SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MASHARIADI
Tempat Tanggal Lahir : Batujai, 31-12-1975
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Keloka Desa Batujai

Saya selaku istri yang sah dari :

Nama : SELIM
Tempat Tanggal Lahir : Keloka, 31-12-1970
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Keloka Desa Batujai

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya memberikan izin/restu

kepada suami saya apabila suami saya ingin menikah lagi dengan perempuan manapun
pilihan hatinya. Dan saya tidak akan menuntut/menggugat di kemudian hari.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran
dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Batujai, 07 September 2022

Yang menyatakan,

( SELIM )