LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

DASAR PADA Tn. D DENGAN KEBUTUHAN

OKSIGENASI

DEPARTEMEN KEPERAWATAN DASAR

Oleh :
LAILATUL KHOIRUNNISAK
10218044

PROGAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
A. DEFINISI
Oksigen merupakan salah satu kebutuhan yang diperlukan dalam
proses kehidupan karena oksigen sangat berperan dalam proses
metabolisme tubuh. Kebutuhan oksigen didalam tubuh harus terpenuhi
karena apabila berkurang maka akan terjadi kerusakan pada jaringan otak
dan apabila berlangsung lama akan menyebabkan kematian Proses
pemenuhan kebutuhan oksigen pada manusia dapat dilakukan dengan cara
pemberian oksigen melalui saluran pernafasan, pembebasan jalan nafas
dari sumbatan yang menghalangi masuknya oksigen, memulihkan dan
memperbaiki organ pernafasan agar berfungsi secara normal
(Taqwaningtyas, Ficka (2013)(Budyasih, 2014)
Oksigen merupakan salah satu unsur penting yang dibutuhkan oleh
tubuh bersama dengan unsur lain seperti hidrogen, karbon, dan nitrogen.
Oksigen merupakan unsur yang diperlukan oleh tubuh dalam setiap menit
ke semua proses penting tubuh seperti pernapasan, peredaran, fungsi otak,
membuang zat yang tidak dibutuhkan oleh tubuh, pertumbuhan sel dan
jaringan, serta pembiakan hanya berlaku apabila terdapat banyak oksigen.
Oksigen juga merupakan sumber tenaga yang dibutuhkan untuk
metabolisme tubuh (Atoilah & Kusnadi, 2013).(Eki, 2017)
Oksigenasi merupakan proses penambahan oksigen (O2) ke dalam
sistem tubuh baik itu bersifat kimia atau fisika. Oksigen ditambahkan
kedalam tubuh secara alami dengan cara bernapas. Pernapasan atau
respirasi merupakan proses pertukaran gas antara individu dengan
lingkungan yang dilakukan dengan cara menghirup udara untuk
mendapatkan oksigen dari lingkungan dan kemudian udara dihembuskan
untuk mengeluarkan karbon dioksida ke lingkungan (Saputra, 2013).
Kebutuhan Oksigenasi merupakan salah satu kebutuhan dasar
manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme tubuh dalam
mempertahankan kelangsungan hidup dan berbagai aktivitas sel tubuh
dalam kehidupan sehari-hari. Kebutuhan oksigenasi dipengaruhi oleh
 beberapa factor seperti fisiologis, perkembangan, perilaku, dan lingkungan
(Ernawati, 2012).

B. ANATOMI FISIOLOGI
Sistem respirasi adalah sistem yang memiliki fungsi utama untuk
melakukan respirasi dimana respirasi merupakan proses mengumpulkan
oksigen dan mengeluarkan karbondioksida. Fungsi utama sistem respirasi
adalah untuk memastikan bahwa tubuh mengekstrak oksigen dalam jumlah
yang cukup untuk metabolisme sel dan melepaskan karbondioksida (Peate
and Nair, 2011).

Gambar Organ respirasi tampak depan (Tortora dan Derrickson, 2014)

Sistem respirasi terbagi menjadi sistem pernafasan atas dan sistem
pernafasan bawah. Sistem pernafasan atas terdiri dari hidung, faring dan
laring. Sedangkan sistem pernafasan bawah terdiri dari trakea, bronkus dan
paru-paru (Peate and Nair, 2011).
a) Hidung
Masuknya udara bermula dari hidung. Hidung merupakan organ
pertama dalam sistem respirasi yang terdiri dari bagian eksternal
(terlihat) dan bagian internal. Di hidung bagian eksternal terdapat
rangka penunjang berupa tulang dan hyaline kartilago yang
terbungkus oleh otot dan kulit. Struktur interior dari bagian eksternal
hidung memiliki tiga fungsi : (1) menghangatkan, melembabkan, dan
 menyaring udara yang masuk; (2) mendeteksi stimulasi olfaktori
(indra pembau); dan (3) modifikasi getaran suara yang melalui bilik
resonansi yang besar dan bergema. Rongga hidung sebagai bagian
internal digambarkan sebagai ruang yang besar pada anterior
tengkorak (inferior pada tulang hidung; superior pada rongga mulut);
rongga hidung dibatasi dengan otot dan membrane mukosa (Tortorra
and Derrickson, 2014)
b) Faring
Faring, atau tenggorokan, adalah saluran berbentuk corong dengan
panjang 13 cm. Dinding faring disusun oleh otot rangka dan dibatasi
oleh membrane mukosa. Otot rangka yang terelaksasi membuat faring
dalam posisi tetap sedangkan apabila otot rangka kontraksi maka
sedang terjadi proses menelan. Fungsi faring adalah sebagai saluran
untuk udara dan makanan, menyediakan ruang resonansi untuk suara
saat berbicara, dan tempat bagi tonsil (berperan pada reaksi imun
terhadap benda asing) (Tortorra and Derrickson, 2014)
c) Laring
Laring tersusun atas 9 bagian jaringan kartilago, 3 bagian tunggal dan
3 bagian berpasangan. 3 bagian yang berpasangan adalah kartilago
arytenoid, cuneiform, dan corniculate. Arytenoid adalah bagian yang
paling signifikan dimana jaringan ini mempengaruhi pergerakan
membrane mukosa (lipatan vokal sebenarnya) untuk menghasilkan
suara. 3 bagian lain yang merupakan bagian tunggal adalah tiroid,
epiglotis, dan cricoid. Tiroid dan cricoid keduanya berfungsi
melindungi pita suara. Epiglotis melindungi saluran udara dan
mengalihkan makanan dan minuman agar melewati esofagus (Peate
and Nair, 2011).
d) Trakea
Trakea atau batang tenggorokan merupakan saluran tubuler yang
dilewati udara dari laring menuju paru-paru. Trakea juga dilapisi oleh
epitel kolumnar bersilia sehingga dapat menjebak zat selain udara
yang masuk lalu akan didorong keatas melewati esofagus untuk
 ditelan atau dikeluarkan lewat dahak. Trakea dan bronkus juga
memiliki reseptor iritan yang menstimulasi batuk, memaksa partikel
besar yang masuk kembali keatas (Peate and Nair, 2011).
e) Bronkus

Gambar. Struktur bronkus (Martini et al., 2012)

Setelah laring, trakea terbagi menjadi dua cabang utama, bronkus
kanan dan kiri, yang mana cabang-cabang ini memasuki paru kanan
dan kiri pula. Didalam masing-masing paru, bronkus terus bercabang
dan semakin sempit, pendek, dan semakin banyak jumlah cabangnya,
seperti percabangan pada pohon. Cabang terkecil dikenal dengan
sebutan bronchiole (Sherwood, 2010). Pada pasien PPOK sekresi
mukus berlebih ke dalam cabang bronkus sehinga menyebabkan
bronkitis kronis.
f) Paru
Paru-paru dibagi menjadi bagian-bagian yang disebut lobus. Terdapat
tiga lobus di paru sebelah kanana dan dua lobus di paru sebelah kiri.
Diantara kedua paru terdapat ruang yang bernama cardiac notch yang
merupakan tempat bagi jantung. Masing-masing paru dibungkus oleh
dua membran pelindung tipis yang disebut parietal dan visceral pleura.
Parietal pleura membatasi dinding toraks sedangkan visceral pleura
membatasi paru itu sendiri. Diantara kedua pleura terdapat lapisan
tipis cairan pelumas. Cairan ini mengurangi gesekan antar kedua
pleura sehingga kedua lapisan dapat bersinggungan satu sama lain saat
bernafas. Cairan ini juga membantu pleura visceral dan parietal
melekat satu sama lain, seperti halnya dua kaca yang melekat saat
basah (Peate and Nair, 2011).

Gambar Alveoli (Sherwood, 2010)

Cabang-cabang bronkus terus terbagi hingga bagian terkecil yaitu
bronchiole. Bronchiole pada akhirnya akan mengarah pada bronchiole
terminal. Di bagian akhir bronchiole terminal terdapat sekumpulan
alveolus, kantung udara kecil tempat dimana terjadi pertukaran gas
(Sherwood, 2010). Dinding alveoli terdiri dari dua tipe sel epitel
alveolar. Sel tipe I merupakan sel epitel skuamosa biasa yang
membentuk sebagian besar dari lapisan dinding alveolar. Sel alveolar
tipe II jumlahnya lebih sedikit dan ditemukan berada diantara sel
alveolar tipe I. sel alveolar tipe I adalah tempat utama pertukaran gas.
Sel alveolar tipe II mengelilingi sel epitel dengan permukaan bebas
yang mengandung mikrofili yang mensekresi cairan alveolar. Cairan
alveolar ini mengandung surfaktan sehingga dapat menjaga
permukaan antar sel tetap lembab dan menurunkan tekanan pada
 cairan alveolar. Surfaktan merupakan campuran kompleks fosfolipid
dan lipoprotein. Pertukaran oksigen dan karbondioksida antara ruang
udara dan darah terjadi secara difusi melewati dinding alveolar dan
kapiler, dimana keduanya membentuk membran respiratori (Tortora
dan Derrickson, 2014).
Respirasi mencakup dua proses yang berbeda namun tetap
berhubungan yaitu respirasi seluler dan respirasi eksternal. Respirasi
seluler mengacu pada proses metabolism intraseluler yang terjadi di
mitokondria. Respirasi eksternal adalah serangkaian proses yang
terjadi saat pertukaran oksigen dan karbondioksida antara lingkungan
eksternal dan sel-sel tubuh (Sherwood, 2014).
Terdapat empat proses utama dalam proses respirasi ini yaitu:
1) Ventilasi pulmonar – bagaimana udara masuk dan keluar dari
paru
2) Respirasi eksternal – bagaimana oksigen berdifusi dari paru ke
sirkulasi darah dan karbondioksida berdifusi dari darah ke paru
3) Transport gas – bagaimana oksigen dan karbondioksida dibawa
dari paru ke jaringan tubuh atau sebaliknya
4) Respirasi internal – bagaimana oksigen dikirim ke sel tubuh dan
karbondioksida diambil dari sel tubuh (Peate and Nair, 2011)

C. KLASIFIKASI
Pemenuhan kebutuhan oksigenasi didalam tubuh terdiri atas 3 tahapan
yaitu ventilasi, difusi dan transportasi.
1. Ventilasi Proses ini merupakan proses keluar dan masuknya oksigen
dan atmosfer kedalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses
ventilasi ini dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain:
a. Adanya perbedaan tekanan antara atmosfer dengan paru,
semakin tinggi tempat maka tekanan udara semakin rendah.
Demikian pula sebaliknya.
b. Adanya kemampuan thorak dan paru pada alveoli dalam
melaksanakan ekspansi atau kembang kempis
 c. Adanya jalan napas yang dimulai dari hidung hingga alveoli
yang terdiri atas berbagai otot polos yang kerjanya sangat
dipengaruhi oleh sistem saraf otonom. Terjadinya rangsangan
simpatis dapat menyebabkan relaksasi sehingga dapat terjadi
vasodilatasi, kemudian kerja saraf parasimpatis dapat
menyebabkan kontriksi sehingga dapat menyebabkan
vasokontriksi atau proses penyempitan
d. Adanya reflek batuk dan muntah Adanya peran mukus sillialis
sebagai penangkal benda asing yang mengandung interferon dan
dapat mengikat virus. Pengaruh proses ventilasi selanjutnya
adalah complience recoil. Complience yaitu kemampuan paru
untuk meengembang dan dipengaruhi oleh berbagai faktor yaitu
adanya sulfaktor pada lapisan alveoli yang berfungsi untuk
menurunkan tegangan permukaan dan adanya sisa udara yang
menyebabkan tidak terjadinya kolaps dan gangguan thoraks.
Sulfaktor diproduksi saat terjadi peregangan sel alveoli dan
disekresi saat pasien menerik napas, sedangkan recoil adalah
kemampuan untuk mengeluarkan co2 atau kontraksi
menyempitnya paru. Apabila complience baik akan tetapi recoil
terganggu maka co2 tidak dapat dikelurkan secara maksimal.
Pusat pernapasan yaitu medula oblongata dan pons dapat
mempengaruhi proses ventilasi, karena c02 memiliki
kemampuan merangsang pusat pernapasan. Peningkatan co2
dalam batas 6 mmhg dapat dengan baik merangsang pusat
pernapasan dan bila PaCO, kurang dari sama dengan 80 mmhg
maka dapat menyebabkan depresi pusat pernapasan.
2. Difusi gas Merupakan pertukaran antara oksigen di alveoli dengan
kamler paru dan CO2, di kapiler dengan alveoli. Proses pertukaran
ini dipengaruhi oleh beberapa faktor :
a. Luasnya permukaan paru
 b. Tebalnya membran respirasi atau permeabilitas yang terjadi
antara epitel alveoli dan intertisial. Keduanya ini dapat
mempengaruhi proses difusi apabila terjadi proses penebalan
c. Perbedaan tekanan dan konsentrasi O2 hal ini dapat terjadi
sebagai mana O2 dari alveoli masuk ke dalam darah oleh karena
tekanan O2 dari rongga alveoli lebih tinggi dari tekanan O2
dalam darah vena pulmonalis (masuk dalam darah secara
berdifusi ) dan PaCO. Dalam arteri pulmonalis juga akan
berdifusi ke dalam alveoli
d. Afinitas gas Yaitu kemampuan untuk menembus dan saling
mengikat hb
3. Transportasi gas
Merupakan proses pendistribusian antara O2 kapiler ke jaringan
tubuh CO2,jaringan tubuh ke kapiler. Pada proses transportasi akan
berikatan dengan hb membentuk oksihemoglobin (97 %) dan larut
dalam plasma (3 %) sedangkan co2 akan berikatan dengan hb
membentuk karbominohemiglobin (3o%) dan larut dalm plasma
(50%) dan sebagaian menjadi Hco3 berada pada darah (65%).
Transpotasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya:
a. Kardiak output merupakan jumlah darah yang dipompa oleh
darah. Normalnya 5 L/menit. Dalam kondisi patologi yang dapat
menurunkan kardiak output (misal pada kerusakan otot jantung,
kehilangan darah) akan mengurangi jumlah oksigen yang
dikirim ke jaringan umumnya jantung menkompensasi dengan
menambahkan rata-rata pemompaannya untuk meningkatkan
transport oksigen.
b. Kondisi pembuluh darah, latihan dan lain lain secara langsung
berpengaruh terhadap transpor oksigen bertambahnya latihan
menyebabkan peningkatkan transport o2 (20 x kondisi normal).
Meningkatkan kardiak output dan penggunaan o2 oleh
sel.(Pradana, 2019)
D. MANIFESTASI KLINIS
Adanya penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi menjadi tanda
gangguan oksigenasi. Penurunan ventilasi permenit, penggunaaan otot
nafas tambahan untuk bernafas, pernafasan nafas flaring (nafas cuping
hidung), dispnea, ortopnea, penyimpangan dada, nafas pendek, posisi
tubuh menunjukan posisi 3 poin, nafas dengan bibir, ekspirasi memanjang,
peningkatan diameter anterior- posterior, frekuensi nafas kurang,
penurunan kapasitas vital menjadi tanda dan gejala adanya pola nafas yang
tidak efektif sehingga menjadi gangguan oksigenasi (NANDA, 2011).
Beberapa tanda dan gejala kerusakan pertukaran gas yaitu takikardi,
hiperkapnea, kelelahan, somnolen, iritabilitas, hipoksia, kebingungan,
AGS abnormal, sianosis, warna kulit abnormal (pucat, kehitam-hitaman),
hipoksemia, hiperkarbia, sakit kepala ketika bangun, abnormal frekuensi,
irama dan kedalaman nafas (NANDA, 2011).

E. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

a. Faktor fisiologis
1) Menurunnya kapasitas O2 seperti pada anemia.
2) Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi
saluaran napas bagian atas.
3) Hipovolemia sehingga sehingga tekanan darah menurun
mengakibatkan transport O2 terganggu.
4) Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi,demam,ibu
hamil, luka.
5) Kondisi yang memengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada
kehamilan, obesitas, musculoskeletal yang abnormal, serta penyakit
kronis seperti TB paru.
b. Faktor perkembangan
1) Bayi prematur
2) Bayi dan toodler
3) Anak usia sekolah dan pertengahan
4) Dewasa tua
 c. Faktor prilaku
1) Nutrisi
2) Latihan fisik
3) Merokok
4) Penyalahgunaan substansi kecemasan
d. Faktor lingkungan
1) Tempat kerja
2) Suhu lingkungan
3) Ketinggian tempat dari permukaan laut (Haswita & Reni, 2017)

F. MASALAH-MASALAH YANG TERJADI

Menurut Tarwoto & Wartonah (2015), tipe kekurangan Oksigen dalam
tubuh di bagi menjadi 7 bagian yaitu:
1. Hipoksemia
Merupakan keadaan di mana terjadi penurunan konsentrasi oksigen
dalam darah arteri (PaO2) atau saturasi O2 arteri ( SaO2 ) dibawah
normal (normal PaO 85-100 mmHg, SaO,95%). Pada neonates, PaO2
< 50 mmHg atau SaO2 < 88%. Pada dewasa, anak, dan bayi, PaO2 <
60 mmHg atau SaO2 < 90%. Keadaan ini disebabkan oleh ganguuan
ventilasi, perfusi, difusi, pirau (shunt), atau berada pada tempat yang
kurang oksigen. Pada keadaan hivoksemia, tubuh akan melakukan
kompensasi dengan cara meningkatkan pernapasan, meningkatkan
stroke volume, vasodilatasi pembuluh darah, dan peningkata nadi.
Tanda dan gejala hipoksemia di anaranya sesak nafas, frekuensi nafas
dapat mencapai 35 kali per menit, nadi cepat dan dangkal, serta
sianosis.
2. Hipoksia
Merupakan keadaan kekurangan oksigen di jaringan atau tidak
adekuatnya pemenuhan kebutuhan oksigen seluler akibat defisiensi
oksigen yang diinspirasi atau meningkatnya penggunaan oksigen pada
tingkat seluler. Hipoksia dapat terjadi setelah 4-6 menit ventilasi
berhenti spontan. Penyebab lain hipoksia antara lain:
 1) Menurunnya hemoglobin
2) Berkurangnya konsentrasi oksigen, misalnya jika kita berada di
puncak gunung
3) Ketidakmampuan jaringan mengikat oksigen, seperti pada
keracunan sianida
4) Menurunya difusi oksigen dan alveoli ke dalam darah seperti pada
pneumonia;
5) Menurunnya perfusi jaringan seperti pada syok;
6) Kerusakan atau gangguan ventilasi Tanda-tanda hipoksia di
antaranya kelelahan, kecemasan, menurunnya kemampuan
konsentrasi, nadi meningkat, pernapasan cepat dan dalam sianosis
sesak nafas, serta jari tabuh (clubling finger).
c. Gagal nafas
Merupakan keadaan di mana terjadi kegagalan tubuh memenuhi
kebutuhan oksigen karna pasien kehilangan kemampuan ventilasi
secara adekut sehingga terjadi kegagalan pertukaran gas karbon
dioksida dan oksigen. Gagal napas ditandai oleh adanya peningkatan
gas karbon dioksida dan oksigen. Gagal nafas di tandai oleh adanya
peningkatan CO2 dan penurunan O2 dalam darah secara signifikan.
Gagal nafas dapat disebabkan oleh gangguan system saraf pusat yang
mengontrol system pernapasan, kelemahan neuromuscular, keracunan
obat, gangguan metabolism, kelemahan otot pernapsan, dan obstruktif
jalan nafas.
d. Perubahan pola nafas
Pada keadaan normal, frekuensi pernafasan pada orang dewasa sekitar
12-20 x/menit,dengan irama teratur serta inspirasi lebih panjang dari
ekspirasi. Pernafasan normal disebut eupnea. Perubahan pola nafas
dapat berupa hal-hal sebagai berikut:
1) Dispnea, yaitu kesulitan bernapas, misalnya pada pasien dengan
asma.
2) Apnea, yaitu tidak bernapas, berhenti bernapas.
 3) Takipnea, yaitu pernapasan lebih cepat dari normal dengan
frekuensi lebih dari 24 x/menit.
4) Bradipnea, yaitu pernapasan lebih lambat (kurang) dari normal
dengan frekuensi kurang dari 16x/menit.
5) Kussmaul, yaitu pernpasan dengan panjang ekspirasi dan inspirasi
sama, sehingga pernapasan menjadi lambat dan dalam, misalnya
pada pasien koma dengan penyakit diabetes mellitus dan uremia.
6) Cheyne-stokes,merupakan pernapasan cepat dan dalam kemudian
berangsur-ansur dangkal dan diikuti periode apnea yang berulang
secara teratur. Misalnya pada keracunan obat bius,penyakit
jantung, dan penyakit ginjal.
7) Biot, adalah pernapasan dalam dan dangkal disertai masa apnea
dengan periode yang tidak teratur, misalnya pada meningitis.
(Ambara, 2019)

G. PATOFISIOLOGI
Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan trasportasi.
Proses ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan
keluar dari dan ke paru-paru), apabila pada proses ini terdapat obstruksi
maka oksigen tidak dapat tersalur dengan baik dan sumbatan tersebut akan
direspon jalan nafas sebagai benda asing yang menimbulkan pengeluaran
mukus. Proses difusi (penyaluran oksigen dari alveoli ke jaringan) yang
terganggu akan menyebabkan ketidakefektifan pertukaran gas. Selain
kerusakan pada proses ventilasi, difusi, maka kerusakan pada transportasi
seperti perubahan volume sekuncup, afterload, preload, dan kontraktilitas
miokard juga dapat mempengaruhi pertukaran gas(Sasmi, 2016).
H. WOC
I. PENATALAKSANAAN
Menurut Tarwoto dan Wartonah (2011), terapi oksigen adalah tindakan
pemberian oksigen melebihi pengambilan oksigen melalui atmosfir atau
FiO2 > 21 %. Tujuan terapi oksigen adalah mengoptimalkan oksigenasi
jaringan dan mencegah respirasi respiratorik, mencegah hipoksia jaringa,
menurunkan kerja napas dan kerja otot jantung, serta mempertahankan
PaO2 > 60 % mmHg atau SaO2 > 90 %. Indikasi pemberian oksigen dapat
dilakukan pada :
1) Perubahan frekuensi atau pola napas
2) Perubahan atau gangguan pertukaran gas
3) Hipoksemia
4) Menurunnya kerja napas
5) Menurunnya kerja miokard
6) Trauma berat
Kebutuhan oksigen dapat dipenuhi dengan menggunakan beberapa
metode, diantaranya adalah inhalasi oksigen (pemberian oksigen),
fisiotrapi dada, napas dalam dan batuk efektif, dan penghisapan lender atau
subtioning (Abdullah ,2014).
a. Inhalasi oksigen Pemberian oksigen merupakan tindakan keperawatan
dengan cara memberikan oksigen kedalam paru-paru melalui saluran
pernapsan dengan menggunakan alat bantu oksigen. Pemberian
oksigen pada pasien dapat dilakukan melalui tiga cara, yaitu melalui
kanula, nasal, dan masker dengan tujuan memenuhi kebutuhan
oksigen dan mencega terjadinya hipoksia.
Menurut Tarwoto dan Wartonah (2011), terdapat dua sistem inhalasi
oksigen yaitu sistem aliran rendah dan sistem aliran tinggi.
1) Sistem aliran rendah Sistem aliran rendah ditujukan pada klien
yang memerlukan oksigen dan masih mampu bernapas sendiri
dengan pola pernapasan yang normal. Sistem ini diberikan untuk
menambah konsentrasi udara ruangan. Pemberian oksigen
diantaranya dengan menggunakan nasal kanula, sungkup muka
 sederhana, sungkup muka dengan kantong rebreathing dan
sungkup muka dengan kantong non rebreathing.
a) Nasal kanula/binasal kanula. Nasal kanula merupakan
alat yang sederhana dan dapat memberikan oksigen
dengan aliran 1 -6 liter/menit dan konsentrasi oksigen
sebesar 20% - 40%.
b) Sungkup muka sederhana Sungkup muka sederhana
diberikan secara selang-seling atau dengan aliran 5 –
10 liter/menit dengan konsentrasi oksigen 40 - 60 %.
c) Sungkup muka dengan kantong rebreathing Sungkup
muka dengan kantong rebreathing memiliki kantong
yang terus mengembang baik pada saat inspirasi dan
ekspirasi. Pada saat pasien inspirasi, oksigen akan
masuk dari sungkup melalui lubang antara sungkup dan
kantong reservoir, ditambah oksigen dari udara kamar
yang masuk dalam lubang ekspirasi pada kantong.
Aliran oksigen 8 – 10 liter/menit, dengan konsentrasi
60 – 80%.
d) Sungkup muka dengan kantong nonrebreathing
Sungkup muka nonrebreathing mempunyai dua katup,
satu katup terbuka pada saat inspirasi dan tertutup pada
saat ekspirasi dan satu katup yang fungsinya mencegah
udara masuk pada saat inspirasi dan akan membuka
pada saat ekspirasi. Pemberian oksigen dengan aliran
10 – 12 liter/menit dengan konsentrasi oksigen 80 –
100%
2) Sistem aliran tinggi Sistem ini memungkinkan pemberian oksigen
dengan FiO2 lebih stabil dan tidak terpengaruh oleh tipe
pernapasan, sehingga dapat menambah konsentrasi oksigen yang
lebih tepat dan teratur. Contoh dari sistem aliran tinggi adalah
dengan ventury mask atau sungkup muka dengan ventury dengan
aliran sekitar 2 – 15 liter/menit. Prinsip pemberian oksigen
 dengan ventury adalah oksigen yang menuju sungkup diatur
dengan alat yang memungkinkan konsenstrasi dapat diatur sesuai
dengan warna alat, misalnya : warna biru 24%, putih 28%, jingga
31%, kuning 35%, merah 40%, dan hijau 60%.
b. Fisioterapi dada
Fisioterapi dada merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan
dengan cara postural drainase, clapping, dan vibrating, pada pasien
dengan gangguan sistem pernapasan. Tindakan ini dilakukan dengan
tujuan meningkatkan efisiensi pola pernapasan dan membersihkan
jalan napas (Eki, 2017)
1) Perkusi
Perkusi adalah suatu tindakan menepuk-nepuk kulit tangan pada
punggung pasien yang menyerupai mangkok dengan kekuatan
penuh yang dilakukan secara bergantian dengan tujuan melepaskan
sekret pada dinding bronkus sehingga pernapasan menjadi lancar.
2) Vibrasi
Vibrasi merupakan suatu tindakan keperawatan dengan cara
memberikan getaran yang kuat dengan menggunakan kedua tangan
yang diletakkan pada dada pasien secara mendatar, tindakan ini
bertujuan untuk meningkatkan turbulensi udara yang dihembuskan
sehingga sputum yang ada dalam bronkus terlepas.
3) Postural drainase
Postural drainase merupakan tindakan keperawatan pengeluaran
sekret dari berbagai segmen paru dengan memanfaatkan gaya
gravitasi bumi dan dalam pengeluaran sekret tersebut dibutuhkan
posisi berbeda pada stiap segmen paru.
4) Napas dalam dan batuk efektif
Latihan napas dalam merupakan cara bernapas untuk memperbaiki
ventilasi alveolus atau memelihara pertukaran gas, mencegah
atelektasis, meningkatkan efisiensi batuk, dan mengurangi stress.
Latihan batuk efektif merupakan cara yang dilakukan untuk melatih
pasien untuk memiliki kemampuan batuk secara efektif dengan
 tujuan untuk membersihkan laring, trakea, dan bronkiolus, dari
sekret atau benda asing di jalan napas (Eki, 2017)
5) Penghisapan lendir
Penghisapan lender (suction) merupakan tindakan keperawatan
yang dilakukan pada pasien yang tidak mampu mengeluarkan
sekret atau lender sendiri. Tindakan ini memiliki tujuan untuk
membersihkan jalan napas dan memenuhi kebutuhan oksigen (Eki,
2017)
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian Keperawatan
Menurut Brunner & Suddarth (2016), pengkajian keperawatan untuk
pasien gagal jantung berfokus pada pemantauan keefektifan terapi dan
kemampuan pasien untuk memahami dan menjelaskan strategi manajemen
diri. Tanda dan gejala kongesti paru dan kelebihan beban cairan harus segera
dilaporkan yang akan mengganggu pemenuhan kebutuhan oksigen atau
timbulnya masalah oksigenasi.
1. Pengkajian
a. Pengumpulan data
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu
dalam menentukan status kesehatan dan pola pertahanan
penderita , mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan
penderita yang dapat diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan
fisik, pemerikasaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang
lainnya.
b. Anamnese
1) Identitas pasien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,
pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor
register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.
2) Keluhan Utama
Batuk, sesak nafas, dahak tidak bisa keluar dan demam tidak
terlalu tinggi tiga hari yang lalu.
3) Riwayat kesehatan sekarang
Berisi tentang kapan terjadinya sesak nafas, penyebab
terjadinya sesak nafas, serta upaya yang telah dilakukan oleh
pasien untuk mengatasinya.
4) Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat sesak nafas atau penyakit – penyakit lain
yang ada kaitannya dengan pernafasan pada kasus terdahulu
 serta tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-
obatan yang biasa digunakan oleh penderita.
5) Riwayat kesehatan keluarga
Adanya riwayat sakit yang sama pada keluarga atau penyakit
lain yang berpotensi menurun atau menular pada anggota
keluarga lain
6) Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai perilaku, perasaan dan emosi
yang dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta
tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.
c. Pemeriksaan fisik
1) Status kesehatan umum
Meliputi keadaan pasien, kesadaran, suara bicara, tinggi
badan, berat badan dan tanda – tanda vital.
2) Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran
pada leher, telinga kadang-kadang berdenging, adakah
gangguan pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah
menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak
dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia,
lensa mata keruh.
3) Sistem integument
Kaji seluruh permukaan kulit, adakah turgor kulit menurun,
luka atau warna kehitaman bekas luka, kelembaban dan suhu
kulit, tekstur rambut dan kuku.
4) Sistem pernafasan
Biasanya terdapat sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada dan
terdapat retraksi dinding dada, serta suara tambahan nafas.
5) Sistem kardiovaskuler
Pengkajian untuk mengetahui adakah perfusi jaringan
menurun, nadi perifer lemah atau berkurang,
 takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia,
kardiomegalis.
6) Sistem gastrointestinal
Pengkajian untuk mengetahui adakah polifagi, polidipsi,
mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrase, perubahan berat
badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas.
7) Sistem urinary
Pengkajian untuk mengetahui adakah poliuri, retensio urine,
inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat berkemih.
8) Sistem musculoskeletal
Kaji penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn
tinggi badan, apakah cepat lelah, lemah dan nyeri, apakah
adanya gangren di ekstrimitas.
9) Sistem neurologis
Pengkajian untuk mengetahui apakah terjadi penurunan
sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, reflek
lambat, kacau mental, dan disorientasi.
d. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah:
1) Pada pemeriksaan darah yang rutin diharapkan eosinofil
meninggi, sedangkan leukosit dapat meninggi atau normal,
walaupun terdapat komplikasi asma
2) Analisa gas darah:
- Terdapat hasil aliran darah yang variabel, akan tetapi bila
terdapat peninggian PaCO2 maupun penurunan pH
menunjukkan prognosis yang buruk.
- Kadang – kadang pada darah terdapat SGOT dan LDH
yang meninggi.
- Hiponatremi 15.000/mm3 menandakan terdapat infeksi.
- Pada pemeriksaan faktor alergi terdapat IgE yang
meninggi pada waktu seranggan, dan menurun pada waktu
penderita bebas dari serangan.
 - Pemeriksaan tes kulit untuk mencari faktor alergi dengan
berbagai alergennya dapat menimbulkan reaksi yang
positif pada tipe asma atopik.
3) Pemeriksaan sputum:
- Kristal –kristal charcotleyden yang merupakan
degranulasi dari kristal eosinofil.
- Terdapatnya Spiral Curschman, yakni spiral yang
merupakan silinder sel-sel cabang-cabang bronkus.
- Terdapatnya Creole yang merupakan fragmen dari epitel
bronkus.
- Terdapatnya neutrofileosinofil.
e. Pemeriksaan Radiologi
Foto Thoraks:
1) Jika disertai dengan bronkhitis, bercakanhilus akan
bertambah.
2) Jika terdapat komplikasi emfisema (COPD) menimbulkan
gambaran yang bertambah.
3) Jika terdapat komplikasi pneumonia maka terdapat gambaran
infiltrat pada paru.
f. Lain –Lain
1) Tes fungsi paru: Untuk mengetahui fungsi paru, menetapkan
luas beratnya penyakit, mendiagnosis keadaan.
2) Spirometristatik: Mengkaji jumlah udara yang diinspirasi.
2. Diagnosa
a. Hipertermia b.d proses penyakit d.d suhu diatas normal
b. Defisit Nutrisi b.d ketidak mampuan menelan makanan d.d nafsu
makan menurun
c. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
d.d pola napas abnormal
d. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan d.d batuk
yang tidak efektif
e. Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas d.d dispnea
 3. Analisa Data
Masalah
No Data Etiolgi
Keperawatan
1. DS: Faktor lingkungan (udara, Hipertermia b.d
→ Pasien bakteri, virus, jamur) masuk proses penyakit d.d
mengatakan melalui saluran napas atas suhu diatas normal
badannya panas ↓
DO: Infeksi dan peradangan
→ Td: 110/80 ↓
mmHg Kuman melepas endotoksin
→ Suhu : 380C ↓
→ RR : 36 x/mnit Merangsang tubuh untuk
→ Nadi : 100 x/mnt melepas zat progen oleh
→ Kulit teraba leukosit
hangat ↓
→ Mukosa bibir Hipotalamus kebagian
kering termoregulator
↓
Suhu tuhuh meningkat
↓
Hipertermia
2. DS: Faktor lingkungan (udara, Defisit Nutrisi b.d
→ Pasien bakteri, virus, jamur) masuk ketidak mampuan
mengatakan tidak melalui saluran napas atas menelan makanan d.d
nafsu makan ↓ nafsu makan menurun
→ Pasien Infeksi dan peradangan
mengatakan sulit ↓
menelan Hipersekresi kelenjar
DO: mukosa
→ Berat badan ↓
menurun dari Akumulasi sekret berlebihan
awal 60 kg ↓
 menjadi 55 kg Kesulitan/sakit menelan dan
→ Membran mengunyah
mukosa pasien ↓
tampak pucat Defisit Nutrisi
→ Td: 110/80
mmHg
→ Suhu : 380C
→ RR : 36 x/mnit
→ Nadi : 100 x/mnt
3. DS: Faktor lingkungan (udara, Gangguan pertukaran
→ Pasien bakteri, virus, jamur) masuk gas b.d
mengatakan melalui saluran napas atas ketidakseimbangan
kesulitan ↓ ventilasi-perfusi d.d
bernapas Infeksi dan peradangan pola napas abnormal
→ Pasien ↓
mengatakan Hipersekresi kelenjar
kepalanya pusing mukosa
→ Pasien ↓
mengatakan Akumulasi sekret berlebihan
penglihatannya ↓
kabur Sekret mengental dijalan
DO: napas
→ Td: 110/80 ↓
mmHg Gangguan penerimaan O2
→ Suhu : 380C dan pengeluaran CO2
→ RR : 36 x/mnit ↓
→ Nadi : 100 x/mnt Dispnea, fase ekpirasi
→ Pasien tampak memanjang, ortopnea,
gelisah penurunan kapasitas paru,
→ Pernapasan pola napas abnormal,
cuping hidung takipnea, hiperventilasi,
→ Warna kulit pucat pernapasan sukar
 kebiruan ↓
Gangguan Pertukaran
Gas
4. DS: Faktor lingkungan (udara, Bersihan jalan napas
→ Pasien bakteri, virus, jamur) masuk tidak efektif b.d
mengatakan melalui saluran napas atas sekresi yang tertahan
kesulitan ↓ d.d batuk yang tidak
bernafas Infeksi dan peradangan efektif
→ Pasien ↓
mengatakan sulit Hipersekresi kelenjar
berbicara mukosa
DO : ↓
→ Td: 110/80 Akumulasi sekret berlebihan
mmHg ↓
→ Suhu : 380C Sekret mengental dijalan
→ RR : 36 x/mnit napas
→ Nadi : 100 x/mnt ↓
→ Batuk tidak Obstruksi jalan napas
efektif ↓
→ Ronchi (+) Batuk yang tidak efektif,
→ Pasien tampak penurunan bunyi napas,
gelisah sputum dalam jumlah yang
berlebihan, perubahan pola
napas tambahan
↓
Bersihan Jalan Napas
Tidak Efektif
5. DS: Faktor lingkungan (udara, Pola napas tidak
→ Pasien bakteri, virus, jamur) masuk efektif b.d hambatan
mengatakan melalui saluran napas atas upaya napas d.d
sesak saat ↓ dispnea
bernapas Infeksi dan peradangan
DO ↓
→ Td: 110/80 Kontaksi otot-otot polos
mmHg saluran pernafasan
→ Suhu : 380C ↓
→ RR : 36 x/mnit Pernyempitan saluran
→ Nadi : 100 x/mnt pernapasan
→ Pasien tampak ↓
kesulitan Keletihan otot pernapasan
bernapas ↓
→ Pola napas Dipnea, gas darah arteri,
takipnea hiperkopnia, hipoksemia,
napas cuping hidung,
konfusi, pola pernapasan
abnormal, sianosis
↓
Pola Nafas Tidak Efektif
 4. Intervensi
Diagnosis
No Tujuan SLKI SIKI Rasional
Keperawatan

1. Hipertermia b.d Setelah Kriteria hasil: Manajemen Hipertermia → Mengetahui

proses penyakit dilakukan 1. Menggigil (5) Observasi peningkatan suhu
intervensi 2. Pucat (4) → Identifikasi penyebab hipertermi (mis. tubuh
d.d suhu diatas
selama 3 x 24 3. Suhu tubuh (4) Dehidrasi, terpapar Lingkungan panas, → Mengurangi
normal jam jam maka 4. Suhu kulit (4) penggunaan inkubator) panas dan
hipertermia 5. Suhu kulit (4) → Monitor suhu tubuh memindahkan
menurun 6. Tekanan darah → Monitor kadar elektrolit panas secara
membaik → Monitor komplikasi akibat hipertermi konduksi
Terapuetik → Untuk mengganti
→ Sediakan lingkungan yang dingin cairan tubuh yang
→ Longgarkan atau leapaskan pakaian hilang akibat
→ Basahi dan kipasi permukaan tubuh evaporasi
→ Berikan cairan oral
→ Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
→ Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena
 Regulasi Temprature
Observasi
→ Monitor suhu tiap dua jam sekali, jika perlu
→ Monitor tekanan darah, frekuansi fernapasan dan
nadi
→ Monitor warna dan suhu kulit
→ Monitor dan catat tanda/gejala hipertermia
Teraupetik
→ Pasang alat pemantau suhu kutinu, jika perlu
→ Tingkatkan asupan nutrisi dan cairan yang
adekuat
→ Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuahan
pasien
Edukasi
→ Jelaskan cara pencegahan heat exhaustion dan
heat stroke
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu
2. Defisit Nutrisi Setelah Kriteria hasil: Manajemen Nutrisi → Mengawasi
b.d ketidak dilakukan 1. Porsi makanan Definisi masuk
intervensi yang dihabiskan Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi kalori/kualitas
mampuan
selama 3 x 24 (3) yang seimbang kekurangan
menelan jam jam maka 2. Berat badan (4) Tindakan/ Obervasi konsumsi
makanan d.d status nutrisi 3. IMT (4) → Identifikasi status nutrisi makanan
nafsu makan membaik 4. Nafsu makan (4) → Identifikasi alergi dan intoleransi makanan → Mengawasi
menurun 5. Membran mukosa → Monitor berat badan penurunan BB/
(4) Terapeutik mengawasi
→ Lakukan oral hygiene sebelum makan efektifitas
→ Sajikan makanan dengan suhu sesuai intervensi
→ Hentikan pemberian makanan melalui selang
nasogastrik jika asupan oral dapat ditoliransi
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk jumlah kalori dan
jenis nutrisi yang dibutuhkan

Pematauan Nutrisi
Definisi : mengumpulkan dan menganalisa data
yang berkaitan dengan asupan dan status gizi
Tindakan/observasi
→ Identifikasi perubahan berat badan
→ Identifikasi kelainan eliminasi
→ Monitor mual muntah
Terapeutik
→ Timbang berat badan
→ Ukur antropometrik komposisi tubuh
→ Hitung perubahan berat badan
Edukasi
→ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
→ Informasikan hasil pemantauan
3. Gangguan Setelah Kriteria hasil : Pemantauan Respirasi → Untuk
pertukaran gas dilakukan 1. Dispnea (1 Observasi mengetahui
intervensi menurun) → Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan frekuenasi, irama,
b.d
selama 3x24 2. Bunyi napas upaya napas kedalamandan
ketidakseimban jam maka tambahan (1 → Monitor pola napas (seperti bradipnea, upaya napas baik
gan ventilasi- status menurun ) takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne- atau buruk
pernapasan 3. PCO2 (5 membaik) Stokes, Biot, ataksik0 → Untuk
perfusi d.d pola
meningkat 4. PO2 (5 membaik) → Monitor kemampuan batuk efektif mengetahui
napas abnormal 5. pH arteri (5 → Monitor adanya produksi sputum kemampuan
membaik) → Monitor adanya sumbatan jalan napas batuk
6. Takikardia (5 → Palpasi kesimetrisan ekspansi paru → Untuk
membaik) → Auskultasi bunyi napas mengetahui
7. Pola napas (5 → Monitor saturasi oksigen adanya bunyi
membaik) → Monitor nilai AGD tambahan saat
8. Kesadaran(5 → Monitor hasil x-ray toraks bernapas
membaik) Terapeutik → Untuk mngetahui
9. Rasa nyaman (5 → Atur interval waktu pemantauan respirasi adanya sputum
membaik) sesuai kondisi pasien
10. Warna kulit (5 → Dokumentasikan hasil pemantauan
membaik) Edukasi
→ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
→ Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Terapi Oksigenasi
Observasi
→ Monitor kecepatan aliran oksigen
→ Monitor posisi alat terapi oksigen
→ Monitor aliran oksigen secara periodic dan
pastikan fraksi yang diberikan cukup
→ Monitor efektifitas terapi oksigen (mis.
oksimetri, analisa gas darah ), jika perlu
→ Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat
makan
→ Monitor tanda-tanda hipoventilasi
→ Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan
atelektasis
→ Monitor tingkat kecemasan akibat terapi
oksigen
→ Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
Terapeutik
→ Bersihkan secret pada mulut, hidung dan
trachea, jika perlu
→ Pertahankan kepatenan jalan nafas
→ Berikan oksigen tambahan, jika perlu
→ Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
 → Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengat
tingkat mobilisasi pasien
Edukasi
→ Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen dirumah
Kolaborasi
→ Kolaborasi penentuan dosis oksigen
→ Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas
dan/atau tidur
4. Bersihan jalan Setelah Bersihan Jalan Napas Latihan Batuk Efektif → Untuk
napas tidak dilakukan 1. Batuk efektif (3 Definisi : melatih pasien yang tidak memiliki memaksimalkan
intervensi sedang ) kemampua batuk efektif untuk membersihkan ventilasi
efektif b.d
selama 3 x 24 2. Sulit berbicara (4 laring, trakea, dan bronkiolus dari jalan napas atau → Untuk
sekresi yang jam maka cukup membaik ) bendaasing di dalam jalan napas mnegetahui
tertahan d.d Pernapasan 3. Sianosi (3 sedang ) Tindakan/ observasi adanya suara
akan 4. Gelisah (3 sedang) → Identifikasi kemampuan batuk tambahan
batuk yang
meningkat 5. Frekuensi napas (4 → Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas → Untuk memenuhi
tidak efektif cukup membaik) → Monitor input dan output cairan (mis. Jumlah
kebutuhan
6. Pola napas (4 cukup dan karateristik
oksigen
membaik) Terapeutik
→ Untuk
→ Atur posisi semi fowler atau fowler
memperbaiki
Kontol Gejala → Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
→ Buang sekret pada tempat sputum pola napas
a. Kemampuan Edukasi → Untuk
memonitor → Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif mngoptimalkan
 munculnya → Anjurkan tarik napas melaluihidung selama 4
gejala pernapasan
secara mandiri (3 detik, diahan selama 2 detik kemudian dari
sedang) mulut dengan bibir mecucu selama 8 detik
b. Kemampuan → Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga
memonitor lama 3kali
Kolaborasi
bertahannya gejala (3
sedang) → Kolaborasi pemberian mukolitik atau
c. Kemampuan ekspektoran jika perlu
Edukasi Fisioterapi Dada
memonitor variasi
Definisi : Mengajarkan memobilisasi sekresi napas
gejala (2 cukup
melalui perkusi, getaran, dan drainase postural
menurun)
Tindakan /observasi
→ Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga
menerima informasi
Tingkat Infeksi Terapeutik
→ Persiapan materi dan edukasi
a. Nafsu makan (1
→ Jadwalkan waktuyang tepat untuk memberikan
menurun)
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
b. Demam (2 cukup dengan pasien dan keluarga
meningkat) → Berikan kesempatan pasien dan keluarga untuk
c. Kemerahan (3 bertanya
sedang) Edukasi
→ Jelaskan kontraindikasi fisioterapi dada
→ Jelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi dada
→ Ajarkan mengeluarkan sekret melalui
pernapasan dalam
 → Ajarkan batuk selama dan setelah prosedur
5. Pola napas tidak Setelah Kriteria Hasil: Pemantauan Respirasi → Untuk
efektif b.d dilakukan 1. Tekanan ekpirasi (4 Observasi mengetahui
intervensi cukup meningkat ) → Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan frekuenasi, irama,
hambatan upaya
selama 3 x 24 2. Teknan inspirasi (4 upaya napas kedalamandan
napas d.d jam maka pola cukup meningkat ) → Monitor pola napas (seperti bradipnea, upaya napas baik
dispnea napas akan 3. Dispnea (3 sedang) takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne- atau buruk
membaik 4. Frekuensi napas( 3 Stokes, Biot, ataksik0 → Untuk
sedang) → Monitor kemampuan batuk efektif mengetahui
5. Kedalaman napas (4 → Monitor adanya produksi sputum kemampuan
cukup membaik) → Monitor adanya sumbatan jalan napas batuk
6. Ekskursi dada (3 → Palpasi kesimetrisan ekspansi paru → Untuk
sedang) → Auskultasi bunyi napas mengetahui
→ Monitor saturasi oksigen adanya bunyi
→ Monitor nilai AGD tambahan saat
→ Monitor hasil x-ray toraks bernapas
Terapeutik → Untuk mngetahui
→ Atur interval waktu pemantauan respirasi adanya sputum
sesuai kondisi pasien
→ Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
→ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
→ Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Manajemen Jalan Napas
Observasi
→ Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
→ Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling,
mengi, weezing, ronkhi kering)
→ Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
→ Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga
trauma cervical)
→ Posisikan semi-Fowler atau Fowler
→ Berikan minum hangat
→ Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
→ Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
→ Lakukan hiperoksigenasi sebelum
→ Penghisapan endotrakeal
→ Keluarkan sumbatan benda padat dengan
forsepMcGill
→ Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
→ Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
tidak kontraindikasi.
→ Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
→ Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
 DAFTAR PUSTAKA
1. Ambara, Y. (2019). Konsep Kebutuhan Dasar Oksigenasi. 6–53.
2. Budyasih, S. (2014). Asuhan Keperawatan Pada..., SUPRAPTI
BUDYASIH, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014.
3. Eki. (2017). ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN
KEBUTUHAN OKSIGEN PADA PASIEN DENGAN CONGESTIVE
HEART FAILURE (CHF) DI IRNA PENYAKIT DALAM RSUP DR. M.
DJAMIL PADANG TAHUN 2017.
4. Pradana, F. A. A. (2019). PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN
OKSIGENASI. (201902040042).
5. Sasmi, A. (2016). ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. R DENGAN
GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI DI. 0–27.
6. Nair, M., & Peate, I., (2011). Dasar-Dasar Patofisiologi Terapan. Jakarta :
Bumi Medika.
7. Tortora, GJ, Derrickson, B. 2014. Principles of Anatomy & Physiology
13th Edition. United States of America: John Wiley & Sons, Inc
8. Haswita & Reni, 2017. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Tim
KEPERAWATAN DASAR KASUS IV
Tn. D (60 tahun) datang kepuskesmas dengan keluhan batuk. Pengkajian dari
perawat di dapatkan data :
Batuk berdahak sejak tiga hari yang lalu, batuk semakin sering muncul jika udara
dingin dan pada waktu malam hari, sekret yang keluar berwarna hijau dan sangat
kental, suara ronchi pada bagian basal paru dextra, pasien mengatakan tidak bisa
tidur karena batuknya tersebut, pasien terlihat mengantuk dan sering menguap saat
pengkajian, sebelum sakit malam tidur 8 jam/hari, saat sakit malam tidur ±5jam
/hari berat badan 55 kg saat sebelum sakit dan saat sakit 50 kg dengan TB 170 cm
TD : 110/80 mmHg
ND : 100 x/ menit
SH : 370C
RR : 36 x/menit
Format Asuhan Keperawatan

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

Tanggal MRS : 1 Juli 2020 Jam Masuk : 15.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 1 Juli 2020 No. RM : 1234

Jam Pengkajian : 15.30 WIB Diagnosa Medis : Bronkiektasis

I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn.D
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Laku-laki
Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama :Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Ds. Tiron Kec. Banyakan Kab. Kediri

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. A
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SD
Jenis Kelamin :Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Ds. Tiron Kec. Banyakan Kab. Kediri
Hubungan dengan pasien : Istri

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. KELUHAN UTAMA :
a. Saat Masuk Rumah Sakit : Batuk

b. Saat Pengkajian :Batuk berdahak sejak tiga hari yang lalu, batuk semakin
sering muncul jika udara dingin dan pada waktu malam hari, sekret yang keluar berwarna hijau
dan sangat kental, suara ronchi pada bagian basal paru dextra, pasien mengatakan tidak bisa
tidur karena batuknya tersebut, pasien terlihat mengantuk dan sering menguap saat pengkajian,
sebelum sakit malam tidur 8 jam/hari, saat sakit malam tidur ±5jam /hari
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG → Kronologis dari penyakit yang diderita saat ini
mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi (PQRST) :
a. P = Provoking atau Paliatif
Tidak Ada
b. Q = Quality
Tidak Ada
c. R = Regio
Tidak Ada
d. S = Severity
Tidak Ada
e. T = Time
Tidak Ada
Menurut Ahency for Health Care Polcy and Research

No Intensitas Nyeri Diskripsi

1 Tidak Nyeri
2 Nyeri Ringan
3 Nyeri Sedang
4 Nyeri Berat
5 Nyeri Sangat
Berat
Pasien mengatakan tidak nyeri
Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan
Pasien nampak gelisah
Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan / sedang
Pasien nampak gelisah
Pasien mampu sedikit berpartisipasi dlm keperawatan
Pasien mengatakan nyeri tidak dapat ditahan / berat
Pasien sangat gelisah
Fungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah
Pasien mengataan nyeri tidak tertahankan / sangat berat
Perubahan ADL yang mencolok (Ketergantungan ), putusasa

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :…......… diagnosa :…………......
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis : Tidak Ada
3. Riwayat kontrol : Tidak Ada
Riwayat penggunaan obat : Tidak Ada
4. Riwayat alergi : ya tidak jenis……………………
5. Riwayat operasi : ya ya tidak kapan……………………

4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya Jenis penyakit…………………
Tidak

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Tanda tanda vital
TD : 110/80 mmHg
ND : 100 x/ menit
SH : 37 C
RR : 36 x/menit
BB : 50 Kg
TB : 170 cm
Kesadaran : Compos Mentis Somnolen Apatis
Sopor Koma
2. Keadaan Umum
Lemas dan sesak napas
3. HEAD TO TOE
KEPALA
Bentuk kepala simetris tidak
Ketombe ada tidak
Kotoran pada kulit kepala ada tidak
Pertumbuhan rambut merata tidak
Lesi ada tidak
Nyeri tekan ya tidak

KULIT
Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
Turgor kulit baik kurang jelek
Lesi ada tidak
Oedema ya tidak
Peradangan ya tidak

PENGLIHATAN
Bola mata simetris tidak
Pergerakan bola mata normal tidak
Refleks pupil terhadap cahaya normal tidak
Kornea bening tidak
Konjungtiva anemis tidak
Sclera ikterik tidak
Pupil isokor anisokor
ketajaman pengelihatan normal tidak

PENCIUMAN/PENGHIDUNG
Bentuk simetris tidak
Fungsi penciuman baik tidak
Peradangan ada tidak
Polip ada tidak
Perdarahan ya tidak

PENDENGARAN/TELINGA
Bentuk daun telinga simetris tidak
Letak simetris tidak
Peradangan ada tidak
Fungsi pendengaran baik tidak
Serumen ada tidak
Cairan ada tidak
Perdarahan ya tidak
MULUT
Mulut bersih kotor berbau
Bibir pucat cyanosis merah
Mukosa bibir lembab kering stomatitis
Gigi bersih tidak
Gusi berdarah ya tidak
Tonsil radang tidak
Lidah tremor ya tidak
Fungsi pengecapan baik tidak
LEHER
Benjolan/massa ada tidak
Kekakuan ya tidak
Nyeri tekan ya tidak
Kedudukan trachea normal tidak
Gangguan bicara ada tidak

DADA/PERNAFASAN
PARU
Inspeksi
Keluhan : sesak nyeri waktu nafas
Batuk produktif Kering Darah
Sekret : Ada Konsistensi : Kental
Warna : Hijau Bau : Tidak ada
Irama nafas teratur tidak teratur
Pola Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
Bentuk dada Simetris Asimetris
Bentuk thorax Normal chest Pigeon chest Funnel
chest Barrel chest
Retraksi Intercosta ya tidak
Retraksi Suprasternal ya tidak
Pernafsn cuping hidung ya tidak
Alat bantu napas ya tidak
Jenis: Tidak ada Flow : Tidak ada lpm: Tidak ada
Palpasi
Pemeriksaantaktil / vokal fremitus : Getaran antara kanan dan kiri teraba ( sama / tidak sama ),
lebih bergetar pada sisi Kanan

Perkusi
Area paru : ( sonor / hipersonor / dulness )

Auskultasi
Suara nafas :
Area Vesikuler Bersih Halus Kasar
Area Brochial Bersih Halus Kasar
Area Bronkovesikuler Bersih Halus Kasar
Suara tambahan :
C rakles Rochi Wheezing Pleural Friction rub

JANTUNG
Inspeksi
Ictus Cordis( + / - ), pelebaran. 3 cm
Palpasi
Pulsasi pada dinding thoraxteraba( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
Perkusi
Batas – batas jantung normal adalah :
Batas atas :. ICS II ( N = ICS II )
Batas bawah : ICS V ( N = ICS V )
Batas Kiri :.ICS V ( N = ICS V Mid clavikula Sinistra )
Batas Kanan :ICS IV ( N = ICS IV Mid sternalis Dextra )
 Auskultasi
BJ I terdengar( tunggal/ganda ), (Keras/lemah ), (reguler/irreguler )
BJ II terdengar( tunggal/ ganda ), (Keras/lemah ), (reguler/irreguler)
Bunyi jantung tambahan :
BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm ( + / - ), Murmur ( + / - )
Keluhan lain terkait dengan jantung :
a. Keluhan nyeri dada ya tidak
b. Irama jantung reguler ireguler
S1/S2 tunggal ya tidak
c. CRT =3detik
d. Akral hangat panas dingin kering basah
e. JVP normal meningkat menurun
f. Clubbing Finger ya tidak

ABDOMEN
Bentuk simetris tidak
Abdomen tegang kembung ascites
Nyeri tekan ya tidak
Peristaltik usus : 30 x/menit
Oedem ya tidak

REPRODUKSI
Radang pada genitalia eksterna ya tidak
Lesi ya tidak
Siklus menstruasi teratur tidak
Pengeluaran cairan ya tidak

EKSTREMITAS ATAS/BAWAH
Pembatasan gerak ya tidak
Varises ada tidak
Tromboplebitis ada tidak
Nyeri ya tidak
Kemerahan ya tidak
Kelemahan tungkai/tidak ya tidak
Kekuatan otot

Oedem

IV. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
No Pemenuhan makan dan Minum Sebelum Sakit Setelah Sakit
1 Jumlah / Waktu Pagi : 1 porsi Pagi : ½ porsi
Siang : 1 porsi Siang : ½ porsi
Malam :. 1 porsi Malam : ½ porsi
2 Jenis Nasi : Putih Nasi : bubur
Lauk : tempe Lauk : tahu
Sayur : kangkung Sayur : bayam
Minum : air putih Minum / Infus: RL
3 Pantangan / Alergi Tidak Ada Tidak Ada
 4 Kesulitan makan dan minum Tidak Ada Ada
5 Usaha untuk mengatasi masalah Tidak Ada Makan makan dengan
tekstur lembut

b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Eliminasi BAB / BAK Sebelum Sakit Setelah Sakit
1 Jumlah / Waktu Pagi : 1x Pagi : Tidak Ada
Siang : 2x Siang :1x
Malam : 1x Malam : 1x
2 Warna Kuning Kuning
3 Bau Khas amoniak Khas amoniak
4 Konsistensi Cair Cair
5 Masalah eliminasi Tidak ada masalah Tidak ada masalah
6 Cara mengatasi masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah

c. Pola Istirahat Tidur

No Pemenuhan Istirahat Tidur Sebelum Sakit Setelah Sakit
1 Jumlah / Waktu Pagi : Tidak Tidur Pagi : 2 jam
Siang : 2 jam Siang :.Tidak Tidur
Malam : 8 jam Malam : 5 jam
2 Gangguan tidur Tidak Ada Batuk
3 Upaya mengatasi masalah gangguan Tidak Ada Batuk efektif
tidur
4 Hal yang mempermudah tidur Tidur mudah Efek dari obat
5 Hal yang mempermudah bangun Bangun saat hari pagi Batuk pada malam hari

d. Pola Kebersiah diri / Personal Hygiene

No Pemenuhan Personal Hygiene Sebelum Sakit Setelah Sakit
1 Frekuensi mencuci rambut
2 Frekuensi Mandi
3 Frekuensi Gosok gigi
4 Memotong kuku
5 Ganti pakaian
e. Merokok ya tidak
f. Alkohol ya tidak

V.PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Cobaan Tuhan hukuman lainnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah
tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif
tidak kooperatif
curiga
d. Gangguan konsep diri ya tidak
Masalah Keperawatan : Tidak ada
VI. PENGKAJIAN SPRIRITUAL
Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
b. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
Masalah Keperawatan :Tidak Ada

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM :
A. Darah Lengkap
Leukosit : Tidak Ada ( N : 3.500 - 10.000 L )
Eritrosit : Tidak Ada ( N : 1,2 juta - 1,5 juta )
Trombosit : Tidak Ada ( N : 150.000 – 350.000 / L )
Hemoglobin : Tidak Ada ( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
Hematrokit : Tidak Ada ( N : 35,0 – 50 gr / dl )

B. Kimia Darah
Ureum : Tidak Ada ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : Tidak Ada ( N : 07 – 1,5 mg / dl )
SGOT : Tidak Ada ( N : 2 – 17 )
SGPT : Tidak Ada ( N : 3 – 19 )
BUN : Tidak Ada ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : Tidak Ada ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : Tidak Ada ( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )
GD Puasa : Tidak Ada ( N : 100 mg / dl )
GD 2 JPP : Tidak Ada ( N : 140 – 180 mg / dl )

C. Analisa aelektrolit
Natrium : Tidak Ada ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : Tidak Ada ( N : 3,5 – 5,0 mml / l )
Clorida : Tidak Ada ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : Tidak Ada ( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor :. Tidak Ada ( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN :

Jenis pemeriksaan Hasil
Foto Rontgent Tidak Ada
USG Tidak Ada
EKG Tidak Ada
EEG Tidak Ada
CT- Scan Tidak Ada
MRI Tidak Ada
Endoscopy Tidak Ada
Lain – lain Tidak Ada

TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

Nama Obat Dosis Nama Obat Dosis
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
DATA TAMBAHAN LAIN :

Tidak Ada

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN / Diagnosa Kep sesuai prioritas)

1. Bersihan jalan napas tidak efektif

2. Defisit Nutrisi

Kediri, 1 Juli 2020

( Lailatul Khoirunnisak)
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Faktor lingkungan (udara, Bersihan jalan napas
→ Pasien mengatakan bakteri, virus, jamur) masuk tidak efektif b.d
kesulitan bernafas melalui saluran napas atas sekresi yang tertahan
→ Keluarga mengatakan ↓ d.d batuk yang tidak
pasien sulit berbicara Infeksi dan peradangan efektif
sejak sakit ↓
DO : Hipersekresi kelenjar mukosa
→ TD : 110/80 mmHg ↓
→ ND : 100 x/ menit Akumulasi sekret berlebihan
→ SH : 370C ↓
→ RR : 36 x/menit Sekret mengental dijalan
→ Ronchi (+) napas
→ Pasien tampak gelisah ↓
→ Pasien tampak Obstruksi jalan napas
kesulitan berbicara ↓
Batuk yang tidak efektif,
penurunan bunyi napas,
sputum dalam jumlah yang
berlebihan, perubahan pola
napas tambahan
↓
Bersihan Jalan Napas
Tidak Efektif
2. DS: Faktor lingkungan (udara, Defisit Nutrisi b.d
→ Pasien mengatakan bakteri, virus, jamur) masuk ketidak mampuan
tidak nafsu makan melalui saluran napas atas menelan makanan d.d
→ Pasien mengatakan ↓ nafsu makan menurun
sulit menelan Infeksi dan peradangan
DO: ↓
→ Berat badan menurun Hipersekresi kelenjar mukosa
dari awal 55 kg ↓
menjadi 50 kg Akumulasi sekret berlebihan
→ Membran mukosa ↓
pasien tampak pucat Kesulitan/sakit menelan dan
→ TD : 110/80 mmHg mengunyah
→ ND : 100 x/ menit ↓
→ SH : 37 C Defisit Nutrisi
→ RR : 36 x/menit
→ BB : 50 Kg
→ TB : 170 cm
→ IMT : 17,3 (N : 18,5-
22,9)
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. D

Dx Medis : Bronkiektasis
NO DX KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Bersihan Setelah dilakukan Latihan Batuk Efektif → Untuk
jalan napas intervensi selama 3 x Definisi : melatih pasien yang tidak memaksima
tidak efektif 24 jam maka memiliki kemampua batuk efektif lkan
b.d sekresi Pernapasan akan untuk membersihkan laring, trakea, ventilasi
yang
meningkat dengan dan bronkiolus dari jalan napas atau → Untuk
tertahan d.d
kriteria hasil : bendaasing di dalam jalan napas mnegetahui
batuk yang
tidak efektif
1. Batuk efektif (3 Tindakan/ observasi adanya
sedang ) → Identifikasi kemampuan batuk suara
2. Sulit berbicara (4 → Monitor tanda dan gejala infeksi tambahan
cukup membaik ) saluran napas → Untuk
3. Sianosi(3 sedang) → Monitor input dan output cairan memenuhi
4. Gelisah (3 (mis. Jumlah dan karateristik kebutuhan
sedang) Terapeutik oksigen
5. Frekuensi napas → Atur posisi semi fowler atau → Untuk
(4 cukup fowler memperbai
→ Pasang perlak dan bengkok di
membaik) ki pola
pangkuan pasien
6. Pola napas (4 napas
→ Buang sekret pada tempat sputum
cukup membaik) → Untuk
Edukasi
mngoptimal
→ Jelaskan tujuan dan prosedur
batuk efektif kan
→ Anjurkan tarik napas pernapasan
melaluihidung selama 4 detik,
diahan selama 2 detik kemudian
dari mulut dengan bibir mecucu
selama 8 detik
→ Anjurkan mengulangi tarik napas
dalam hingga 3kali
Kolaborasi
→ Kolaborasi pemberian mukolitik
atau ekspektoran jika perlu
Edukasi Fisioterapi Dada
Definisi : Mengajarkan memobilisasi
sekresi napas melalui perkusi,
getaran, dan drainase postural
Tindakan /observasi
→ Identifikasi kemampuan pasien
dan keluarga menerima informasi
Terapeutik
 → Persiapan materi dan edukasi
→ Jadwalkan waktuyang tepat untuk
memberikan pendidikan
kesehatan sesuai kesepakatan
dengan pasien dan keluarga
→ Berikan kesempatan pasien dan
keluarga untuk bertanya
Edukasi
→ Jelaskan kontraindikasi fisioterapi
dada
→ Jelaskan tujuan dan prosedur
fisioterapi dada
→ Ajarkan mengeluarkan sekret
melalui pernapasan dalam
Ajarkan batuk selama dan setelah
prosedur
2 Defisit Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi → Mengawasi
Nutrisi b.d intervensi selama 3 x Definisi masuk
ketidak 24 jam jam maka Mengidentifikasi dan mengelola kalori/kuali
mampuan status nutrisi asupan nutrisi yang seimbang tas
menelan
membaik dengan Tindakan/ Obervasi kekurangan
makanan d.d
kriteria hasil: → Identifikasi status nutrisi konsumsi
nafsu makan
menurun
1. Porsi makanan → Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
yang dihabiskan makanan → Mengawasi
(3) → Monitor berat badan penurunan
2. Berat badan (4) Terapeutik BB/
3. IMT (4) → Lakukan oral hygiene sebelum mengawasi
4. Nafsu makan (4) makan efektifitas
5. Membran → Sajikan makanan dengan suhu intervensi
mukosa (4) sesuai
→ Hentikan pemberian makanan
melalui selang nasogastrik jika
asupan oral dapat ditoliransi
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. D

Dx Medis : Bronkiektasis
NO TGL JAM IMPLEMENTASI JAM EVALIUASI (SOAP) PARAF
DX

1. 2/07/ 10.00 → Melakukan kujungan 18.35 S:

2020 pertama → Tn.D mengatakan
10.05 → Melakukan pemeriksaan kesulitan saat
ttv bernapas Lailatul
Bersihan Jalan Napas Tidak → Tn.D mengatakan Khoirunnisak
Efektif sulit menelan
→ Identifikasi kemampuan O:
10.10
batuk → TD : 110/80 mmHg
10.15 → Monitor tanda dan gejala → ND : 100 x/ menit
infeksi saluran napas → SH : 37 C
10.20 → Monitor input dan output → RR : 36 x/menit
cairan (mis. Jumlah dan → BB : 50 Kg (saat sakit)
karateristik → BB : 55 Kg (Saat sehat)
Defisit Nutrisi → TB : 170 cm
10.25 → IMT : 17,3 (N : 18,5-
→ Identifikasi status nutrisi
10.30 → Identifikasi alergi dan 22,9)
intoleransi makanan A:
10.35 → Monitor berat badan - Masalah belum
teratasi.
P:
Mengulagi dan
melanjutkan intervensi
→ Atur posisi semi
fowler atau fowler
→ Pasang perlak dan
bengkok di pangkuan
pasien
→ Buang sekret pada
tempat sputum
→ Lakukan oral hygiene
sebelum makan
→ Sajikan makanan
dengan suhu sesuai
→ Hentikan pemberian
makanan melalui
selang nasogastrik jika
asupan oral dapat
 ditoliransi

2. 3/07/ 15.00 → Melakukan kujungan 22.00 S:

2020 kedua → Tn.D mengatakan
15.05 → Melakukan pemeriksaan sudah lebih baik dari
ttv hari kemarin
Bersihan Jalan Napas Tidak → Tn.D mengatakan
Efektif sudah lebih baik dari Lailatul
→ Anjurkan posisi semi sebelumnya Khoirunnisak
15.10
fowler atau fowler O:
15.15 → Berikan perlak dan → TD : 110/80 mmHg
bengkok di pangkuan → ND : 100 x/ menit
pasien → SH : 37 C
→ Buang sekret pada tempat → RR : 28 x/menit
15.20 sputum → BB : 52 Kg (saat sakit)
→ BB : 55 Kg (Saat sehat)
15.25 Defisit Nutrisi
→ Monitor berat badan → TB : 170 cm
→ Anjurkan oral hygiene → IMT : 18 (N : 18,5-
22,9)
sebelum makan
15. 30 A:
→ Berikan makanan dengan
- Masalah belum
15.35 suhu sesuai
teratasi.
→ Hentikan pemberian
makanan melalui selang P:
nasogastrik jika asupan Mengulagi dan
oral dapat ditoliransi melanjutkan intervensi
→ Anjurkan tarik napas
melaluihidung selama
4 detik, diahan
selama 2 detik
kemudian dari mulut
dengan bibir mecucu
selama 8 detik
→ Anjurkan mengulangi
tarik napas dalam
hingga 3kali
→ Monitor Berat badan
→ Sajikan makanan
dengan suhu sesuai
3. 4/07/ 10.00 → Melakukan kujungan 18.25 S:
2020 ketiga → Tn.D mengatakan
10.05 → Melakukan pemeriksaan sudah bisa bernafas
ttv dengan baik Lailatul
Bersihan Jalan Napas Tidak → Tn.D mengatakan Khoirunnisak
 Efektif
→ Anjurkan tarik napas
10.10 melaluihidung selama 4
detik, diahan selama 2
detik kemudian dari mulut
dengan bibir mecucu
selama 8 detik
10.15 → Anjurkan mengulangi
tarik napas dalam hingga
3kali
Defisit Nutrisi
10.20
→ Monitor Berat badan
10.25 → Sajikan makanan dengan
suhu sesuai
sudah bisa menelan
O:
→ TD : 120/80 mmHg
→ ND : 90 x/ menit
→ SH : 37 C
→ RR : 20 x/menit
→ BB : 54 Kg (saat sakit)
→ BB : 55 Kg (Saat sehat)
→ TB : 170 cm
→ IMT : 18,7 (N : 18,5-
22,9)
A:
- Masalah teratasi.
P:
Hentikan Intervensi