FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH MORSE

Nama :
No. RM :
Tanggal lahir :

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Morse/ Morse Falls Scale (MFS)

Skoring 1 Skoring 2 Skoring 3

NO PENGKAJIAN SKALA
Saat Masuk Tgl/jam Tgl/jam
1. Riwayat jatuh: apakah pasien Tidak 0
pernah jatuh dalam 3 bulan
terakhir? Ya 25
2. Diagnosa sekunder: apakah pasien Tidak 0
memiliki lebih dari satu penyakit? Ya 15
3. Alat Bantu jalan:
 Bed rest/ dibantu perawat 0
 Kruk/ tongkat/ walker 15
 Berpegangan pada benda-
30
benda di sekitar
4. (kursi,Intravena:
Terapi lemari, meja)
Apakah saat ini Tidak 0
pasien terpasang infus? Ya 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah:
 Normal/ bedrest/ immobile
0
(tidak dapat bergerak sendiri)
 Lemah (tidak bertenaga) 10
 Gangguan/ tidak normal
20
(pincang/ diseret)
6. Status Mental :
 Pasien menyadari kondisi 0
dirinya
 Pasien mengalami
15
keterbatasan daya ingat
Total Nilai

Nama & TTD Petugas yang Menilai

Keterangan:

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak Berisiko 0 - 24 Perawatan dasar

Risiko Rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko Tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi