FORMAT PENGKAJIAN DATA ASUHAN KEBIDANAN PADA

PERSALINAN

PROGRAM STUDI PROFESI BIDAN FAKULTAS KEBIDANAN

DAN KEPERAWATAN UNIVERSITAS KADER BANGSA PALEMBANG Jalan
Mayjend H.M. Ryacudu N0.88
Telp.(0711)517744-510173 Fax(0711)519827 Email: Info@ukb.ac.id
Website: www.ukb.ac.id

Manajemen Asuhan Kebidanan Persalinan Pada Ny” D ”

G1P0A0 Usia Kehamilan 41 Minggu Dengan Ketuban Pecah
Dini Di Rumah Sakit Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan
Pada Tanggal 11 Januari 2022

Tempat Praktek/Ruang : Lantai 5

Nomor MR :
Masuk RS/PMB/Klinik : RSUD Siti Fatimah Prov.Sumsel
Pembimbing lahan/CI : Ni Luh Ayu Augustya Putri Rosari., S.Tr. Keb.,Bdn.

Pengkajian tanggal : 11 januari 2022 Jam 22:00 WIB Oleh Hadawiyah

Sumber data :

I. PENGKAJIAN DATA
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. Deti Kurnia
Umur : 22 tahun
Agama : Islam
Suku/bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat :
No telp/HP :
 b. Identitas Penanggung Jawab/Suami

Nama : Tn. Andi

Umur : 22 Tahun
Agam : Islam
Suku/bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat :
No. Telp/HP :
2. Anamnesa Data Subjektif
a. Alasan Kunjungan dan Keluhan Utama
Ibu Mengatakan ingin melahirkn dan sudah keluar air-air sejak 6 jam yang lalu
b. Riwayat Menstruasi :
- Menarche : Umur : 12 tahun, teratur
- Siklus Haid : 30.hari, Lamanya : 7 hari
- Banyaknya : 2x Ganti Pembalut
c. HPHT : 27-03-2021
d. TP : 05-01-2022
e. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu :

Tgl Jenis Bayi Nifas

N Usia Komplikasi
Lahir / Persalin Penolong Asi Ekslusif
o Kehamilan P J
Umur an Ibu Bayi BB Keadaan Keadaan Ya Tidak
B K
INI

f. Riwayat Hamil ini :

Keluhan yang dirasakan ibu :
- TM I : Mual muntah
 - TM II : Tidak Ada
- TM III : Susah Tidur
Pemeriksaan ANC : ± 5 kali
Pergerakan janin pertama kali dirasakan ibu : 20 Minggu
Ibu ada mengkonsumsi tablet Fe : ± 90 tablet sudah dihabiskan
g. Imunisasi TT : TT1 : 10 Juli 2021 TT2 : 16 Agustus 2021 TT3 : -
h. Riwayat Keluarga Berencana : Belum Pernah
i. Riwayat Kesehatan :
Riwayat Kesehatan Lalu :
Jantung : Tidak Ada
Asma : Tidak Ada
Tuberculosis : Tidak Ada
Ginjal : Tidak Ada.
Diabetes Militus : Tidak Ada
Malaria : Tidak Ada
HIV/AIDS : Tidak Ada
Riwayat Kesehatan Sekarang :
Jantung : Tidak Ada
Asma : Tidak Ada
Tuberculosis : Tidak Ada
Ginjal : Tidak Ada
Diabetes Militus : Tidak Ada
Malaria : Tidak Ada
HIV/AIDS : Tidak Ada
Riwayat Kesehatan Keluarga :
Jantung : Tidak Ada
Asma : Tidak Ada
Tuberculosis : Tidak Ada
Ginjal : Tidak Ada
Diabetes Militus : Tidak Ada
Malaria : Tidak Ada
HIV/AIDS : Tidak Ada
 Riwayat Kebiasaan ( Merokok, Jamu, Alkohol dll) : Tidak Ada
j. Riwayat Kebiasaan dan Psikososial :
1) Kebiasaan
a) Diet / makan :
Makan pagi : 1 Piring nasi, 1 butir telur
Makan Siang : 1 piring nasi, 1 mangkuk sayur bayam, 1 potong ikan
Makan malam : 1 piring nasi, 1 mangkuk sayur bayam, 1 potong ikan
Minum sehari – hari : Air Putih ± 10 gelas/hari
b) Pola Eliminasi
BAB
- Frekuensi : 1 kali sehari
- Konsistensi : Lembek
- Warna : Kuning Kecoklatan
- Masalah : Tidak Ada
BAK
- Frekuensi : 7 kali sehari
- Warna : Kuning Jernih
- Bau : Khas Urine
- Masalah : Tidak Ada
c) Aktivitas sehari-hari : Mengerjakan Pekerjaan Rumah Tangga
d) Pola Istirahat dan Tidur :
Siang hari : ± 2 jam
Malam hari : ± 7 jam
e) Personal Hygiene : Ibu ada mandi 2 kali sehari, gosok gigi
2 kali sehari dan ganti pakaian 3 kali sehari

f) Pola seksualnya : 2 kali dalam Seminggu

2) Riwayat Sosial budaya : Tidak Ada
3. Pemeriksaan Fisik (Data Objektif)
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan Umum : Baik
2) BB Sebelum Hamil : 68 kg
3) BB Hamil Sekarang : 78 Kg
 4) Lila : 24 cm
5) Tinggi Badan : 158 cm
6) Tanda- tanda Vital :
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 82 x/m
Pernafasan : 22 x/m
Suhu : 36 oC
b. Pemeriksaan Sistematis / Inspeksi :
1) Kepala :
- Rambut : Tidak ada ketombe, Bersih,
- Muka : Simetris. Tidak Pucat, tidak ada closmagravidarum
- Mata : Siimetris, Konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik
- Hidung : Simetris tidak ada polip, Bersih
- Mulut : Simetris, tidak ada caries gigi, tidak ada tonsillitis, Bersih
- Telinga : Simetris, Tidak ada serumen, bersih
2) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan Pelebaran Vena Jugularis
3) Dada : Simetris, Jantung Normal
4) Payudara : Simetris, Putting susu menonjol, tidak ada masa, hiperpigmentasi
Kolostrum belum keluar.
5) Axilla : Tidak Ada Masa
6) Ekstremitas atas :
a) Oedema : Tidak Ada
b) Varices : Tidak Ada
c) Kuku : Bersih
7) Ekstremitas bawah :
a. Oedema : Tidak Ada
b. Varices : Tidak Ada
c. Kuku : Tidak Ada
c. Pemeriksaan Khusus Obstetri :
1) Abdomen :
a) Inspeksi
b) Palpasi : LI :
TFU : 32 cm
 Pertengahan pusat-prosesus xifoideus pada fundus teraba lunak,
tidak melenting bokong janin
LII :
Sisi kiri ibu teraba keras, memajang, punggung janin,
pada kanan ibu teraba bagian-bagian kecil. Ekstremitas
janin.

LIII :

Bagian Bawah teraba bulat, keras, melenting, tidak dapat

digoyangkan lagi. Kepala sudah Masuk PAP
LIV :
Divergen

Penurunan Kepala 4/5

Taksiran Berat Janin (TBJ) : (32-11) )x155

= 3255 gram.
c) Auskultasi : (+) 140 x/i, Intensitas : kuat Irama : Teratur
: Puntum maximum :
d) Ano-genital : Tidak Ada
e) Vagina : Keluar air-air berwrna seperti cucian beras bau amis.
f) Perkusi : Reflek patella Ka/Ki ( + / + )
g) Pemeriksaan Panggul Luar :
Distansia Spinarum : 25 cm
Distansia Cristarum : 28 cm
Konjugata Eksterna : 18 cm
Lingkar Panggul : 80 cm
h) Pemeriksaan Panggul Dalam :
Promotorium : CV : 11 cm
: CD : 12 cm
Linea Inominata : Tidak teraba
Sacrum : Cekung bikonkaf
Spina Ischiadika : Tidak menonjol
Arcus Pubis : > 90o
i) Pemeriksaan Laboratorium / penunjang :
HB : - gr%

Protein Unrine :
Glukosa Urine :
 II. PERUMUSAN DIAGNOSA , DIAGNOSA POTENSIAL, MASALAH DAN
KEBUTUHAN

Diagnosa :

G2P1A0 Hamil 41 minggu, Belum Inpartu JTH, Preskep dengan KPD

Diagnosa Potensial -
Masalah :
Infeksi pada ibu, dapat terjadi fetal distress pada janin
Kebutuhan :

Kolaborasi dengan dr. Sp.OG untuk rencana asuhan yang akan

diberikan

III. PERENCANAAN
1. Memberi tahu kondisi ibu dan janin serta memantau perkembangan
TTV, his, DJJ, setiap ½ jam
2. Menjelaskan kepada ibu akan memasang infus RL
3. Menjelaskan kepada Ibu Besok pukul jam 10.:00 WIB Rencana SC
4. Berkolaborasi dengan dokter Sp.OG untuk memberikan terapi

IV. IMPLEMENTASI
1. Memberi tahu kondisi ibu dan janin serta memantau perkembangan
TTV, his, DJJ, setiap ½ jam
2. Menjelaskan kepada ibu akan memasang infus RL
3. Menjelaskan kepada Ibu Besok jam 10.:00 WIB Rencana SC
4. Berkolaborasi dengan dokter Sp.OG untuk memberikan terapi

V. EVALUASI
1. K u: Baik. N = 84 x/i Djj: 139 x/i
o
TD: 120/70 Mmhg T: 36, 1 C His : 2x10`x15`
2. Terpasang IVFD RL gtt 20 tpm
3. Ibu sudah mengetahui rencana operasi pukul 10:00 WIB besok
4. Memberikan terapi injeksi Ceftriaxone 1 gr
Injeksi Asam Tranexamat 500 mg