SURAT PERNYATAAN

TANGGUNG JAWAB PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MUHAMMAD ABDIROHMAN
Jabatan : OJEK ONLINE
Bertindak untuk dan atas nama : MUHAMMAD ABDIROHMAN
Alamat : DSN TANJUNG RT 01 RW 13 DS KRATON KEC MOJO

Nomor KTP : 3327102204900006

Telepon : 081359188976

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana bantuan sosial :
1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun material atas penggunaan bantuan sosial yang
diterima.
2. Akan menggunakan bantuan sosial sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah
disetujui.
3. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.
4. Berprofesi dan masih aktif sebagai pekerja ojek.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

Kediri, September 2022

PENERIMA BANTUAN SOSIAL

( MUHAMMAD ABDIROHMAN)
 Kepada:
Yth.BUPATI KEDIRI
Cq.Ka.Dinas Perhubungan
Kabupaten Kediri
Di-
KEDIRI
Perihal:Permohonan Bantuan Modal

Dalam rangka meningkatkan kegiatan dan keberlangsungan usaha/pekerjaan akibat Kenaikan Harga BBM,
perkenankanlah kami mengajukan permohonan bantuan modal dari Pemerintah Kabupaten Kediri.
Sebagai bahan pertimbangan untuk evaluasi, kami sampaikan informasi sebagai berikut :
A. DATA DIRI
1. Nama Lengkap :………………………………………………………………
2. TTL :……………………………………………………………....
3. Alamat Rumah :………………………………………………………… Rt........Rw.......Kel/Desa.……
Kec.............................................Kab/Kota…………………………….
4. Nomor Telepon/HP :......................................................................................
5. Nomor KTP :………………………………………..
6. Pekerjaan :…………………………………..
7. Status Perkawinan :.......................................
B. BERKAS YANG DILAMPIRKAN
1. Fc. Kartu Tanda Penduduk (KTP).
2. Surat Keterangan Masih Aktif Berprofesi Pekerja Ojek dari Desa Setempat.
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Permohonan Bantuan Sosial.
4. Nomor Rekening Bank Jatim.

Mengetahui, Kediri, September 2022

Kepala Desa..... Pemohon Bantuan

( ) ( )