Nama : Nurul Zahrah

NIM : 42010121B011
Kelas : S1 Ekstensi

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA IBU HAMIL NY.Z G1P0A0 DENGAN

KOMPLIKASI PREEKLAMSIA POST OPERASI SECTION DI RUANGAN DAHLIA
RSIJ SUKAPURA JAKARTA UTARA

A. Pengkajian keperawatan
1. Identitas pasien

Identitas Istri Suami

Nama Ny. Z Tn. F
Umur 28 Thn 33 Thn
Agama Islam Islam
Suku/Bangsa Indonesia Indonesia
Pendidikan S1 Pendidikan S1 Pendidikan
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Guru
Alamat Jakarta Jakarta

2. Anamnesis
a. Alasan kunjungan
Klien merasa kontraksi terus menerus lalu dibawa ke IGD RSIJ Sukapura, klien
diperiksa tekanan darah 18010 mmHg.

b. Keluhan utama
klien mengatakan kontraksi terus menerus dan ada pembengkaak pada kaki
disertai peningkatan tekanan darah, mual muntah, dan pusing

c. Riwayat kehamilan saat ini

1) Riwayat haid
Klien mengatakan menarche awal pada umur 15 tahun dengan siklus haid 28
hari dan lama hari haid selama 7 hari, klien mengganti pembalut dalam 24 jam
sebanyak 3 kali dengan keluhan nyeri pada hari pertama haid dan payudara
keras atau menegang. HPHT 31 Desember 2021

2) Persalinan, Nifas yang lalu

Tidak ada persalianan nifas yang lalu karena klien kehamilan pertama

3) Riwayat ANC
 Klien mengatakan pada saat hamil pernah memeriksa kehamilannya di
puskesmas dan tekanan darah mencapai 180/120 mmHg.
4) Riwayat kontrasepsi
Tidak ada data riwatar kontrasepsi

5) Riwayat kehamilan sekarang

Klien mengatakan sering merasakan pusing dimalam hari . Klien mengatakan
3 kali melakukan ANC dan memriksa di Puskesmas. Keluhan selam hamil
klien mengatakan pembengkakakn pada kaki disertai peningkatan tekanan
darah, mual, muntah dan pusing

6) Riwayat Kesehatan
Klien tidak ada penyakit yang diderita seperti penyakit jantung, hipertensi,
asam dan anemia berat. Saat hamil saja klien mengatakan tensinya sering
tinggi. Klien tidak mengkonsumsi alcohol, jamu jamuan dan klien tidak
merokok

3. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum
Baik

b. Keadaan emosional
Klien terlihat stabil

c. Kesadaran
Compos mentis

d. TTV
TD : 180/120 mmHg
Nadi : 90x/mnt
Pernapasan : 22 x/mnt
Suhu : 36,0 x/mnt
SPO2 : 100 x/mnt

e. BB/TB
65 g / 165 cm

4. Pemeriksaan fisik
a. Mata
Mata tampak simetris kiri dan kanan, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak
anemis, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan, mata bersih, pasien
tampak tidak menggunakan alat bantu penglihatan dan ukuran pupil 2mm/2mm
 b. Mulut
Bibir dan mukosa mulut tampak kering, tidak ada peradangan pada mult, pasien
tidak memakai gigi palsu, gigi utuh tidak ada yang berlubang, gigi pasien tampak
kurang bersih dan berbau, tidak ada stomatitis, tidak ada carries gigi, fungsi
pengecapan normal

c. Dada
Simestris, irama teratur, suara nafas vesikuler, tidak ada rektarksi otot bantu napas

d. Abdomen
Bentuk abdomen simteris, warna kulit disekitar pusat berwarma coklat, terdapat
striae gravidarum, terdapat luka operasi Sectio Caesarian dengan jenis memanjang
horizontal tertutup perban dengan ukuran panjang sekitar 10 cm, lebar 1-2 cm.
Bising usus 12 x/mnt. TFU 2 jari dibawah pusat

e. Genetalia
Terpasang Dower Catheter dengan produksi urine 500 cc dan pasien memakai
pembalut. Lochea Rubra produksi 50 cc, warna merah kehitaman, bau amis,
konsistensi encer. Perineumn utuh tidak ada jahitan/robekan

f. Ektremitas
Adanya edema pada kaki dan tangan serta jari – jari

g. Pemeriksaan dalam I/II/III dst

1) Kala I
Klien memasuki fase laten, pembukaan serviks, klien berlangsung lambat
sampai pembukaan 3cm dalam 7-8 jam
2) Kala II
Klien tidak mengalami kala II, karena dilakukan persalinan section caesarea

3) Kala III
klien tidak mengalami Kala III, karena dilakukan operasi section caesarea

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 12,49 g/dl
Leukosit (WBC) : 7,350

B. Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

1 DS : Agen Pencedara Nyeri
 - Klien mengatkan nyeri Fisik
pada luka bekas operasi
P : luka post op
Q : seperti di sayat sayat
R : pada abdomen
S : dengan skala 6
T : setiap bergerak

DO :
- Klien tampak meringis
saat bergerak
- Terdapat luka post SC
horizontal dengan
panjang 10 cm, lebar 1-2
cm pada abdomen klien
- TD : 180/120 mmHg,
Nadi : 90x/mnt,
Pernapasan : 22 x/mnt,
Suhu : 36,0 x/mnt,
SPO2: 100 x/mnt
- Hb : 12,49 g/dl
- Leukosit (WBC) : 7,350

2 DS : Post Sectio Hambatan Mobilitas Fisik

- Klien mengatakan makin Caesarian
terasa nyeri pada saat
melakukan pergerakan
atau aktivitas
- Klien mengatakan berat
menggangkat kakinya
- Klien mengatakan semua
aktivitas di bantu oleh
perawat dan keluarga

DO :
- Klien tampak lemah
- Klien tampak susah
mengangkat
ekstermitasnya
- Klien terpasang infus
- Klien terpasang kateter
- Aktivitas klien tampak di
bantu oleh perawat dan
keluarga
3 DS: Trauma Jaringan Resiko Infeksi
- Klien mengatakan alergi
pada telur
- Klien mengatakan takut
infeksi pada luka post SC
- Klien mengatakan nyeri
pada luka bekas operasi
- Klien mengatakan takut
untuk bergerak karena
ada bekas luka post SC di
bagian abdomen

DO:
- Klien tampak melindungi
daerah jahitan
- Klien tampak menahan
Sakit.
- Luka tampak di balut
dengan verban
- klien tampak malas untuk
bergerak
- Klien tampak tidak
memakan makanan yang
di sediakan oleh rumah
sakit seperti susu dan
telur.
- TD : 180/120 mmHg
- Nadi : 90x/mnt
- Pernapasan : 22 x/mnt
- Suhu : 36,0 x/mnt
- SPO2 : 100 x/mnt

4 DS : Penurunan kardiak Gangguan perfusi jaringan

- Klien mengatakan sering output Sekunder serebral
merasa pusing terhadap vasoplasma
- Klien mengatakan sering pembuluh darah.
merasa mual
- Klien mengatakan
kakinya bengkak

DO :
- Klien tampak lemas
- Kaki klien tampak
oedema
 - Klien tampak mual
- TD : 180/120 mmHg,
Nadi : 90x/mnt,
Pernapasan : 22 x/mnt,
Suhu : 36,0 x/mnt,
SPO2 : 100 x/mnt

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan agent cidera fisik (D.0077)
2. Hambatan Mobilisasi fisik berhubungan dengan post sc ( D0054)
3. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan (D0142)
4. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan kardiak output
sekunder terhadap vasoplasme pembuluh darah (D0017)

D. Rencana Tindakan
No DX Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Nyeri berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Management Nyeri:
agent cidera fisik (D.0077) keperawatan selama 3x24 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri
diharapkan nyeri berkurang dengan secara komprehensif termasuk
DS : kriteria hasil: lokasi, karakteristik, durasi,
- Klien mengatkan nyeri 1. Klien mengatakan nyeri frekuensi.
pada luka bekas berkurang 2. Observasi reaksi non verbal
operasi 2. Klien tampak rileks dari Ketidak nyamanan
P : luka post op 3. Klien ampu melakukan nafas 3. Tingkatkan istirahat
Q : seperti di sayat dalam. 4. Monitor tandatanda vita
sayat 5. Anjurkan teknik relaksasi
R : pada abdomen 6. Kolaborasi dalam pemberian
S : dengan skala 6 analgetik.
T : setiap bergerak

DO :
- Klien tampak meringis
saat bergerak
- Terdapat luka post SC
horizontal dengan
panjang 10 cm, lebar
1-2 cm pada abdomen
klien
- TD : 180/120 mmHg,
Nadi : 90x/mnt,
Pernapasan : 22 x/mnt,
Suhu : 36,0 x/mnt,
SPO2: 100 x/mnt
 - Hb : 12,49 g/dl
- Leukosit (WBC) :
7,350

2 Hambatan Mobilisasi fisik Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan dalam

berhubungan dengan post sc keperawatan selama 3x24 jam mobilisasi
( D0054) diharapkan klien dapat meningkatkan 2. Latih pasien dalam pemenuhan
DS : dan melakukan aktifitas sesuai kebutuhan ADL secara mandiri
- Klien mengatakan saat kemampuan tanpa disertai dengan sesuai kemampuan.
bergerak luka post SC nyeri. dengan 3. Dampingi dan bantu pasien saat
terasa sakit kriteria hasil : mobilisasi dan bantu penuhi
- Klien mengatakan 1. Klien meningkat dalam kebutuhan ADL
berat menggangkat aktivitas fisik 4. Ajarkan pasien bagaimana
kakinya 2. Mengerti tujuan dari merubah posisi dan berikan
- Klien mengatakan peningkatan mobilitas bantuan jika diperlukan.
semua aktivitas di 3. Memverbalisasikan perasaan
bantu oleh perawat. dalam meningkatkan kekuatan
dan kemampuan berpindah.
DO :
- Klien tampak lemah
- Klien tampak susah
mengangkat
ekstermitasnya karena
efek bius aktivitas
klien sepenuhnya di
bantu oleh perawat

3 Resiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan teknik Aseptik

dengan trauma jaringan keperawatan selama 3x24 jam di 2. Cuci tangan sebelum dan
(D0142) harapkan pasien tidak mengalami sesudah melakukan tindakan
infeksi dengan 3. Berikan terapi antibiotik
DS: kriteria hasil : 4. Tingkatkan intake nutrisi
- Klien mengatakan 1. Klien bebas dari tanda dan 5. Monitor tanda dan gejala
alergi pada telur gejala infeksi. infeksi sistematik dan local
- Klien mengatakan 2. Menunjukkan kemampuan 6. Dorong pasien istirahat yang
takut infeksi pada luka untuk mencegah timbulnya cukup
post SC infeksi 7. Dorong masukan cairan oral
- Klien mengatakan 3. Jumlah leukosit dalam batas dan diet tinggi protein, vitamin
takut untuk bergerak normal. C dan zat besi
karena ada bekas luka 8. Anjurkan klien untuk
post SC di bagian melakukan perawatan luka dan
abdomen ganti verban.
9. Anjurkan klien untuk menjaga
DO: luka
- Klien tampak
melindungi daerah
 jahitan.
- Klien tampak menahan
sakit
- Luka tampak di balut
dengan verban
- Setelah 6 jam sesudah
operasi klien tampak
malas untuk bergerak
- Klien tampak tidak
memakan makanan
yang di sediakan oleh
rumah sakit seperti
susu dan telur
- TD : 180/120 mmHg,
Nadi : 90x/mnt,
Pernapasan : 22 x/mnt,
Suhu : 36,0 x/mnt,
SPO2 : 100 x/mnt

4 Gangguan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV

serebral berhubungan keperawatan selama 3x24 jam 2. Monitor adanya diplopia
dengan penurunan kardiak diharapkan gangguan perfusi jaringan pandangan kabur, nyeri kepala
output sekunder terhadap serebral teratasi dengan 3. Monitor level kebingungan dan
vasoplasme pembuluh darah kriteria hasil : orientasi
(D0017) 1. Tekanan systole dan dalam 4. Catat perubahan pasien dalam
rentang yang diharapkan merespon stimulus
DS : 2. Tidak ada ortostatik hipertensi 5. Monitor status cairan
- Klien mengatakan 3. Komunikasi jelas. 6. Tinggikan kepala 0-45°
sering merasa pusing 4. Menunjukkan konsentrasi dan tergantung pada kondisi pasien
- Klien mengatakan orientasi dan order medis.
sering merasa mual 5. Bebas dari aktivitas kejang.
- Klien mengatakan
kakinya bengkak.

DO :
- Klien tampak lemas
- Kaki klien tampak
oedema
- Klien tampak mual
- TD : 180/120 mmHg,
Nadi : 90x/mnt,
Pernapasan : 22 x/mnt,
Suhu : 36,0 x/mnt,
SPO2 : 100 x/mnt
 E. Pelaksanaan Keperawatan

Waktu pelaksanaan Tindakan keperawatan Evaluasi

Senin, 12 september Nyeri berhubungan dengan agent cidera S :
2022 fisik (D.0077) - Klien mengatakan nyeri pada jahitan
09.15 1. Melakukan pengkajian Nyeri post SC
secarakomprehensif termasuk lokasi, P : luka post op
karakteristik,durasi,frekuensi. Q : seperti di sayat sayat
2. Mengobservasi reaksi non verbal dari R : pada abdomen
ketidak nyamanan. S : dengan skala 6
3. Meningkatkan istirahat. T : setiap bergerak
4. Memonitor tanda tanda vital - Klien mengatakan tidak nyaman
5. Menganjurkan teknik Relaksasi Pada luka jahitan post SC
6. Mengkolaborasi dalam pemberian - Klien mengatakan istahat dan
analgetik tidurnya terganggu karena luka post
SC

O:
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak meringis saat
mengubah posisi
- Skala nyeri 6
- TD : 180/120 mmHg, Nadi :
90x/mnt, Pernapasan : 22 x/mnt,
Suhu : 36,0 x/mnt, SPO2 : 100
x/mnt
-
A:
Masalah belum teratasi.

P:
Intervensi dilanjutkan
- Ajarkan teknik relaksasi (Nafas
dalam)
- Memberikan analgetik (Ketorolak)
- Pantau TTV
09.20 Hambatan Mobilisasi fisik berhubungan S :
dengan post sc ( D0054) - Klien mengatakan badan terasa berat
1. Mengkaji kemampuan dalam - Klien mengatakan sulit bergerak
mobilisasi - Klien mengatakan semua
2. Melatih pasien dalam pemenuhan aktifitasnya di bantu oleh perawat
kebutuhan ADL secara mandiri sesuai
kemampuan. O:
3. Mendampingi dan bantu pasien saat - Klien tampak sulit bergerak.
mobilisasi dan bantu penuhi - Klien tampak lemah
kebutuhan ADL - Klien terpasang infus
4. Mengajarkan pasien bagaimana - Klien terpasang kateter
merubah posisi dan berikan bantuan - Semua aktifitas klien tampak di
jika diperlukan. bantu oleh perawat

A:
Masalah belum teratasi
P :
Intervensi dilanjutkan
- Mengajarkan teknik mobilisasi
- Mengatur posisi klien miring kiri,
miring kanan, duduk dan berjalan

9.30 Resiko infeksi berhubungan dengan S:

trauma jaringan (D0142)
1. Mempertahankan teknik Aseptik
2. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
3. Memberikan terapi antibiotik
4. Tingkatkan intake nutrisi
5. Memonitor tanda dan gejala infeksi
sistematik dan local
6. Mendorong pasien istirahat yang
cukup
7. Mendorong masukan cairan oral dan
diet tinggi protein, vitamin C dan zat
besi
- Klien mengatakn sudah mencuci
tangan sebelum dan sesudah makan
atau kegiatan lainnya
- Klien mengatkan sudah memakan
makanan tinggi protein dan vitamin
C
O:
- klien terlihat bersih
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
- pertahankan teknik aseptic
- mencuci tangan sebelum dana
sesudah melakukan tindakan
- mendorong klien diet tinggi protein
dan vitamin C

9.40 Gangguan perfusi jaringan serebral S:

 berhubungan dengan penurunan kardiak
output sekunder terhadap vasoplasme
pembuluh darah (D0017)
1. memonitor TTV
2. memonitor adanya pandangan kabur
nyeri kepala
3. mencatat perubahan klien dalam
merespon stimulus
4. memonitor status cairan
5. meningkatkan kepala 0-45 tergantung
pada kondisi klien
Selasa, 13 September Hambatan Mobilisasi fisik berhubungan S :
2022 dengan post sc ( D0054)
10.00 1. Mengevaluasi pasien dalam
pemenuhan kebutuhan ADL secara
mandiri sesuai kemampuan
2. Mendampingi dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu kebutuhan ADL
3. Mengevaluasi pasien bagaiman O :
merubah posisi dan berikan bantuan
jika diperlukan.
- klien mengatakan pusing
- kien mengatakan sakit kepala
- klien mengatakan mual
- klien mengatakan kakinya bengkak
O:
- klien tampak lemas
- klien tampak meringis
- kaki klien tampak bengkak
- produksi urine 500 cc
- TD : 180/120 mmHg, Nadi :
90x/mnt, Pernapasan : 22 x/mnt,
Suhu : 36,0 x/mnt, SPO2 : 100
x/mnt
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
- Pantau TTV
- Monior cairan infus
- Klien mengatakan sudah bisa
menggerakkan badannya sedikit
demi sedikit
- Klien mengatkan belum bisa
berjalan.
- Klien sudah tidak terpasang infus
lagi
- Klien sudah tidak terpasang kateter
- Klien sudah mampu melakukan
aktifitas secara perlahan
-
A:
Sebagian masalah teratasi
P:
- Evaluasi tehnik mobilisasi
- Bantu pasien untuk memenuhi
aktifitas sehari-hari
10.05 Resiko infeksi berhubungan dengan S :
trauma jaringan (D0142)
1. Mempertahankan tehnik aseptic
2. Memberikan terapi antibiotic
3. Meningkatkan intake nutrisi
4. Memonitor tanda dan gejala infeksi -
sistemik dan local
5. Mendorong pasien istirahat yang O :
cukup
- Pasien mengatakan nyeri pada bekas
jahitan sudah mulai berkurang
- Pasien mengatakan kapan balutan
diganti
Pasien mengatkan alergi pada telur
- Pasien tampak tidak memakann
makanan yang disedikan rumah sakit
sperti telur dan susu
- Pasien tampak menghabiskan
buburnya saja
- Luka pasien tampak bersih.
- Tampak ada cairan darah keluar dari
bekas jahitan

A:
Masalah belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan.
- Lakukan perawatan luka
- Ganti balutan 2 kali sehari.
- Injeksi ceftriaxone 2x1 gr. - Patral 3
x 1 tab.
- Vit.C 3 x 1 tab.

10.10 Nyeri berhubungan dengan agent cidera S :

fisik (D.0077)
1. Mengobservasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
2. Meningkatkan istirahat
3. Memonitor tanda-tanda vital
4. Mengevaluasi teknik relaksasi
- Klien mengatakan nyeri pada bekas
luka SC mulai berkurang
P : luka post op
Q : seperti di sayat sayat
R : pada abdomen
S : dengan skala 4
T : setiap bergerak
- Klien mengatakan sudah bisa
istirahat dan tidur dengan cukup
karena nyeri sudah mulai berkurang

O:
- Klien tampak sedikit meringis
sambal memegang area nyeri saat
duduk dan berjalan
- Skal nyeri 4
 - TD : 140/90 mmHg, Nadi : 80x/mnt,
Pernapasan : 20 x/mnt, Suhu : 36,0
x/mnt, SPO2 : 100 x/mnt

A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Intervensi dilanjutkan
- Evaluasi teknik relaksasi ( tarik
nafas dalam)
- Pantau TTV
10.15 Gangguan perfusi jaringan serebral S:
berhubungan dengan penurunan kardiak - Klien mengatakan pusing berkurang
output sekunder terhadap vasoplasme - Klien mengatakan sakit kepalanya
pembuluh darah (D0017) berkurang
1. Memonitor TTV - Klien mengatakan tidak mual lagi
2. Mencatat perubahan klien dalam - Klien mengatakan kakinya masih
merespon stimulus bengkak

O:
- Klien tampak tenang
- Klien tampak lebih semangat dari
sebelumnya
- Bengkak pada kaki klien tampak
berkurang
- Klien sudah mulai berjalan tetapi
masih dibantu oleh suami
- TD : 140/90 mmHg, Nadi : 80x/mnt,
Pernapasan : 20 x/mnt, Suhu : 36,0
x/mnt, SPO2 : 100 x/mnt

A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Intervensi dilanjutkan
- Pantau TTV
- Pantau output urine

F. Evaluasi
Hari ke- Diagnose keperawatan Evaluasi
Rabu, 14 September Nyeri berhubungan dengan agent cidera S :
2022 fisik (D.0077)
10.00
Hambatan Mobilisasi fisik berhubungan S :
dengan post sc ( D0054)
Resiko infeksi berhubungan
trauma jaringan (D0142)
- Klien mengatakan nyeri sudah mulai
berkurang
- Klien mengatkan sudah nyaman dengan
keadaaanya sekarang ini
O:
- Klien tampak tenang
- Skala Nyeri 3
- TD : 130/80 MmHg, S: 36,8, N: 84
x/mnt., RR : 20x/mnt
A:
Masalah mulai teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
- Evaluasi tehnik relaksaasi (Nafas
Dalam)
- Pantau TTV
- Klien mengatakan sudah bisa berjalan
tanpa bantuan dari suaminya
- Klien mengatakan mandi sudah
dikamarnadi namun masih dibantu oleh
keluarganya.
O:
- Klien tampak berjalan tanpa di bandtu
oleh suaminya
- Klien bisa makan sendiri
- Pasien tampak mandi dikamar mandi
dibantu suaminya
A:
Masalah mulai teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
- Pertahankan tehnik mobilisasi.
dengan S :
- Klien mengatakan nyeri pada bekas
jahitan mulai berkurang
 O:
- Disekitar luka tidak ada kemerahan.
- Bekas luka tampak kering tidak ada
keluar cairan

A:
Masalah mulai teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
- Anjurkan klien untuk menjaga luka
agar tetap kering dan bersih
- Lakukan perawatn luka
- Ganti balutan

Gangguan perfusi jaringan serebral S :

berhubungan dengan penurunan kardiak
output sekunder terhadap vasoplasme
pembuluh darah (D0017)
- Klien mengatakan tidak pusing lagi.
- Klien mengatakan kepalanya tidak sakit
lagi
- Klien mengatakan tidak mual lagi
- Klien mengatakan bengkak kakinya
mulai berkurang

O:
- Klien tampak bersemangat
- TD : 130/80 MmHg S : 36,8 C N: 84
x /mnt RR : 20 x /mnt.
- Produksi urine 700cc

A:
Masalah mulai teratasi

P:
Intervensi Dilanjutkan
- Pantau TTV
- Pantau output urin
- Anjurkan klien untuk memakan obat
herbal untuk menurunkan tekanan darah
seperti mentimun, seledri, daun alpukat