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Adultos ltima clase.

Trastorno cognitivo comunicativo

Pregunta a las personas que es un TCC - es caracterstico de un TEC - se da principalmente en daos difusos Nosotros vamos a buscar las mejores estrategias para producir un cambio en el paciente y nos vamos a basar primero que todo en 6 estrategias - reactivacin: se realiza en etapa aguda y vamos a tratar que vuelva a funcionar una funcin determinada. Por ejemplo si hacemos a un paciente denominar, ah se est reactivando la funcin de acceso al lxico. - reaprendizaje: permitir que el paciente pueda aprender nuevas cosas en el tiempo. Se utiliza mucho en pacientes disartricos. A pesar de que existen muchas terapias para la disartria lo que ms funciona es la disminucin de la velocidad pero no es que nosotros le pidamos al paciente que hable ms lento porque no es una conducta que se generalice inmediatamente, entonces lo que nosotros tenemos que hacer es lograr que el reaprenda a hablar (kuek), no se le dice al paciente hoy vamos a hacer que usted hable ms lento, se necesita un entrenamiento importante para lograrlo. - reorganizacin cerebral: vamos a buscar que reas estructuralmente cercanas o funcionalmente relacionadas cumpla una funcin que se ha perdido. Por ejemplo en pacientes que han tenido una hemisferectomia izquierda, el hemisferio derecho compensa bastante bien otras disciplinas, es ms, un paciente son hemisferio izquierdo avanza mucho ms rpido que un paciente que si lo tiene y ha sufrido un ACV. Esta reorganizacin la conseguimos gracias al principio de neuroplasticidad. - relevo cognitivo: se busca una ruta alternativa en donde el paciente pueda acceder a cierta informacin. Por ejemplo si el paciente frente a una imagen de un gato no puede decir la palabra gato. Nosotros podemos gracias al relevo cognitivo utilizar otras estrategias que nos permitan acceder a esa informacin como por ejemplo el cierre gramatical, nosotros le decimos termine la oracin pelearon como el perro y el entonces as acudimos a otra ruta para decir la palabra gato. - sustitucin: vamos a hacer uso de prtesis o de sistemas alternativos de comunicacin, pero que nos van a permitir en el fondo potenciar la comunicacin. - estrategias compensatorias: se utiliza un mtodo alternativo funcional en la comunicacin. (En el de reactivacin tu vas a tratar de volver a activar un rea o funcin, en el de reaprendizaje t tienes que ensearle al paciente en el tiempo para potenciar una habilidad, pero no vas a reactivar el rea, por ejemplo en la disartria vamos a ensearle al paciente a hablar ms lento pero no vamos a reactivar el rea motora primaria. Y en el de sustitucin vamos a utilizar prtesis que me permita potenciar pero utilizando un sistema alternativo de comunicacin)

Enfoques de rehabilitacin Enfoque neurolgico: toda terapia debe basarse en la neuroplasticidad. Nosotros aprendemos gracias a la neuroplasticidad. Enfoque neuropsicolgico: todos los procesos neuropsicolgicos como la atencin, la memoria, funciones ejecutivas se intervienen a travs de estos mismos y si se afecta 1 proceso de alguna manera se afectan todos. Por ejemplo es muy difcil hacer algo si tenemos dficit atencional. Enfoque compensatorio: hay que tratar de compensar las deficiencias que presenta el paciente, tenemos que buscar cual es el mtodo ms eficiente para poder compensar. Enfoque lingstico: los niveles del lenguaje tienen que ser intervenidos desde el lenguaje mismo. Enfoque social: hay que hacer uso y abuso de sus redes sociales. Si tenemos a un paciente que tiene una buena red de apoyo, nosotros tenemos que hacer uso de esa red de apoyo para conseguir mayores y mejores avances y esto va a provocar una mayor motivacin en el paciente y su familia. Hay que explicarle a la familia como se va a jerarquizar la intervencin porque hay aspectos que se mejoran pero solo el fono se da cuenta. Traumatismo encfalo craneano Tipos abierto: ruptura de las meninges o del crneo - cerrado: no hay ruptura de meninges ni de crneo (golpes de aceleracin y desaceleracin). Secuelas - focales: lesiones en el mismo sitio lugar afectado o bien en el rea contraria. Vamos a tener contusin y laceracin cerebral (diferencia entre estas dos es que en la laceracin hay ruptura de la piamadre), hemorragias e infartos - difusas: comprometen gran parte del SNC. El primero que vamos a tener es el dao axonal difuso (ruptura de los axones principalmente de la sustancia blanca subcortical), edema cerebral (hay un aumento de liquido en sectores donde no debera haber), congestin cerebral que se caracteriza por el aumento de la presin intracraneana (esta dada por tres factores: LCR, sangre y parnquima cerebral) siempre est en equilibrio pero si alguno aumenta se produce la hidrocefalia normotensiva. Zonas que se ven afectadas por el dao axonal difuso: tronco, cuerpo calloso y sustancia blanca. Secuela primaria: aparece al momento del impacto y las que se producen son contusin y laceracin cerebral y dao axonal difuso. Estas aparecen inmediatamente al momento de producirse el traumatismo encfalo craneano.

Secuela secundaria: aparecen minutos despus, das despus o incluso meses despus. Si hay dao axonal difuso ustedes lo van a encontrar en las fichas clnicas o en el informe d a d? y otros como habamos comentado que son secundarios que van a ocurrir semanas, horas, minutos de haber sufrido un traumatismo encfalo craneano que son por ejemplo la hemorragia intra cerebral traumtica, edema cerebral, lesin cerebral isqumica, epilepsia post traumtica y la hemorragia normotensiva. Estos 5 ejemplos de trastornos o secuelas ocurrirn un tiempo despus de que ocurra el TEC y es justamente el tratamiento mdico el que debe evitar que se produzcan estos. Por eso no es raro que a los pacientes que sufrieron un TEC se les extrae parte del crneo para evitar que haya un aumento de la presin intra craneana, tambin para que el edema no comprima el tronco cerebral y esto no produzca la muerte del paciente, los frmacos tambin son utilizados para evitar estas secuelas. El abordaje de los trastornos cognitivo comunicativos involucra una sub especializacin en el area de la neuro rehabilitacin, as como algunos se han especializado en afasia vascular principalmente hay otros que se han especializado en TEC que son especialmente los fonoaudilogos del hospital del trabajador. La ASHA defini los trastornos cognitivos comunicativos como un trastorno que resultaba producto de los dficit cognitivos lingsticos (memoria declarativa) como no lingsticos (funciones ejecutivas). Otra definicin: trastorno donde se limitaban las habilidades comunicativas a nivel de la actividad diaria y que impacta en la calidad de vida del paciente Lo importante de los trastornos cognitivos comunicativos es que vamos a tener deficiencias comunicativas pero que van a tener una base cognitiva. No van a ser pacientes afsicos como los que conocemos habitualmente pero si van a tener signos afsicos. Las caractersticas clnicas que presentan estos pacientes son: Dificultad a nivel del discurso (alteraciones ejecutivas, a nivel lxico, a nivel atencional, a nivel lingstico). Este discurso ser desorganizado, disperso (se va por las ramas), si se le hace preguntas responde lo que quiere. Tendrn jerga semntica, es muy complejo comprender lo que quieren decir. Discurso impreciso y tienen dificultades para acceder al lxico. Son desinhibidos, lenguaje social inapropiado, verborreico. Todo esto se debe a la dificultad ejecutiva que presenta. Tambin tendr una perdida en la iniciacin de las actividades a nivel discursivo y va a tener un aprendizaje ineficiente y tambin problemas a nivel verbal en su raciocinio. Hay que evaluar la capacidad de resolucin de conflictos. Otra dificultad que tendrn ser la comprensin del lenguaje extendido y para detectar cuales van a ser las actividades principales. El lenguaje extendido vamos a entenderlo como un discurso conversacional donde haya una entrega importante de informacin por parte del interlocutor. Tendr dificultades para seguir el lenguaje hablado, lo cual es caracterstico de estos pacientes ya que tienen problemas de memoria o a nivel del procesamiento de la

informacin. Los pacientes que presentan dao axonal difuso frecuentemente presentan asociado lo que se conoce como bradipsiquia lo cual significa disminucin de la velocidad del procesamiento discursivo. Van a tener una comunicacin dificultosa cuando hay elementos del contexto que sean distractores o estresantes por ejemplo cuando estn en un pub, una charla o cuando se les obliga a comunicarse. Van a tener dificultad en ajustar los estilos comunicativos en mbitos sociales (sobre todo en pacientes con lesin en la corteza pre frontal derecha), problemas en la comprensin del lenguaje abstracto se caracterizan por ser pacientes extremadamente concretos. INTERVENCION COMUNICATIVOS DE PACIENTES CON TRASTORNOS COGNITIVOS

Hay dos factores que influyen en la terapia. El primero son los antecedentes pre mrbidos (historia del paciente) y antecedentes post mrbidos que tienen que ver con la terapia misma y el abordaje medico que se le est dando. Los que van a influir a nivel de la terapia son la edad (mientras ms joven mas neuroplasticidad mejor recuperacin), adaptacin social (adecuacin de la familia y del paciente a la secuela), integridad neurolgica (estado medico actual del paciente), escolaridad. Otros factores que influyen en la terapia pero que son ms mdicos. Habamos hablado que si un paciente haba tenido uno TEC y cursaba adems con un edema importante generalmente se sacaba parte del crneo para que el edema pudiera salir y no aumentar la presin intra craneana, pero que pasa si el mdico no hace eso y aumenta esta presin claramente las secuelas van a ser mucho mayores y el progreso que tendr el paciente ser mucho menor que si se hubiera hecho el proceso quirrgico correspondiente, la rehabilitacin medica que hace referencia al uso de frmacos. El apoyo a largo plazo sern el apoyo de la familia y otras terapias. Finalmente cual ser la capacidad del individuo para adaptarse a estos nuevos cambios y por aceptarlos, porque una cosa es adecuarse porque no le queda opcin y lo otro es aceptarlo por lo tanto estos aspectos hay que considerarlos. Generalmente lo primero que se interviene es la anosognosia a travs de estimulacin cognitiva. Vamos a tener dos tipos de rehabilitacin: tradicional y alternativa. O hay muchas diferencias entre una y la otra. En la rehabilitacin tradicional primero se considera cual va a ser el tratamiento mdico que va a seguir el individuo. Nuestro primer paso va a ser eliminar la deficiencia, por lo que nuestro tratamiento estar orientado principalmente a la deficiencia, para esto juegan un rol fundamental los mdicos principalmente en cuales van a ser los frmacos neuroprotectores? Porque en etapa aguda los medicamentos neurolgicos que se dan son para evitar las secuelas. Una vez que hemos logrado disminuir la deficiencia necesitamos tratar de reducir la discapacidad funcional haciendo una intervencin en las actividades de la vida diaria. Si tenemos un paciente que le gustaba cocinar pero presenta dificultades para.. del cuchillo

o esta con impulsividad podemos permitir que contine cocinando pero nosotros le entregamos todo cortado por lo tanto es necesario realizar una intervencin a nivel de las actividades de la vida diaria para reducir la discapacidad funcional. Y finalmente vamos a tratar de disminuir la minusvala a nivel social principalmente modificando las rutinas que va a tener el paciente como del ambiente y tambin vamos a tratar de manejar las conductas de las personas que lo acompaan, porque si es un paciente que est inmerso en una familia que le hace absolutamente todo por lo que hay que tratar de cambiar ese comportamiento. La rehabilitacin alternativa se dedica a aumentar la participacin modificando sus actividades de la vida diaria (esto generalmente se logra con apoyo del terapeuta ocupacional). Una de nuestras principales estrategias es manipular o modificar sus rutinas para que el pueda tener mayor participacin. Por ejemplo que el vaya a comprar, pero no puede porque se le olvidan las cosas entonces uno le da una lista de lo que tiene que comprar. Nosotros estamos modificando sus rutinas estamos dndole una actividad para que el pueda participar y pueda mantener us rol dentro de la familia. Reducir la deficiencia y aumentar el desempeo de las actividades de la vida diaria son otras de las caractersticas de esta rehabilitacin. Muchas veces no vamos a intervenir la deficiencia pero si la participacin y la actividad. Otro modelo de intervencin hace referencia a basarse en las rutinas diarias. Para esto hay que planificar la intervencin si es que hay compromiso de las funciones ejecutivas o si hay un compromiso a nivel cognitivo o conductual. Cuando tenemos este tipo de modelo y queremos intervenir lo que son las funciones ejecutivas vamos a tener que proporcionar primero que todo los apoyos necesarios para las rutinas diarias, mostrar cuales van a ser las estrategias que permitan que el paciente pueda llevar a cabo sus rutinas diarias y tratando de compensar a travs del apoyo de qu manera podemos conseguir que lo haga. Por ejemplo que vaya a comprar con una lista en la mano ser un apoyo en su rutina. Crear un amplio grupo que incluya distintas alternativas de apoyo Si seguimos con esto de ir a comprar, OK, puede ir con una lista, pero como lo va a hacer con la administracin del dinero??? Puede ser que le fien, o vaya con el dinero justo tratar de buscar una amplia gama de alternativas para que el paciente pueda desarrollar esa rutina.

Alteraciones en las funciones ejecutivas problemas en la planificacin, organizacin, ejecucin, etc influir en la realizacin de rutinas. Finalmente vamos a tener que crear tambin rutinas diarias que incluyan apoyo en la iniciativa del paciente por ejm una serie de ordenes para que el sea capaz de iniciar

Estos son 3 objetivos que: Procesos cognitivos Memoria, atencin, praxias, lenguaje, gnosias. Primero entonces vamos a tener que practicar las rutinas positivas para que puedan ser realizadas a travs de estmulos ambientales habr que ensearle. Si vamos a pedirle al paciente que cocine y a el se le olvida que tiene que apagar la cocina pegar un cartel arriba de la cocina que diga: ACUERDATE DE APAGAR LA COCINA. Esta es una estrategia que se usa tambin en pacientes que tienen cuadros de Alzheimer. Vamos a tratar de crear un sistema de recuerdo alternativo puede ser a travs del uso de agendas> para registrar deberes o acciones que vaya realizando.

Adems se da el uso de metforas mnemotcnica. Por ejemplo queremos que el paciente recuerde la palabra nio y la palabra perro, tenemos que buscar de qu manera las puede relacionar. Ejm: El nio fue corriendo con el perro manera los dos estmulos. el paciente solo va a recordar la oracin y de esa

Vamos a realizar rutinas positivas, pero que sean con apoyo contextual se le pide al familiar la realizacin de esto, donde no solo se le pide has esto, esto y esto, sino que adems por ejm anda a la cocina, toma esto y hazme un pan con mantequilla. Tenemos que crear rutinas diarias que incluyan una organizacin externa donde el paciente tenga una estructura que le vaya guiando cual es la rutina que tiene que ir realizando para que sea eficiente y productiva y tambin tenemos que facilitar la adquisicin de competencias sociales y aqu que la familia sea un co- terapeuta competente para esto.

Uno de los defectos que ms puede perjudicar, comprometer esta terapia es lo CONDUCTUAL, si duda es algo que nos va a limitar mucho en nuestro avance. En estos casos se le da el apoyo de neurolpticos que sean principalmente estimuladores del estado de nimo y controladores de la conducta como la esiafina?? el paciente ser ms estable conductualmente, pero asociado a este tratamiento farmacolgico nosotros necesitamos hacer ciertas modificaciones a nivel conductual dentro de sus rutinas diaria como construir repertorio de conductas que van a utilizar distintos apoyos, distintas opciones que van a ser como apoyos por ejm en este contexto no se puede parar le pegamos un cartel que diga no pararse, o que no puede comer con la mano, entonces hay que ponerle los servicios antes que la comida, NO PUEDES HACER ESTO

ENTONCES BUCAR EL APOYO QUE DIGA QUE NO PUEDES HACER TAL CONDUCTA.

Entonces los objetivos que nos vamos a plantear con el paciente tienen que ser altamente significativos tanto para el paciente como para la familia, porque quiz a esta lo que ms le molesta es la impulsibilidad a nivel conductual, por lo tanto tenemos que abordar eso tambin. Hay casos que la persona de ser agresiva, alcohlica, etc pasa a ser alguien ms simptico, carioso Lo conductual no es siempre entonces algo negativo. Trastorno Comunicativo Verbal Dificultades comunicativas que se van a dar por el hemisferio derecho. Antes hay que saber la diferencia en cuanto a funcin entre el HD y el HI. HI ms analtico, ms racional, ms serial, funciones ms localizadas HD Holstico, gestltico (relacionar los elementos que componen ciertos estmulos), ms emocional, procesamiento de la informacin en paralelo, ms difuso, ms visoespacial. Por lo tanto si nosotros analizamos a nivel de funcin y de especializacin hemisfrica que presenta cada uno de estos hemisferios, en trminos de lenguaje, el izquierdo tiene un uso proposicional de lenguaje, mientras que el derecho un uso involuntario del lenguaje. Por eso muchas veces nuestra comunicacin no verbal no la podemos controlar muchas veces porque el HD hace que esto sea ms involuntario nuestra cara nos delata por ejm, la posicin de las manos, etc. *Ej: te preguntan como ests y tu respondes BIEN el acto propocicional es Bien, pero la prosodia, la postura demuestra que ests molesto. HI FORMA HD USO A los pacientes cuando se les pide que comprendan un texto se activa el HD, porque para que nosotros podamos comprender un texto, tenemos que comprender la totalidad de este, por lo tanto el HD tendra una importante participacin tambin en al comprensin del discurso y adems en la estructuracin del discurso. El HI tiene una interpretacin mucho ms literal, el HD es ms abstracto, ms metafrico. El HI va a tener una decodificacin ms lingstica, mientras que el HD la descodificacin musical y prosdica, adems va a reconocer objetos por el tactoa diferencia del izquierdo que ser ms visualmente. El HI participa en la decodificacin de fonemas consonnticos y voclicos, mientras que el HD netamente voclicos.

Cuando nosotros tenemos pacientes que presenten lesin del HD vamos a tener un dficit comunicativo caracterizado por alteraciones a nivel prosdico, a nivel lxico semntico, a nivel discursivo y a nivel pragmtico. Por qu vamos a presentar alteraciones a nivel lxico- semntico o a nivel de habilidades discursivas??? Pero adems de eso tambin vamos a tener alteraciones en la comprensin auditiva, en la lectura, escritura y en el clculo, pero desde un punto de vista espacial, cuando se compromete el HD se compromete lo espacial, el paciente en trminos de lectura no iba a ser capaz de leer horizontalmente, a la hora de escribir no iba a respetar los reglones y en el clculo iba a alterar el orden de unidad, decena y centena. En cuanto a la comprensin auditiva necesitamos del HD para comprender auditivamente comprensin ms global, no palabra por palabra. Asociados a estos trastornos vamos a poder presentar dficit perceptivo- atencional, comunicativo verbal, en habilidades lingsticas, distara espstica, disfagia y afasia cruzada. Recuerden que tenemos 2 hemisferios 2 haces corticobulbar, por lo tanto podemos presentar trastornos disrtricos y disfgicos por lesin de cualquiera de los 2 hemisferios. La disfagia es ms severa si tenemos una lesin a nivel del HD (Mayor representacin). Cuando nosotros hablamos de alteraciones a nivel prosdico expresiva y comprensiva. A nivel expresivo no va a haber una concordancia entre su mensaje verbal y la prosodia que el paciente est utilizando. Adems No va a ser capaz de comprender las variaciones estilsticas que va a utilizar el paciente DISPROSODIA. Los dficits comunicativos tienen que ver con la prosodia y el procesamiento lxicosemntico. A nivel comprensivo vamos a tener dificultad en los significados alternativos, por ejm que no sea capaz de comprender una misma palabra que tiene 2 significados. Tambin dificultades a nivel de la comprensin global a nivel expresivo dificultades en la fluidez verbal, principalmente semntica, van a tener importantes anomias y a su vez van a presentar parafasias semnticas. Recuerden que la semntica se encuentra almacenada en ambos lbulos temporales. Lo importante en la expresin cuando hablamos de lo lxico semntico tenemos que relacionarlo tambin con que el paciente no va a ser capaz de seleccionar las palabras de manera adecuada, considerando el contexto. Somos capaces de adecuar las palabras (discurso) con este hemisferio gracias al procesamiento lxico semntico de este hemisferio. A nivel discursivo tambin se hacen presentes las dificultades comunicativas afectacin del contenido y la forma. El contenido no va a ser rico, no va a estar en coherencia. A nivel expresivo va a presentar alteraciones a nivel discursivo decir mucho, poca entrega de informacin redundantes, sus ideas se van a ir por la tangente, cambios de tpicos y ausencia de progresin temtica (se quedan en una idea) y a nivel comprensivo tendrn dificultades en la coherencia global, en comprender la totalidad de un discurso y van a tratar de ir comprendiendo palabra por palabra. Y a nivel pragmtico vamos a presentar alteraciones a nivel de la prosodia, en la comprensin de los actos del habla locutivo, ilocutivo y perlocutivo. El paciente entonces tendr dificultades para

entender lo que el otro le quera decir de otra manera, pero si comprender literalmente, dificultades en interpretar, en generar significados alternativos. Una vez que hemos visto las caracteristicas del trastorno comunicativo verbal, tenemos que ver de qu manera vamos a ir interviniendo distintas que afasia. Las lesiones en HD disartria o disfagia principalmente (es lo que mas llega). La intervencin de los trastornos comunicativo verbal, primero que todo y uno de los aspectos que puede molestar mas a la familia, aparte de la disartria es la prosodia, se va a trabajar a travs de la variabilidad prosdica, se le pedir que adecue la prosodia con cierta variacin se le pedir el hola como estas? De manera triste, feliz, etc. Se busca que le paciente sea capaz de relacionar un estilo prosdico con la emocin. A nivel lxico semntico: se trabaja con lecturas comprensivas, se le pide que lea algo, luego se hacen preguntas y luego se pide que cambie el ttulo para ver si el paciente es capaz de comprender a globalidad de lo que ley, si se fij en los detalles o si fue capaz de comprender el total. Otra forma esta relacionado con la fluidez lxica, se le pide que diga la mayor cantidad de palabras de una categora determinada, que se deben ir complejizando, primero se toman categoras que sean familiares, ya que se producen mayores avances ej: si el paciente es mecnico de aviones, se deben utilizar esos estmulos. A nivel de discurso: Conversacional Expositivo Argumentativo Narrativo Descriptivo

Se debe jerarquizar cual es el que est mas afectado, saber que le discurso narrativo tiene una presentacin, episodio y final. Independiente del discurso que se trabaje primero hay que establecer la estructura que se necesite para desarrollar ese discurso. Cuando se vaya a intervenirlos tipos de discursos se deben manejar segn el contexto, se deben adecuar segn esto, ya que claramente ser distinto si hablamos con otro fono, amigos, jefe, etc. Se debe situar al paciente en ciertas situaciones ahora tu estas en una reunin con tu familia, como narraras tal cosa Se debe tomar en cuenta que sea acorde lo que dice con sus expresiones verbales o con su cuerpo, si esta con cara de enojado y los brazos cruzados no debe comunicar que esta super feliz, esto se hace a travs de modelamiento. Debe ser capaz de fomentar la relacin emisor-receptor, que sea capaz de respetar quiebres, manejar tpicos

Se debe tomar en cuenta la teora de la mente, que se relaciona con la capacidad que debe tener el paciente para reconocer los estados que tiene la otra persona, lo que siente, lo que cree, lo que se relaciona con las presuposiciones. Fomentar tambin el conocimiento compartido, que sea capaz de reconocer lo que la otra persona sabe y no sabe, muchos pacientes comienzan a hablar cosas como no si ayer fue al partido y en realidad la otra persona no sabe a quien se refiere. Criterios para clasificar una demencia Se deben tener un compromiso de 2 o mas funciones cognitiva que comprometan las actividades de la vida diaria, segn el DSMIV la memoria, lenguaje, funciones ejecutivas, praxias, gnosias, etc. Debe haber una causa orgnica cerebral Circuito de papes? Relaciona memoria con emocin , habla que existen estructuras neurolgicas que van a controlar la emocin y que estas a su vez controlan la memoria. Encontramos a pacientes que tienen depresin y que esto repercutir en los problemas de memoria, presentan de base un cuadro de depresin y que provocarn una pseudodemencia, que no tiene causa orgnica si no que es anmica, por lo tanto el DSMIV hace esa diferencia con la pseudodemencia. Hay que excluir a los pacientes con compromiso de conciencia. Se clasificaran las demencias segn sitio de lesin: Demencia tipo Alzheimer Demencia fronto temporal , etc.

Tb se clasificarn segn la sintomatologa clnica: Conductual Cognitivo Mixto

Y segn su causa: Deficit vitamina Dficit dopamina (parkinson) Dficit ganglios basales ( corea de huntingtong)

Cuando hay sospechas, necesariamente se debe evaluar la memoria antergrada, que es la memoria que nos permite aprender cosas nuevas, se evaluar entregando al paciente un Aprendizaje de palabras, se le darn 10 palabras y se le pedir que las repita, luego se le volvern a dar las 10 palabras y se le volver a preguntar. El tipo de palabras con por lo general bisilbicas. Cuando se evalan las funciones ejecutivas se necesita evaluar segn la resolucin de conflictos, pero siempre considerando un cuestionario familiar, para ver si presenta o no presenta problemas para planificarse. Los pacientes con dficit en funciones ejecutivas,

puede que de forma terica te digan bien lo que tienen que hacer, pero al momento de realizar un acto, tendrn alteraciones, por lo tanto se debe evaluar con un cuestionario al cuidador. Se tiene que avaluar el lenguaje en todas sus dimensiones, lectura, escritura, comprensin y expresin. Evaluar funciones visuoperceptuales, principalmente con el dibujo, los pacientes con ciertos tipos de demencia tienen problemas Evaluar praxias ideomotoras, ideacionales y la atencin. Todos estos aspectos se evalan en el minimental o el moca, lo importante es darse cuenta que se evalan funciones cognitivas que van a estar ubicadas mas hacia frontal, corteza parietal posterior, etc, entonces segn la zona afectada nos dar una idea de la posible demencia. Ejemplo si sabemos que tiene alteraciones en memoria antergrada, sabremos que el sitio lesionado es hipocampo y se relaciona con Alzheimer, pero si tenemos alteraciones a nivel de funciones ejecutivas es demencia frontotemporal y si es problema a nivel visuoperceptual habr un compromiso de demencia cortical posterior. La ms clsica de las demencia que podemos encontrar es la Demencia tipo Alzheimer, se caracteriza por ser un enfermedad degenerativa progresiva y que va a tener ciertas caractersticas cognitivas conductuales propias de la enfermedad y si hacemos un estudio post mortem o histopatolgico vamos a encontrar hallazgos especficos de la enfermedad.

Enfermedad de Alzheimer cursa con ovillos neurofibrilares, placas seniles, que son estructuras txicas que se ubican dentro y fuera de la neurona y que interrumpen la conexin neuronal y que el primer sitio donde se ven ubicados es en el hipocampo. Recordar que el hipocampo es la estructura que por excelencia participa en la memoria episdica. Por lo tanto alteraciones a nivel del hipocampo como en la enfermedad de Alzheimer va a provocar problemas en la memoria episdica. Por ejemplo el paciente no recordar que dijo recin (en una etapa inicial). Luego estas placas van a ir expandiendo por todo el SN hasta comprometer todos los procesos cognitivos y el paciente va a cursar con un cuadro ????? Caractersticas clnicas de la Enfermedad de Alzheimer Dificultad progresiva para recordar hechos recientes y para adquirir informacin nueva: por eso estos pacientes van a tener problemas para recordar o manipular la informacin con su memoria antergrada (informacin nueva; retrgrada informacin antigua). La informacin que va a ir perdiendo va a hacer desde hoy da hacia atrs, por eso estos pacientes lo ltimo que pierden son los recuerdos de su infancia, las primeras personas que dejan de reconocer son a sus nietos, despus a sus hijos y as.

Estos ovillos y placas seniles se expandan por el encfalo y van a provocar cambios de personalidad porque va a haber compromiso de corteza prefrontal (recordar que la corteza prefrontal, principalmente lo orbito frontal? tiene relacin con la personalidad. Se pueden volver ms agresivos, tiernos, cambios conductuales de un extremo a otro. Tambin hay compromiso del lenguaje). Si hay compromiso de memoria, hay compromiso del lenguaje ya que cmo el paciente va a ser capaz de comprender si no es capaz de retener la informacin, de qu manera va a ser capaz de estructurar una oracin si no es capaz de retener la informacin que ya haba dicho. Por lo tanto la disminucin de lenguaje se debe primeramente por compromiso a nivel de memoria, despus se va a ver afectado el lenguaje propiamente tal por un compromiso de las estructuras frontales, parietales, temporales y subcorticales. Desorientacin en lugares que no son familiares: caracterstica clsica. Por ejemplo el paciente va a llegar a su casa y va a decir no sta no es mi casa, no es mi cama. Las recomendaciones que se le da la familia es que tome al paciente, de una vuelta a la manzana, llegue a la misma casa y el paciente qu hace aaa sta si es mi casa, la anterior no. De esa manera los pacientes podran orientarse nuevamente en su hogar. El paciente se pierde. Etapas de la enfermedad de Alzheimer Etapa 0: se caracteriza por un deterioro cognitivo leve. La teora dice que todos nosotros llegaremos a desarrollar en algn momento enfermedad de Alzheimer, lo que pasa es que algunos nos vamos a morir antes que se manifieste la enfermedad, pero si todos viviramos 200 aos todos moriramos de enfermedad de Alzheimer (cuec). Etapa 1: hipocmpica. Se caracteriza principalmente por un compromiso de memoria episdica. Etapa 2: parieto-temporo-occipital. No slo compromiso episdico, hay compromiso de todos estos lbulos y todas la funciones a cargo de estos lbulos. Ac es donde va a aparecer los signos afsicos, algunos apraxias, agnosias, memoria semntico, etc, etc. Etapa 3: global. Compromiso total del sistema nervioso. Paciente postrado. Intervencin Es totalmente distinta dependiendo del estado que se encuentre el paciente. Si el paciente presenta deterioro cognitivo leve nosotros vamos a tratar de potenciar sus funciones cognitivas. Pero si est en una etapa 2 vamos a estar monitoreando el trastorno deglutorio que presente el paciente, para evitar que el paciente fallezca de una neumona. Aqu entran todos los temas valricos, en la etapa 3 el paciente est postrado y dependiente. A nosotros siempre nos dicen que a un paciente con trastorno deglutorio hay q instalarle gastro o sonda, pero qu pasa en un paciente con Alzheimer? En el fondo nosotros estamos alargando su esperanza de vida pero en el fondo no su calidad de vida.

Por eso hay que informar muy bien a los familiares y a los pacientes en una etapa inicial. El tema tico es muy complejo. Tests Se vern en detalle el otro semestre. Minimental Moca FAD?? Test de vocabulario Test de matrices de Raven El minimental y el Moca evalan las funciones cognitivas mencionadas anteriormente: atencin, memoria, lenguaje, funciones visuoperceptuales, etc, etc. El FAD es una batera de evaluacin frontal desarrollado por neurloga chilena que evala conductas frontales como inhibicin, programacin motora, etc. Pam??: evala actividades de la vida diaria, fluidez verbal, etc. Sospecha demencia HAY que aplicar una escala de ???? Pero hay que tener cuidado porque las preguntas son muy fuertes (siente que su vida vale nada?), es necesario haber creado un vnculo teraputico con el paciente. Intervencin depende del estadio que se encuentre el paciente. Van a haber dos tipos de tratamiento: Farmacolgico y no farmacolgico. El farmacolgico va a estar destinado a disminuir las dificultades conductuales y emocionales que puede presentar el paciente. Ojo que el paciente que cursa con seudodemencia primero cursa con depresin y despus cursa con un trastorno cognitivo, pero el Alzheimer puede cursar con enfermedad de tipo depresiva pero el momento de aparicin es ms tardo. El tratamiento no farmacolgico va a depender de la estimulacin de los distintos procesos cognitivos que estn afectados, no slo se interviene lo que est alterado sino que tambin se potencia lo que est conservado, para asegurarse que se afecte ms tardamente. La reserva cerebral que se refiere a la reserva donde vamos a necesitar un dao mayor para que se manifieste la enfermedad. Va a estar dada por la escolaridad, la gentica y por el estilo de vida del paciente. Hay que desarrollar capacidad de aprendizaje para que el paciente aprenda nuevas cosas y por supuesto nuestro principal enfoque de rehabilitacin es la neuroplasticidad.

Objetivos fonoaudiolgicos: Estimular las funciones cognitivas Tratar de mantener una comunicacin funcional multimodal Prevenir complicaciones del punto de vista de la alimentacin Advertir los progresos del paciente para que estn preparados anmicamente Ver el tema de la familia, para sta es altamente desgastante la situacin de un paciente con demencia.