PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT

DINAS KESEHATAN
Jln. Arteri – Piru

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tanga di bawah ini :

Nama : dr. Y. Tappang, M.Kes
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas
Instansi : Pemerintah Daerah Kab. Seram Bagian Barat

Dengan ini saya menyatakan bahwa data Pegawai Non – ASN

Nama : Sugia Lindarti Yani, S.KM

Tanggal Lahir : Pelita Jaya/27/11/1992
Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat
Jabatan : Kesehatan Lingkungan
Instansi : Puskesmas Waesala

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Pegawai Non ASN tersebut telah
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undang yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Pegawai Non ASN tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administrasi maupun
pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Piru, 10 September 2022

KEPALA DINAS KESEHATAN

dr. Y. Tappang, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP : 19651225 2000121 1 003