FORM PENDAFTARAN DAN SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI CALON KETUA RT 01 RW 02

KELURAHAN DAN KECAMATAN BANTAR GEBANG KOTA BEKASI

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat tanggal lahir :

Pendidikan Terakhir :

Alamat Tinggal :

Sebagai Calon Ketua RT Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia menjadi calon ketua
RT 01 RW 02 Kelurahan dan Kecamatan Bantar Gebang Kota Bekasi, dengan VISI dan MISI saya :

VISI :

MISI :

Demikian Form dan Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagi
bukti pemenuhan persyaratan pencalonan ketua RT Masa bakti tahun 2023 sampai dengan selesai.

Bekasi, ……, ……………….. 2022

Yang membuat pernyataan

Material 6000

( ………………………………………….. )