafas
H: frekuensi nafas px 23x /menit
2. Memonitor pola nafas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-
stokes, biota, ataksik)
H: suara nafas px masih terfengar ronchi
dan terkadang terdengar gurgling
3. Memonitor adanya sumbatan jalan nafas
H: terdapat secret di pernafasan px
4. Memonitor saturasi oksigen
H: klien menggunakan masker NRM
dengan saturasi 12 liter
Paraf Evaluasi (SOAP) Paraf
S : - px mengatakan masih terasa sesak
O :- px masih tampak lemah
- Px masih tampak gelisah
- RR : 23x/menit
- NRM 12 liter
A: Pola nafas teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan
1. memonitor upaya nafas
2. memonitor pola nafas
3. memonitor sumbatan nafas

2. 1. Memeriksa sirkulasi perifer S:-

H: CRT px 3
2. Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau O: - px masih tampak lemah
bengkak pada ekstremitas - Px masih dalam penurunan
H: - terdapat udem di bagian tangan, kaki kesadaran
perut px - terdapat udem di bagian tangan, kaki
- TTV perut px
TD : 130/70 mmhg RR : 23 x/menit - CRT px 3
N : 80 x/menit Spo2 : 99 - TTV
S : 36,8 ֯C TD : 130/70 mmhg RR : 23
3. Menlakukan pencegahan infeksi x/menit
R: px kooperatif N : 80 x/menit Spo2 : 99
4. menganjurkan minum obat pengontrol S : 36,8 ֯C
tekanan darah secara teratur
R: px mengikuti dengan baik A: perfusi parifer teratasi sebagian

3. 1. Memonitor integritas kulit pasien
H : kulit px tampak kering, terdapat udem
di beberapa bagian tubuh px seprti kaki,
tangan dan perut
2. Mendukung penggunaan toilet/ commode
pispot/ urinal secara konsisten
H: px masih dalam penurunan kesadaran
3. Membersihkan alat bantu BAK/BAB
setelah digunakan
H:px belum menggunakan alat bantu sendiri
4. Melatih BAK/BAB px
H: px masih menggunakan pempers dan
selang kateter
5. Menyediakan alat bantu (mis. Kateter
eksternal, urinal), jika perlu
H: px menggunakan alat bantu kateter dan
pempers
4. 1. Mengidentifikasi status nutrisi
H : px masih dalam keadaan puasa,
sehingga nutrisi yang masuk hanya melalui
cairan infus saja
2. Memonitor asupan makanan
R: px kooperatif
R : keluarga px kooperatif
3. Memberikanan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
P: intervensi di lanjutkan
1. Memeriksa sirkulasi perifer
2. Memonitor panas, kemerahan, nyeri,
atau bengkak pada ekstremitas
3. Melakukan pencegahan infeksi
S :-
O : - kulit px tampak kering, terdapat
udem di beberapa bagian tubuh px seprti
kaki, tangan dan perut
- px masih dalam penurunan
kesadaran
- px masih menggunakan pempers
dan selang kateter
A: Gangguan eliminasi urine belum
teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
1. Memonitor integritas kulit
2. Mendukung penggunaan toilet
3. Membersihkan alat bantu
BAK/BAB
4. Melatih BAK/BAB px
S :-
O: - px masih dalam keadaan puasa,
sehingga nutrisi yang masuk hanya
melalui cairan infus saja
- Px masih tampak lemah
A : Defisit nutrisi teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
 R : keluarga px kooperatif
5. 1. Monitor tingkat kemandirian
H: kemandiriannya total
2. Damping dalam melakukan perawatan diri
sampai mandiri
H: px masih di bantu secara total dalam
perawatan diri
3. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
mampu melakukan perawatan diri
H: px masih melakukan perawatan diri
dengan dibantu secara total
4. Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
6. 1. Memonitor status hidrasi (mis. Frekuensi
nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian
kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit,
tekanan darah)
H : TTV
TD : 130/70 mmhg RR : 23 x/menit
N : 80 x/menit Spo2 : 99
S : 36,8 ֯C
2. Mencatat intake output dan hitung balens
cairan 24 jam
H:
3. Memberikan cairan sesuai kebutuhan
R: px kooperatif
1. Memasang alat proteksi diri sesuai SPO
7. H : petugas melakukan dengan baik
1.Mengidentifikasi status nutrisi
2. Memonitor asupan makanan
3. Memberikanan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
S:
O: - px masih melakukan perawatan diri
dengan dibantu secara total
- Px tampak lenih membaik
kebersihannya
A : Defisit perawatan diri teratasi
sebagian
P : intervensi di lanjutkan
1. Monitor tingkat kemandirian
3. Damping dalam melakukan perawatan
5. Fasilitasi kemandirian
S:
O : - TTV
TD : 135/60 mmhg RR : 24
x/menit
N : 80 x/menit Spo2 : 98
S : 36,8 ֯c
A : Resiko ketidakseimbangan cairan
belum teratasi
P :intervensi dilanjutkan
1. Memonitor status hidrasi
2. Mencatat intake output
3. Memberikan cairan sesuai kebutuhan
S:
O: - px hanya boleh di kunjungi dalam 2
waktu yaitu jam 12 smapi jam 2, jam 6
2. Melepaskan alat proteksi diri setelah kontak
dengan pasien
3. Membatasi pengunjung
H : px hanya boleh di kunjungi dalam 2
waktu yaitu jam 12 smapi jam 2, jam 6
sampai jam 8 dan pengunjung hanya boleh
satu orang yg datang dan bergantian
sampai jam 8 dan pengunjung hanya
boleh satu orang yg datang dan
bergantian
A : Resiko infeksi teratasi sebagian
P: Intervensi di lanjutkan
1. Memasang alat proteksi diri
sesuai SPO
2. Melepaskan alat proteksi diri
setelah kontak dengan pasien
3. Membatasi pengunjung