B.

DATA PROGRAM

Formulir 2
LAPORAN BULANAN PROMOSI KESEHATAN
Kode Bulan

Puskesmas Tahun

A. Promosi Kesehatan Umum

1. Pelaksanaan Kegiatan Promosi Kesehatan Di Desa/Kelurahan
No Kegiatan B Bahari Tupab Ampe Pjk Bontoa Tunik
1 2
Jumlah kegiatan advokasi tingkat
1 desa/kelurahan dan kecamatan bidang
kesehatan

Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan

dengan dunia usaha dan lintas sektor tingkat
2
desa/kelurahan dan kecamatan bidang
kesehatan

Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau

3
kelompok masyarakat

4 Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok

5 Jumlah kunjungan rumah

Jumlah jenis media yang digunakan dalam

6
penyebarluasan Informasi

Jumlah kegiatan pembinaan UKGM pada

7
kelompok masyarakat

[1] Ya
8 Puskesmas Melaksanakan Promosi Kesehatan
[2] Tidak
2. UKBM yang dibina puskesmas
Desa/ Sumber
Jenis Nama Alamat Kegiatan Jumlah Jumlah Kader yang
No Kelurah Pembiaya
UKBM UKBM UKBM UKBM Kader telah dilatih
an an
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.
Jumlah

B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular

No. URAIAN JUMLAH
1 2 3
Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya
1
topik .......
Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya
2
topik .......
Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya
3
topik ........
4 Dst..............
Jumlah SLTP/SLTA yang terlaksana pelayanan
5
konseling/penyuluhan individu kesehatan remaja (HIV/AIDS)
C. Promosi Kesehatan Lingkungan
Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat
1 konseling/penyuluhan kesehatan lingkungan di rumahnya (luar
gedung)
 Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling
2 kesehatan/penyuluhan lingkungan di klinik sanitasi (dalam
gedung)
D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja
Jumlah Sekolah terlaksana kegiatan KIE/penyuluhan
1
kesehatan remaja oleh tenaga kesehatan

Jumlah kelompok remaja diluar sekolah (karang taruna, remaja

2 mesjid, gereja, pura, wihara, dll) yang mendapatkan
KIE/penyuluhan kesehatan remaja

3 Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga kesehatan

Jumlah remaja (10-18 tahun) yang mendapatkan konseling

4
kasus baru remaja oleh tenaga kesehatan
Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan kesehatan
5
reproduksi
E. Promosi Kesehatan
1 Jumlah SD/MI melaksanakan sikat gigi bersama
2. Jumlah SD/MI melaksanakan aplikasi flour
F. Promosi Kesehatan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai

1.
topik ........

Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai

2.
topik ........

Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai

3.
topik .........
G. Promosi Kesehatan Jiwa dan NAPZA (Narkotika, Psikotropika, dan Zat
Adiktif lainnya)
Jumlah kegiatan penyuluhan kesehatan jiwa masyarakat dan
1.
NAPZA di puskesmas dan jaringannya
H…………………………………………………..
a. …
b. …
c. …
d. …
M.Upa Slenrng botlem
 Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

Kode

Puskesmas

NO KEGIATAN B.Bahari Tpbrng Ampkl Pjk Bntoa

1 2
Jumlah sarana air minum yang dilakukan
inspeksi kesehatan lingkungan:

a. Jumlah sarana air minum yang memiliki

1 4 3 11 7
resiko rendah/sedang

b. Jumlah sarana air minum yang memiliki

1 1 6 3
resiko tinggi/amat tinggi

Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

yang dilakukan inspeksi kesehatan
lingkungan:

2 a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan

1 1
(TPM) yang memenuhi syarat

b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan

2 1 1 3
(TPM) yang tidak memenuhi syarat

Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang

dilakukan inspeksi kesehatan

3 a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat 1 3 1

b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat 2 5 4 1 8

Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi

Kesehatan Lingkungan

4 a.  Jumlah rumah yang memenuhi syarat

7 4
kesehatan
b.  Jumlah rumah yang tidak memenuhi
3 6
syarat kesehatan
AN

Bulan

Tahun

Tunik M.Upa Slrng Botlem JUMLAH

3

3 28 buah

11 buah

1 1 4 buah

2 3 3 15 buah

2 1 1 2 11 buah

2 2 4 2 30 buah

11 22 buah

9 18 buah
 Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LI

Kode

Puskesmas

NO KEGIATAN B.Bahari Tpbrng

1 2

Jumlah sarana air minum yang dilakukan

inspeksi kesehatan lingkungan:

1 a. Jumlah sarana air minum yang memiliki

resiko rendah/sedang
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki
resiko tinggi/amat tinggi
Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan
(TPM) yang dilakukan inspeksi kesehatan
lingkungan:
2 a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan
(TPM) yang memenuhi syarat
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan
(TPM) yang tidak memenuhi syarat
Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang
dilakukan inspeksi kesehatan
3 a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat
b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi
2 2
syarat
Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi
Kesehatan Lingkungan

4 a.  Jumlah rumah yang memenuhi syarat

kesehatan
b.  Jumlah rumah yang tidak memenuhi
syarat kesehatan
 Formulir 3
AN KESEHATAN LINGKUNGAN

Bulan

Tahun

Ampkl Pjk Bntoa Tunik M.Upa Slrng Botlem JUMLAH

3

4 7
11 buah

6 3
9 buah

0 buah

0 buah

1 1 1 2 5 buah

2 1 3 2 2 2 2
18 buah

0 buah

0 buah
 Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

Kode

Puskesmas

NO KEGIATAN B.Bahari Tpbrng Ampkl

1 2

Jumlah sarana air minum yang dilakukan

inspeksi kesehatan lingkungan:

1 a. Jumlah sarana air minum yang memiliki

resiko rendah/sedang
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki
2
resiko tinggi/amat tinggi
Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan
(TPM) yang dilakukan inspeksi kesehatan
lingkungan:
a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan
2
(TPM) yang memenuhi syarat

b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan

(TPM) yang tidak memenuhi syarat

Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang

dilakukan inspeksi kesehatan
3 a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat
b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi
5 1 4
syarat

Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi

Kesehatan Lingkungan

a.  Jumlah rumah yang memenuhi syarat

4
kesehatan
4

b.  Jumlah rumah yang tidak memenuhi

syarat kesehatan
lir 3
EHATAN LINGKUNGAN

Bulan

Tahun

Pjk Bntoa Tunik M.Upa Slrng Botlem JUMLAH

3

6 4 9
19 buah

4 6 11 3
26 buah

0 buah

0 buah

0 buah

2 7 2 1 3
25 buah

4 6 11 21
buah
6 4 9 19
buah
 Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LI

Kode

Puskesmas

NO KEGIATAN B.Bahari Tpbrng

1 2
Jumlah sarana air minum yang dilakukan
inspeksi kesehatan lingkungan:

1 a. Jumlah sarana air minum yang memiliki

4
resiko rendah/sedang

b. Jumlah sarana air minum yang memiliki

1
resiko tinggi/amat tinggi
Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan
(TPM) yang dilakukan inspeksi kesehatan
lingkungan:
a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan
2
(TPM) yang memenuhi syarat

b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan

(TPM) yang tidak memenuhi syarat

Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang

dilakukan inspeksi kesehatan

3 a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat

b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi

syarat

Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi

Kesehatan Lingkungan

a.  Jumlah rumah yang memenuhi syarat

4
kesehatan
4

b.  Jumlah rumah yang tidak memenuhi

syarat kesehatan
 Formulir 3
AN KESEHATAN LINGKUNGAN

Bulan

Tahun

Ampkl Pjk Bntoa Tunik M.Upa Slrng Botlem JUMLAH

3

4 6 3 3 20 buah

1 2 buah

1 1 buah

1 1 1 3 buah

0 buah

2 2 3 2 9 buah

0 buah
0 buah
 Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LI

Kode

Puskesmas

NO KEGIATAN B.Bahari Tpbrng

1 2
Jumlah sarana air minum yang dilakukan
inspeksi kesehatan lingkungan:

a. Jumlah sarana air minum yang memiliki

1 1 2
resiko rendah/sedang

b. Jumlah sarana air minum yang memiliki

resiko tinggi/amat tinggi
Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan
(TPM) yang dilakukan inspeksi kesehatan
lingkungan:
a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan
2 1
(TPM) yang memenuhi syarat

b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan

2
(TPM) yang tidak memenuhi syarat

Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang

dilakukan inspeksi kesehatan

3 a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat

b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi

syarat

Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi

Kesehatan Lingkungan

4
 a.  Jumlah rumah yang memenuhi syarat
4
kesehatan

b.  Jumlah rumah yang tidak memenuhi

syarat kesehatan
 Formulir 3
AN KESEHATAN LINGKUNGAN

Bulan

Tahun

Ampkl Pjk Bntoa Tunik M.Upa Slrng Botlem JUMLAH

3

1 2 3 1 3 3
16 buah

0 buah

1 1 1
4 buah

1 1 3 1 2 2
12 buah

0 buah

0 buah
0 buah

0 buah