SURAT PERNYATAAN

Berdasarkan penjelasan oleh dokter jaga/dokter spesialis, saya sudah mengerti dan
memahami resiko isolasi mandiri berupa:
- Sesak swaktu-waktu
- Demam
- Batuk
- Nyeri Menelan
- Lemas
- Menularkan ke komunitas sekitar tempat tinggal dan anggota serumah maka saya
yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Alamat Tinggal :
Tempat/tgl Lahir :
NO.Hp :
No.KTP :

Menyatakan dengan sadar, bahwa saya bersedia untuk melakukan isolasi mandiri dan
menerima segala resikonya.

Tangerang,……………………….

(.……………………….)
Nama Pasien

(.……………………….) (.……………………….)
Dokter Saksi Pihak RS