LAMPIRAN – LAMPIRAN

RUMAH SAKIT UMUM KINAPIT KOTAMOBAGU

2018
 YAYASAN KARTIKA TOTABUAN
RUMAH SAKIT UMUM KINAPIT
KOTAMOBAGU
Jl. S.Parman No. 201, Kotamobagu. Telp (0434)21192, Fax
(0434)21144

LEMBAR PENANDAAN LOKASI OPERASI

Nama :

Tanggal Lahir :
No. RM :

Jenis Operasi : Lokasi Operasi : Umur : Jenis Kelamin :

Pasien/Keluarga yang bertanggung jawab Dokter Operator

(………………………………………………………) (……………….………………….)
 PENGECEKAN PERSIAPAN PASIEN OPERASI (SURGICAL SAFETY PATIENT CHECKLIST)
RSU KINAPIT KOTAMOBAGU

PETUNJUK PENGSIAN :
a. Checklist ini diisi pertama kali oleh perawat/bidan rawat inap
b. Checklist ini diisi di ruang perawatan rawat inap
c. Pasien dengan operasi elektif checklist diisi 1 hari sebelum pelaksanaanoperasi dan pasien dengan
operasi cyto checklist diisi 1 jam sebelum pelaksanaan operasi
d. Checklist ini di periksa kembali oleh perawat kamar operasi (bedah dan anastesi) saat serah terima
pasien di ruang operasi
e. Berikan tanda check (√) bila sesuai, bila terdapat kesalahan berikan tanda (=)
f. Bubuhkan tanda tangan dan nama jelas setelah serah terima persiapan pasien di ruang operasi

Nama Pasien : Nama operator :

Tgl lahir/umur : jenis kasus : Obstetri dan Ginekologi
No. RM : Tindakan/operasi :
Hari/tgl operasi :
Ya/Ada/
No Persiapan Pasien Tidak Keterangan
Dilakukan
1 Informed consent
2 Keadaan umum (GCS)
3 TD: N: RR: SB:
4 Visite dokter
5 Tanda tangan dokter
6 Riwayat penyakit
7 Pengobatan sekarang/pramedikasi
8 Riwayat operasi
9 Laboratorium lengkap (DRL,HbsAg,GolDar,CT,BT,GDS)
10 Persiapan darah (jika diperlukan)
11 Puasa
12 Riwayat penggunaan obat
13 Hasil radiologi
14 CT Scan (jika diperlukan)
15 EKG 12 Leads
16 Skin test antibiotik (jika diperlukan
17 Identitas pasien sesuai gelang dan status pasien
18 Alergi yang diderita
19 Pramedikasi yang diberikan
20 Status emosional
21 Perhiasan dan protease dilepas (gigi palsu,lensa kontak)
22 Daftar obat pasien
23 Pengosongan kandung kemih
24 Pakai baju operasi
25 Pendidikan kesehatan/edukasi
26 Penandaan lokasi operasi
27 Bersihkan (Cukur bila memiliki rambut) pada area operasi
Bahan dan obat-obatan set bedah obsgyin:
a. SC set
28 b. Kista Set
c. HT Set
d. Op. Lainnya, Sebutkan………………………………….
 PENGECEKAN PERSIAPAN PASIEN OPERASI (SURGICAL SAFETY PATIENT CHECKLIST)
RSU KINAPIT KOTAMOBAGU

Ya/Ada/
No Persiapan Pasien Tidak Keterangan
Dilakukan
Bahan dan obat-obatan set anastesi:
a. Lokasi Set
b. GA Set
29
c. Spinal Set
d. Epidural Set
e. Lumbal Set
Bahan penunjang operasi lainnya
a. Underpad
b. Tas Plastik Besar
30 c. Kain panjang/selimut bersih
d. Pampers
e. Kain gurita
f. Perlengkapan neonati
31 Wadah sampel
32 Rekam medik pasien

Rumah Sakit Umum Kinapit Kotamobagu, 14 Mei 2018

Tanda Tangan dan Nama jelas Tangan Tangan dan Nama Jelas
Perawat/Bidan Ruang Rawat Inap Perawat bedah

(………………………………………………..) (……………………………………………)

Perawat Anastesi

(……………………………………………)
 PENGECEKAN PERSIAPAN PASIEN OPERASI (SURGICAL SAFETY PATIENT CHECKLIST)
RSU KINAPIT KOTAMOBAGU

PETUNJUK PENGSIAN :
a. Checklist ini diisi pertama kali oleh perawat/bidan rawat inap
b. Checklist ini diisi di ruang perawatan rawat inap
c. Pasien dengan operasi elektif checklist diisi 1 hari sebelum pelaksanaanoperasi dan pasien dengan
operasi cyto checklist diisi 1 jam sebelum pelaksanaan operasi
d. Checklist ini di periksa kembali oleh perawat kamar operasi (bedah dan anastesi) saat serah terima
pasien di ruang operasi
e. Berikan tanda check (√) bila sesuai, bila terdapat kesalahan berikan tanda (=)
f. Bubuhkan tanda tangan dan nama jelas setelah serah terima persiapan pasien di ruang operasi
g.
Nama Pasien : Nama operator :
Tgl lahir/umur : jenis kasus :Bedah Umum
No. RM : Tindakan/operasi :
Hari/tgl operasi :

Ya/Ada/
No Persiapan Pasien Tidak Keterangan
Dilakukan
1 Informed consent
2 Keadaan umum (GCS)
3 TD: N: RR: SB:
4 Visite dokter
5 Tanda tangan dokter
6 Riwayat penyakit
7 Pengobatan sekarang/pramedikasi
8 Riwayat operasi
9 Laboratorium lengkap (DRL,HbsAg,GolDar,CT,BT,GDS)
10 Persiapan darah (jika diperlukan)
11 Puasa
12 Riwayat penggunaan obat
13 Hasil radiologi
14 CT Scan (jika diperlukan)
15 EKG 12 Leads
16 Skin test antibiotik (jika diperlukan
17 Identitas pasien sesuai gelang dan status pasien
18 Alergi yang diderita
19 Pramedikasi yang diberikan
20 Status emosional
21 Perhiasan dan protease dilepas (gigi palsu,lensa kontak)
22 Daftar obat pasien
23 Pengosongan kandung kemih
24 Pakai baju operasi
25 Pendidikan kesehatan/edukasi
26 Penandaan lokasi operasi
27 Bersihkan (Cukur bila memiliki rambut) pada area operasi
 PENGECEKAN PERSIAPAN PASIEN OPERASI (SURGICAL SAFETY PATIENT CHECKLIST)
RSU KINAPIT KOTAMOBAGU

N Ya/Ada/
Persiapan Pasien Tidak Keterangan
o Dilakukan
Bahan dan obat-obatan set anastesi:
a. Appendectomy Set
b. Hernia Set
28
c. Laparatomi Set
d. Ortopedi Set
e. Op. Lainnya, Sebutkan …………………………………….
Bahan dan obat-obatan set anastesi:
a. Lokasi Set
b. GA Set
29
c. Spinal Set
d. Epidural Set
e. Lumbal Set
Bahan penunjang operasi
a. Underpad
30 b. Tas plastic besar
c. Kain panjang/selimut bersih
d. Pampers
31 Wadah sampel
32 Rekam Medik Pasien

Rumah Sakit Umum Kinapit Kotamobagu, 14 Mei 2018

Tanda Tangan dan Nama jelas Tangan Tangan dan Nama Jelas
Perawat/Bidan Ruang Rawat Inap Perawat bedah

(………………………………………………..) (……………………………………………)

Perawat Anastesi

(……………………………………………)
 LAPORAN INSTRUMEN (ALAT DAN BAHAN) OPERASI (SURGICAL SAFETY INSTRUMEN REPORT)
RUANGAN OPERASI RSU KINAPIT KOTAMOBAGU
PETUNJUK PENGISIAN :
a. Laporan ini di isi oleh perawat sirkuler
b. Laporan ini di isi di ruang operasi (pre), saat (intra) dan sesudah (post) pelaksanaan operasi
c. Bubuhkan tanda tangan setelah pelaksanaan operasi oleh asisten operasi, perawat instrument, perawat sirkuler
d. Semua bahan dan alat dalam keadaan siap pakai (steril)

Nama Pasien : ….. Nama operator :…..

Tanggal Lahir : ….. Jenis kasus : Obstetri Ginekologi
No. RM : ….. Tindakan/operasi : ….
Hari/tgl operasi : ….
Checkli
Persiapan Bahan dan Penggunaan Bahan Penggunaan Bahan
st Bila
No Alat Jumlah dan Alat Jumlah Ket. Sisa dan Alat Jumlah Ket. Sisa
Sesuai
(Pra Operasi) (Intra Operasi) (post Operasi)
(√)
1 Meja instrumen Meja instrument Meja instrumen
Duk :
a. Alas meja instrument a. Alas meja instrumen a. Alas meja instrumen
b. Lubang besar b. Lubang besar b. Lubang besar
2
c. sedang c. sedang c. sedang
d. kecil d. kecil d. kecil
e. lubang kecil e. lubang kecil e. lubang kecil
3 Jas operasi Jas operasi Jas operasi
Obsgyin set bedah:
a. Hag a. Hag a. Hag
a. Sendok b. Sendok b. Sendok
c. Langeback c. Langeback c. Langeback
4
d. Rintang besar d. Rintang besar d. Rintang besar
e. Rintang kecil e. Rintang kecil e. Rintang kecil
f. Koherrt f. Koherrt f. Koherrt
g. Nalfudder besar g. Nalfudder besar g. Nalfudder besar
 LAPORAN INSTRUMEN (ALAT DAN BAHAN) OPERASI (SURGICAL SAFETY INSTRUMEN REPORT)
RUANGAN OPERASI RSU KINAPIT KOTAMOBAGU

Checkli
Persiapan Bahan dan Penggunaan Bahan Penggunaan Bahan
st Bila
No Alat Jumlah dan Alat Jumlah Ket. Sisa dan Alat Jumlah Ket. Sisa
Sesuai
(Pra Operasi) (Intra Operasi) (post Operasi)
(√)
h. Nalfudder kecil h. Nalfudder kecil h. Nalfudder kecil
i. Klem lurus i. Klem lurus i. Klem lurus
j. Klem bengkok j. Klem bengkok j. Klem bengkok
k. Gagang pisau k. Gagang pisau k. Gagang pisau
l. Pistol suction l. Pistol suction l. Pistol suction
m. Kom sedang m. Kom sedang m. Kom sedang
n. Duk klem n. Duk klem n. Duk klem
o. Gunting jaringan o. Gunting jaringan o. Gunting jaringan
p. Gunting benang p. Gunting benang p. Gunting benang
q. Mioma bor q. Mioma bor q. Mioma bor
5 Selang Suction Steril Selang Suction Steril Selang Suction Steril
6 Backghass Backghass Backghass
7 Ghass steril Ghass steril Ghass steril
Catgut set :
a. Chromic No … a. Chromic No … a. Chromic No …
b. Plain No … b. Plain No … b. Plain No …
8 c. Asucyl No … c. Asucyl No … c. Asucyl No …
d. Silkam No … d. Silkam No … d. Silkam No …
e. Premilene No … e. Premilene No … e. Premilene No …
f. Safil No … f. Safil No … f. Safil No …
9 Blade surgical No. … Blade Surgical No. … Blade Surgical No. …
10 Handscoen Steril Handscoen Steril Handscoen Steril
11 Spoon Steril Spoon Steril Spoon Steril
12 Betadine Betadine Betadine
13 Alkohol Alkohol Alkohol
 LAPORAN INSTRUMEN (ALAT DAN BAHAN) OPERASI (SURGICAL SAFETY INSTRUMEN REPORT)
RUANGAN OPERASI RSU KINAPIT KOTAMOBAGU

Checkli
Persiapan Bahan dan Penggunaan Bahan Penggunaan Bahan
st Bila
No Alat Jumlah dan Alat Jumlah Ket. Sisa dan Alat Jumlah Ket. Sisa
Sesuai
(Pra Operasi) (Intra Operasi) (post Operasi)
(√)
14 Cairan NaCl Cairan NaCl Carian NaCl
Perekat Perekat Perekat
15
(plester/Hipavix) (plester/hipavix) (plester/hipavix)

RSU Kinapit Kotamobagu, Kamar operasi, 14 Mei 2018

Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas
Assisten Operasi Perawat Instrumen Perawat Sirkuler/Onloop

(..………………………………………) (.…………………………………………) (..………………………………………)

 LAPORAN INSTRUMEN (ALAT DAN BAHAN) OPERASI (SURGICAL SAFETY INSTRUMEN REPORT)
RUANGAN OPERASI RSU KINAPIT KOTAMOBAGU
PETUNJUK PENGISIAN :
a. Laporan ini di isi oleh perawat sirkuler
b. Laporan ini di isi di ruang operasi (pre), saat (intra) dan sesudah (post) pelaksanaan operasi
c. Bubuhkan tanda tangan setelah pelaksanaan operasi oleh asisten operasi, perawat instrument, perawat sirkuler
d. Semua bahan dan alat dalam keadaan siap pakai (steril)

Nama Pasien : ….. Nama operator : …..

Tanggal Lahir : ….. Jenis kasus : Bedah Umum
No. RM : ….. Tindakan/operasi : ….
Hari/tgl operasi : ….
Checkli
Persiapan Bahan dan Penggunaan Bahan Penggunaan Bahan
st Bila
No Alat Jumlah dan Alat Jumlah Ket. Sisa dan Alat Jumlah Ket. Sisa
Sesuai
(Pra Operasi) (Intra Operasi) (post Operasi)
(√)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 LAPORAN INSTRUMEN (ALAT DAN BAHAN) OPERASI (SURGICAL SAFETY INSTRUMEN REPORT)
RUANGAN OPERASI RSU KINAPIT KOTAMOBAGU

Checkli
Persiapan Bahan dan Penggunaan Bahan Penggunaan Bahan
st Bila
No Alat Jumlah dan Alat Jumlah Ket. Sisa dan Alat Jumlah Ket. Sisa
Sesuai
(Pra Operasi) (Intra Operasi) (post Operasi)
(√)
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

RSU Kinapit Kotamobagu, Kamar operasi, 14 Mei 2018

Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas
Assisten Operasi Perawat Instrumen Perawat Sirkuler/Onloop

(..………………………………………) (.…………………………………………) (..………………………………………)

 CHECKLIST KESELAMATAN OPERASI (SURGICAL SAFETY CHECKLIST)

Nama Pasien : …………………………………………………………. Tanggal Lahir : …………………………………………..

RSU KINAPIT KOTAMOBAGU No. Rekam Medis : …………………………………………………………. Umur : ………………………………………….
Jl. S. Parman. No. 201, Kotamobagu.
Telp (0434)21192 Nama Operator : ………………………………………………………….
Operator/Tindakan : ………………………………………………………….
THE SIGN IN (Pukul ……………) THE TIME OUT (Pukul ……………) THE SIGN OUT (pukul ……………)
(Dilakukan sebelum induksi anastesi, minimalnya (Dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter (Dilakukan sebelum area operasi ditutup/pasien
Oleh perawat dan dokter anastesi) anastesi dan operator) meninggalkan Kamar operasi, diisi oleh perawat,
1. Pasien sudah di koonfirmasikan 1. Konfirmasi seluruh anggota tim (nama dan peran masing dokter anastesi dan operator)
- Identitas dan gelang pasien Ya masing) 1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal
- Lokasi operasi Ya Ya - Nama prosedur tindakan Ya
- Prosedur Ya 2. Konfirmasi secara verbal : - Instrumen, kasa dan jarum telah Ya
- Surat izin operasi (informed concent) Ya - Nama pasien Ya dihitung dengan benar/lengkap
2. Lokasi operasi sudah di beri tanda ? - prosedur Ya - specimen telah di beri label (termasuk
Ya Tidak dilakukan - Lokasi dimana insisi akan dibuat Ya nama, ttl pasien & asal jaringan
3. Mesin anastesi dan obat-obatan sudah di cek 3. Antibiotik profilaksis telah diberikan dalam 60 menit spesimen)
Lengkap ? sebelumnya Ya - adakah masalah dengan peralatan
Ya Tidak 4. Antisipasi kejadian kritis selama operasi
4. Pulse oxymeter terpasang dan berfungsi ? Review dokter bedah : langkah apa yang akan dilakukan bila kondisi Tidak Ya …………………………….
Ya Tidak kritis atau kejadian yang tidak diharapkan, lamanya operasi, 2. Operator dokter bedah, dokter anastesi dan
5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi ? kemungkinan kehilangan darah ? perawat melakukan review masalah utama apa
Ya Tidak …………………………………………………………………………………………………………. yang harus diperhatikan untuk penyembuhan
6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau resiko …………………………………………………………………………………………………………. dan manajemen pasien selanjutnya
Aspirasi Review dokter anastesi : apa ada hal khusus yang perlu di perhatikan Ya
Tidak Peralatan dan asisten telah pada pasien ?
Tersedia …………………………………………………………………………………………………………. Tanggal tindakan operasi ……………………..20……..
7. Resiko kehilangan darah >500 ml (7ml/kgBB pada ………………………………………………………………………………………………………….
KEGIATAN PELAKSANA TANDA TANGAN
Anak) ? Review tim perawat : apakah peralatan sudah steril, adakah alat-alat
TIdak ya, tersedia dua akses yang perlu diperhatikan khusus atau dalam masalah ? Sign In 1. Perawat sirkuler 1. …………
Intravena/sentral dan terapi
…………………………………………………………………………………………………………. 2. Dokter anastesi 2. ………….
…………………………………………………………………………………………………………. 1. Operator 1. …………
5. Foto rongen/CT-Scan/MRI yang diperlukan telah ditayangkan Time out 2. Dokter anastesi 3. ………….
Ya Tidak dilakukan
3. Perawat sirkuler 3. ………..
Sign Out 1. Operator 1. ………..
2. Dokter anastesi 2. …………
3. Perawat sirkuler 3. ………..